專家簡介：胡運韜，博士，教授，主任醫(yī)師，清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院眼科主任。

什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？

視網(wǎng)膜是人眼球壁內(nèi)層的神經(jīng)組織，它負(fù)責(zé)感知外界圖像，并經(jīng)視神經(jīng)將信號傳輸?shù)酱竽X視覺中樞。糖尿病患者表現(xiàn)為血糖代謝異常，導(dǎo)致血糖異常增高。糖尿病的高血糖狀態(tài)能夠損害視網(wǎng)膜血管，因此也稱為糖尿病性視網(wǎng)膜病變，簡稱糖網(wǎng)病。

為什么要重視糖尿病視網(wǎng)膜病變？

1． 糖網(wǎng)病可導(dǎo)致患眼失明。

2． 糖網(wǎng)病的發(fā)展是隱匿性的，當(dāng)病人感到視力明顯下降時，往往病變已經(jīng)發(fā)展到一定階段。

3． 糖網(wǎng)病往往在糖尿病病程的中后期（5-10年）出現(xiàn)，早期患者多無自覺癥狀，所以常常被忽視。

4． 嚴(yán)格地控制血糖，及時地診斷和治療糖網(wǎng)病，90%的患眼可以避免失明。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)

糖尿病視網(wǎng)膜病變主要分為兩個類型：一是非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變；二是增殖性

糖尿病視網(wǎng)膜病變。

一、非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變也稱為背景期病變，是糖網(wǎng)病的早期改變。在這一階

段，有血細(xì)胞或液體從視網(wǎng)膜的小血管漏出，漏出的液體可引起視網(wǎng)膜水腫或形成硬性滲出（圖2）。

非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者通常沒有明顯視力損害。但在出現(xiàn)黃斑水腫時視力會下降：

黃斑水腫：黃斑是視網(wǎng)膜中央很小的一片區(qū)域（圖1），它是視網(wǎng)膜感知外界圖像最敏銳的部位，它的任何一點病變都會導(dǎo)致中心視力下降或視物變形。糖尿病性的黃斑水腫是由于視網(wǎng)膜血管異常，液體從血管內(nèi)漏出和蓄積所致。

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的特征是在視網(wǎng)膜和/或視神經(jīng)表面出現(xiàn)了異常的新生血管，

它是由于糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜血管廣泛閉鎖所致，組織缺氧所致。這些異常的新生血管常常發(fā)生破裂出血，或伴隨增生的瘢痕組織牽拉視網(wǎng)膜，造成視網(wǎng)膜脫離或皺褶，引起嚴(yán)重的視力損害。

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力損害比非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重得多。它引起視力喪失的主要原因是：

1．玻璃體出血：玻璃體是充滿眼球腔內(nèi)的膠凍樣透明液體，它是視網(wǎng)膜接受外界光線的必經(jīng)之路。當(dāng)脆弱的新生血管破裂出血時，血細(xì)胞就會進(jìn)入玻璃體，使視網(wǎng)膜對外界圖像的感知受到干擾。如果出血量小，患者會感到眼前有黑影飄動；如果出血量大，則會阻擋視線，引起嚴(yán)重視力下降。

玻璃體出血可能持續(xù)數(shù)周、數(shù)月、甚至數(shù)年。可以吸收后又反復(fù)出血。對于反復(fù)出血或觀察一定時間不能吸收的玻璃體出血，一般建議進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)。

單純的玻璃體出血一般不造成永久的視力喪失。出血吸收后或經(jīng)手術(shù)切除玻璃體后，在不伴有其他視網(wǎng)膜病變的情況下，往往能恢復(fù)一定視力。

2．牽拉性視網(wǎng)膜脫離：在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變中，瘢痕組織往往伴隨著新生血管出現(xiàn)，它們在收縮過程中常牽拉視網(wǎng)膜，使其出現(xiàn)皺褶或脫離其正常的位置。黃斑區(qū)出現(xiàn)皺褶可使患者視物變形；黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離或廣泛的視網(wǎng)膜脫離則引起嚴(yán)重的視力下降。

3．新生血管性青光眼：在某些情況下，糖尿病引起的視網(wǎng)膜血管廣泛閉鎖造成眼部組織嚴(yán)重缺氧，異常地新生血管出現(xiàn)在虹膜組織，阻斷了眼內(nèi)液體正常的排出通道，使眼壓急劇升高，稱為新生血管性青光眼。這是一種嚴(yán)重的眼病，患者不但感到眼部脹痛，而且由于高眼壓導(dǎo)致的視神經(jīng)損傷，患者將出現(xiàn)嚴(yán)重的視力損害。

如何發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變？

糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷主要依靠眼底檢查。通常患者需要散大瞳孔，醫(yī)生用檢眼鏡檢查眼底。眼科醫(yī)生往往在患者尚未感到視力障礙時即能發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，并給與及時治療。

如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了糖網(wǎng)病變，他/她可能建議患者進(jìn)一步做眼底彩色照相或/和眼底熒光血管造影，以確定是否需要治療。眼底熒光血管造影是在患者的前臂靜脈內(nèi)注入造影劑，然后用眼底照相機拍攝動態(tài)的眼底照片，以便對視網(wǎng)膜病變進(jìn)行詳細(xì)分析。

如何治療糖尿病視網(wǎng)膜病變？

最好的治療莫過于預(yù)防。經(jīng)驗證明，嚴(yán)格的控制血糖能夠有效地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變遠(yuǎn)期導(dǎo)致失明的危險性。

目前，糖網(wǎng)病的治療主要有激光治療和玻璃體切除手術(shù)兩種：

激光治療：主要用于黃斑水腫、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和新生血管性青光眼。

對于黃斑水腫，激光治療的主要目的是減少黃斑區(qū)漏出液的蓄積，以防止視力的進(jìn)一步下降。雖然從經(jīng)驗上看有些病人激光術(shù)后可能視力有所提高，但一般情況下視力很難恢復(fù)到正常狀態(tài)。一部分病人術(shù)后可能看到激光斑造成的暗點，這些暗點通常隨時間變淡，但可能不會完全消失。

對于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，激光打在黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜區(qū)域。這種播散性視網(wǎng)膜光凝目的在于使異常的新生血管消退，并阻止其進(jìn)一步發(fā)展。它有利于減少玻璃體出血的機會，防止?fàn)坷砸暰W(wǎng)膜脫離或皺褶的發(fā)生。

多數(shù)情況下，反復(fù)多次的激光治療是必要的。激光治療雖然可起到上述作用，但不能治愈糖尿病視網(wǎng)膜病變，有時也不能阻止視力的進(jìn)一步損害。

玻璃體切除手術(shù)：當(dāng)增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展到一定階段時，醫(yī)生可能建議患者做玻璃體切除手術(shù)。這是在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行的顯微手術(shù)，醫(yī)生將眼內(nèi)出血或混濁的玻璃體切除，置換以透明的生理鹽水，或用特殊氣體/硅油臨時填充。

玻璃體切除手術(shù)往往合并眼內(nèi)激光同時進(jìn)行，目的在于使異常新生血管消退，防止出血復(fù)發(fā)。

如果出現(xiàn)了牽拉性視網(wǎng)膜脫離，玻璃體切除手術(shù)過程中，可同時剝除牽拉視網(wǎng)膜的增殖組織，使視網(wǎng)膜復(fù)位。對于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜受到牽拉的病變，手術(shù)應(yīng)盡早實施，因為黃斑的易位或脫離將造成永久性視力損害。

糖尿病導(dǎo)致的視力喪失大部分是可預(yù)防的

即使你發(fā)現(xiàn)自己患上了糖尿病，也不必過分緊張。依靠目前的診斷治療技術(shù)，大部分患者眼部的病情可得到控制，只由少部分患者的視網(wǎng)膜病變可能導(dǎo)致嚴(yán)重的視力障礙。

要想降低糖尿病導(dǎo)致視力損害的風(fēng)險，其關(guān)鍵在于嚴(yán)格控制血糖，定期找眼科醫(yī)生檢查眼底，早期發(fā)現(xiàn)糖網(wǎng)病變，及時治療。

如何安排你的眼部檢查？

糖尿病患者每年至少檢查一次眼底。對于已經(jīng)診斷有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，則每年的檢查次數(shù)需要增加，具體次數(shù)要聽從醫(yī)生指導(dǎo)。

當(dāng)你首次被診斷糖尿病后，你應(yīng)該按照如下提示進(jìn)行眼部檢查：

1． 如果你是小于30歲的患者，那么確診糖尿病5年之內(nèi)必須進(jìn)行眼部檢查；

2． 如果你是30歲，或者是年齡更大的患者，你在確診糖尿病數(shù)月之內(nèi)，就應(yīng)進(jìn)行眼部檢查。

如果患糖尿病后出現(xiàn)如下情況，你應(yīng)該及時到醫(yī)院做眼部檢查：

1． 單眼或雙眼出現(xiàn)視力改變；

2． 視力改變持續(xù)數(shù)天；

3． 出現(xiàn)與血糖變化無關(guān)的視力降低。

對于妊娠的糖尿病婦女，妊娠頭三個月，要密切觀察。因為妊娠期間糖尿病視網(wǎng)膜病變可能發(fā)展很快。