胡美教授、戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心，呼吸科

1．心臟術(shù)后因心肌頓抑導(dǎo)致心力衰竭，不能脫離體外循環(huán)。

2．心臟術(shù)后出現(xiàn)肺水腫或合并可逆性的肺高壓。

3．心肌炎、冠狀動(dòng)脈痙攣等所致急性心力衰竭。

4．心臟移植或心室機(jī)械輔助裝置置入前的輔助治療。

5．心、肺移植術(shù)后心、肺功能不全或肺高壓危象。

6．各種原因引起的嚴(yán)重急性肺損傷。

7．藥物或呼吸機(jī)治療無(wú)效的新生兒頑固性肺動(dòng)脈高壓。

8．應(yīng)用于某些氣管手術(shù)和神經(jīng)外科等手術(shù)。

9．應(yīng)用指征

（1）ECMO的循環(huán)支持指征

①心臟排血指數(shù)＜2.0L/（m²·min）已達(dá)3h以上。

②代謝性酸中毒，BE＜—5mmol已達(dá)3h以上。

③平均動(dòng)脈壓過(guò)低，新生兒＜40mmHg，嬰幼兒＜50mmHg，兒童和成人＜60mmHg。

④尿量<0.5ml/（kg·h）。

⑤手術(shù)畸形矯正滿意，使用大劑量血管活性藥物效果不佳，難以脫離體外循環(huán)支持。

（2）ECMO的呼吸支持指征

①肺氧合功能障礙，PaO₂＜50mmHg或D_A-aO₂＞620mmHg。

②急性肺損傷患者，PaO₂＜40mmHg，pH＜7.3已達(dá)2h。

③機(jī)械通氣3h后，PaO₂＜55mmHg（FiO₂1.0），pH＜7.3。

④機(jī)械通氣期間出現(xiàn)嚴(yán)重氣道損傷。

禁忌癥

1．體重低于2kg，胎齡不足32周的新生兒。

2．長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械呼吸支持治療（新生兒10d，成人7d），導(dǎo)致肺組織纖維化和嚴(yán)重的氣壓傷等不可逆改變的患者。

3．長(zhǎng)時(shí)間處于休克狀態(tài)的患者，持續(xù)代謝性酸中毒，BE＜—5mmol超過(guò)12h；持續(xù)尿量＜0.5ml/（kg·h）超過(guò)12h。

4．不可逆的肺疾患，近期又無(wú)移植治療可能的患者，如廣泛肺纖維化。

5．有明顯出血傾向，特別是顱內(nèi)出血的患者。

6．多器官功能衰竭的患者。

7．不可逆的腦損害。

8．嚴(yán)重感染或晚期惡性腫瘤患者。

操作演示步驟

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．明確適應(yīng)證。

2．明確ECMO支持的方式和途徑。

3．由體外循環(huán)醫(yī)師、外科醫(yī)師、ICU醫(yī)師和護(hù)士組成ECMO工作小組，分工明確。

4．器材準(zhǔn)備。目前常用的ECMO系統(tǒng)：美國(guó)Medtronic公司的Bio-MedicusPBS，日本Turemo公司的Capiox-EBS。

（1）膜式氧合器：主要有中空纖維氧合器、硅膠氧合器2種。

（2）血泵：滾壓泵適合于兒童及新生兒輸入流量較低者；離心泵適合于成人使用。

（3）插管及管道系統(tǒng)：目前多采用肝素涂抹的管道材料，延長(zhǎng)使用時(shí)間。

（4）變溫水箱：維持血溫恒定。

（5）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：包括ACT、動(dòng)靜脈血氧飽和度、氧合器跨膜壓差、靜脈管路負(fù)壓監(jiān)測(cè)等。

【操作方法及程序】

1．靜脈-動(dòng)脈ECMO（V-A ECMO） 同時(shí)支持循環(huán)和呼吸功能，維持較高的動(dòng)脈血氧分壓，為患者提供足夠的氧供和有效的循環(huán)支持。

按插管位置分為：

（1）股靜脈-股動(dòng)脈：適用于成人或體重較大兒童。存在上半身冠狀動(dòng)脈和腦組織灌注不充分的缺點(diǎn)。

（2）頸內(nèi)靜脈-頸動(dòng)脈：嬰幼兒常用。不足之處是非搏動(dòng)灌注成分較多，血流動(dòng)力學(xué)不易保持穩(wěn)定。

（3）右心房-升主動(dòng)脈：插管及撤除操作復(fù)雜，但由于在主動(dòng)脈根部灌注，有利于改善心肌供血。

盡量采用外周血管插管，以減少出血和感染的概率。

2．靜脈-靜脈ECMO（V-V ECMO） 適用于肺部病變，僅需要呼吸功能支持的患者。代替肺功能，為低氧的血液提供氧合。插管位置一般采用左股靜脈-右股 靜脈或頸內(nèi)靜脈-右股靜脈。

循環(huán)輔助一般為5d左右，可選用離心泵和中空纖維氧合器；呼吸輔助一般為10d左右，可選用滾壓泵和硅膠氧合器。

【術(shù)后處理】

1．ECMO工作小組負(fù)責(zé)ECMO的系統(tǒng)調(diào)試、運(yùn)行管理及緊急情況處理。

2．ECMO剛開(kāi)始的15min應(yīng)盡量提高灌注流量，機(jī)體缺氧改善后，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整最適流量，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整酸堿、電解質(zhì)平衡。心、肺功能恢復(fù)后逐漸降低流量，直至脫離ECMO。

灌注流量以全身流量的50％為佳，機(jī)體所欠氧債多時(shí)可適當(dāng)增加流量。流量過(guò)大可增加血液破壞。

ECMO期間血壓可偏低，特別是在ECMO初期。ECMO輔助過(guò)程中平均動(dòng)脈壓維持在6.6~7.9 kPa（50~60mmHg）即可。組織灌注的情況主要根據(jù)靜脈血?dú)狻⒔?jīng)皮血氧飽和度來(lái)評(píng)估。

3．低頻低壓呼吸機(jī)輔助呼吸。常采用呼吸頻率5~10/min，通氣量7~10ml/kg，吸入氧濃度21％~40％，峰值壓力2.0~2.4kPa，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。定期膨肺，以防止肺不張和肺炎。

氧供和氧耗的比值一般情況維持在4：1。如果動(dòng)脈血氧合完全、機(jī)體的代謝正常，最佳的靜脈血氧飽和度應(yīng)為±70％。氧供明顯減少時(shí)，氧耗量也會(huì)下降，并伴有酸中毒、低血壓等。

定時(shí)檢測(cè)患者血?dú)馇闆r，PaO₂維持在10.6~15.9kPa（80~120mmHg），PaCO₂維持在4.6~5.9kPa（35~45mmHg）。

4．抗凝治療。ECMO全程使用肝素抗凝。肝素首劑（插管前）100U/kg；輔助開(kāi)始后每小時(shí)追加5~30U/kg，使ACT維持在140~160s（中空纖維氧合器）或180~220s（硅膠氧合器）。

適當(dāng)應(yīng)用止血類(lèi)藥物，如氨基已酸、抑肽酶，以減少出血。

5．補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡。新生兒及兒童維持HCT 35％~40％，成人HCT 30％~35％。維持膠體滲透壓20~24mmHg。及時(shí)補(bǔ)充血小板及凝血因子，血小板＞5×10⁹/L，纖維蛋白原＞100mg/dl。

ECMO輔助期間過(guò)多的水分應(yīng)盡量由腎臟排除，可用呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、丁脲胺、甘露醇等促進(jìn)腎臟排尿，尿量＞1ml/（kg·h）；也可用人工腎濾水。同時(shí)應(yīng)重視機(jī)體水分的丟失，及時(shí)補(bǔ)充。高鈉血癥時(shí)可考慮零平衡超濾。

6．維持患者處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，減少對(duì)患者的精神刺激。

7．應(yīng)用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染。注意無(wú)菌操作及清潔護(hù)理。

8．ECMO輔助期間盡量減少血管活性藥物用量，以使心臟得到充分休息。同時(shí)禁用脂性藥物，如異丙酚、脂肪乳等，以減少膜式氧合器血漿滲漏的發(fā)生。

9．注意泵、管的維護(hù)，離心泵底座有時(shí)因發(fā)熱易出現(xiàn)血栓。當(dāng)離心泵轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符、出現(xiàn)血紅蛋白尿等情況時(shí)，提示可能有血栓形成，此時(shí)可用聽(tīng)診器聽(tīng)到泵運(yùn)轉(zhuǎn)聲音異常。

靜脈管路引流不暢時(shí)，管道會(huì)出現(xiàn)抖動(dòng)；管道內(nèi)負(fù)壓過(guò)高（＞-30mmHg）時(shí)易出現(xiàn)溶血。管路必須固定牢固，避免滑脫和扭折；對(duì)負(fù)壓管道系統(tǒng)進(jìn)行操作時(shí)，必須先停泵。

長(zhǎng)時(shí)間ECMO輔助，當(dāng)膜式氧合器出現(xiàn)血漿滲漏、氣體交換不良、栓塞或患者出現(xiàn)嚴(yán)重血紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換膜式氧合器。更換氧合器和管道應(yīng)事先設(shè)計(jì)好流程，循環(huán)管道上應(yīng)預(yù)留有排氣的循環(huán)通路?！?/p>

10．ECMO為短期心、肺輔助手段，一般支持4~5d后要考慮更換膜式氧合器和管道。隨輔助時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥增加。

11．ECMO期間出現(xiàn)特殊情況，需停止循環(huán)緊急處理，首先應(yīng)鉗夾動(dòng)、靜脈管路，開(kāi)放管路橋；接著將呼吸機(jī)設(shè)置增加至全支持；排除和更換故障部位；快速評(píng)估是否需要重新開(kāi)始ECMO支持。

12．撤除指征

（1）ECMO灌注流量減少至機(jī)體正常血流量的10％~25％，血流動(dòng)力學(xué)仍維持穩(wěn)定。

（2）血管活性藥物用量不大，且依賴性小。

（3）心電圖無(wú)心律失常或心肌缺血的表現(xiàn)。

（4）X線胸片正常，肺順應(yīng)性改善，氣道峰壓下降。

（5）膜式氧合器的吸入氧濃度已降至21％，機(jī)械通氣的FiO₂＜50％，PIP＜30cmH₂O，PEEP＜8cmH₂O，而血?dú)庹！?/p>

（6）在ECMO支持7~10d后有下述情況時(shí)，應(yīng)終止并撤除輔助：不可逆的腦損傷、頑固性出血、肺部出現(xiàn)不可逆損害、其他重要臟器功能?chē)?yán)重衰竭。

【并發(fā)癥】

1．出血，尤其是顱內(nèi)出血。

2．多器官功能衰竭。

3．感染。

4．神經(jīng)功能不全。

5．血栓、栓塞。

6．溶血。

7．技術(shù)故障。