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人在一起叫聚會(huì)，心在一起叫團(tuán)隊(duì)！ 杭師大附院重癥醫(yī)學(xué)科原創(chuàng)板塊， 主任查房365問 愿你的365天，跟我們一樣天天有收獲！ 
 主 任 查 房  今天查房的患者還是上周那個(gè)心臟比較“脆弱”的暴發(fā)性心肌炎患者。
主任查房，今天先問了一個(gè)比較基礎(chǔ)的問題。
目前患者已經(jīng)ECMO順利下機(jī)，轉(zhuǎn)普通病房治療。
ECMO 循環(huán)支持的禁忌證： 絕對(duì)禁忌證：①嚴(yán)重不可逆的除心臟外的器官衰竭，影響存活（如嚴(yán)重缺氧性腦損傷或轉(zhuǎn)移性腫瘤）;②不考慮移植或長(zhǎng)期心室輔助裝置的不可逆的心臟衰竭；主動(dòng)脈夾層。 相對(duì)禁忌證：①嚴(yán)重凝血障礙或存在抗凝禁忌癥，如嚴(yán)重肝損傷;②嚴(yán)重心功能不全的孕婦;③心臟術(shù)后依然合并不能矯治的先天和后天疾病者;④CPR時(shí)間超過 30 min 者;⑤不可恢復(fù)性心肺損傷；⑥血管條件不允許（如嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病、極度肥胖、截肢等）。
血液相關(guān)管理：
為優(yōu)化氧輸送應(yīng)使Hb＞8-9g/dL。由于管路中液體使血液稀釋，ECMO開始時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)Hb下降。根據(jù)管路長(zhǎng)度和設(shè)計(jì)，ECMO的管路容積最少可達(dá)400ml。置管后不久發(fā)生的持續(xù)Hb下降提示大血管損傷，需要立即進(jìn)行影像檢查。 血泵運(yùn)轉(zhuǎn)可以導(dǎo)致血小板消耗，如沒有出血傾向或血小板計(jì)數(shù)不低于50000（B/L）, 一般都是可以接受的。如果懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，應(yīng)行血小板因子4（PF4）監(jiān)測(cè)和5-羥色胺釋放試驗(yàn)（SRA）, 并在轉(zhuǎn)換為替代抗凝劑前需請(qǐng)血液科會(huì)診，因?yàn)榭商娲目鼓齽┮话愣际前嘿F的。 VA-ECMO的撤機(jī)： 當(dāng)患者心臟充分恢復(fù)后，應(yīng)考慮撤離VA ECMO。具體來說，在VA ECMO流量為2-2.5L/min時(shí)，只需要少量的血管活性藥物和正性肌力藥物，就可以維持脈壓差>10mmHg，平均動(dòng)脈壓 (MAP) > 65 mmHg，就具備了嘗試撤離ECMO的條件。 在低泵流量和撤機(jī)試驗(yàn)的階段，應(yīng)確保充分的抗凝。撤機(jī)試驗(yàn)期間的超聲心動(dòng)圖至關(guān)重要，推薦用于評(píng)估雙心室功能、是否存在瓣膜功能障礙以及 LVOT VTI。在此階段，夾住VA ECMO 回路，使用Swan-Ganz 導(dǎo)管可能有助于客觀評(píng)估左心壓力和心輸出量。撤機(jī)過程中，VA ECMO流量每5-10分鐘逐漸減少500ml/min。在停止ECMO支持（夾閉管路）或ECMO流量低至1L/min后3-5 分鐘，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。 即使很小的ECMO流量也會(huì)導(dǎo)致右心室的前負(fù)荷降低，因此當(dāng)夾閉ECMO回路或使用“零流量”時(shí)，也可能無法完全測(cè)試右心功能。泵控逆流試驗(yàn)（pump-controlled retrograde trial off，PCRTO）是一種可以考慮的撤機(jī)技術(shù)。減低泵速，動(dòng)脈血流反向，使1L/min血流通過靜脈置管返回右心房和右心室。此外，在關(guān)閉sweep的情況下，該技術(shù)可以準(zhǔn)確評(píng)估肺功能。如果滿足以下參數(shù)，則可以預(yù)期成功撤機(jī)：MAP > 60 mm Hg，LVOT VTI > 0.12 m/s，組織多普勒二尖瓣環(huán)側(cè)壁峰值收縮速度 ≥ 6 cm/s，CVP ≤ 10mmHg，以及左室射血分?jǐn)?shù) ≥ 25%–30%，低劑量的 1–2 種正性肌力藥或升壓藥。 低劑量正性肌力藥和加壓藥定義如下： – 多巴胺 <3 μg/kg/min， – 多巴酚丁胺 <3 μg/kg/min， – 米力農(nóng)<0.3 μg/kg/min， – 去甲腎上腺素 <0.06 μg/kg/min， – 腎上腺素 <0.1 μg/kg/min， – 去氧腎上腺素 <1 μg/kg/min， – 加壓素 <0.03 μg/kg/min。 在撤機(jī)試驗(yàn)成功后，應(yīng)立即拔管以避免與 ECMO 支持相關(guān)的潛在并發(fā)癥。 無法在 5-7 天內(nèi)脫離 VA ECMO 支持的患者，只要右室收縮功能正常，可以考慮臨時(shí) LVAD 支持，以便為左室的恢復(fù)提供更多的時(shí)間。在 VA ECMO 放置前已有左室收縮功能嚴(yán)重降低的患者，可以考慮早期植入LVAD或心臟移植。
內(nèi)容參考： [1] Zarragoikoetxea I , Pajares A , Moreno I , et al. SEDAR/SECCE ECMO management consensus document[J]. Revista Espa?ola de Anestesiología y Reanimación (English Edition), 2021, 68(8). [2] Lorusso R , Shekar K , Maclaren G , et al. ELSO Interim Guidelines for Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult Cardiac Patients[J]. ASAIO journal , 2021，67(8):827-844. [3] 侯曉彤. 成人體外膜氧合循環(huán)輔助專家共識(shí)[J]. 中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志(網(wǎng)絡(luò)版), 2018, 004(002):P.114-122. [4] 公眾號(hào)：重癥之聲。 [5] Su Y , Liu K , Zheng J L , et al. Hemodynamic monitoring in patients with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation[J]. Annals of Translational Medicine, 2020, 8(12):792-792. |
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