石巖——遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

       祖國醫(yī)學對糖尿病(消渴病)的認識歷史悠久，源遠流長。早在公元前2世紀春秋戰(zhàn)國時期成書的<黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出了“消渴”的病名，并對病因病機進行了探討。繼《金匱要略》開刨辨證論治之先河后，歷代的醫(yī)家和著作都從不同側面對消渴病及其并發(fā)癥的病因病機、治則治法等做了補充和發(fā)展，為中醫(yī)學的發(fā)展作出了巨大的貢獻。導師石巖教授多年來一直從事中醫(yī)的臨床與實驗研究，在糖尿病的辨證及治療上積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)總結如下。

1 辨證立法的理論突破

       導師認為脾胃虛弱是2型糖尿病起病的根本原因。幾乎所有的Tzl)M病人都存在胰島素抵抗。胰島素抵抗多表現(xiàn)為肥胖的病人，即與肥胖高度相關。TzDM中有85％以上伴有肥胖。中醫(yī)認為脾虛是導致肥胖的根本原因，因此脾虛同時亦可導致消渴，所以我們提出肥胖的Tz蹦胰島素抵抗病機實質是脾虛。
       肥胖的2型糖尿病患者多由不健康的生活方式累及日深而成：他們在飲食上偏嗜肥甘厚味，在生活上久坐喜臥懶動，在起居上休息無有常度，在情緒上常又難以自控，日久則嚴重耗傷脾胃之氣，動搖后天之本，為2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展提供可能。
      飲食不節(jié)，過嗜肥甘厚味，日久一則傷脾，二則生濕，在外則表現(xiàn)為形體臃腫肥胖。這是因為脾主運化，具有消化飲食和運輸水谷精微的作用。飲食入胃后，必須經(jīng)過脾胃的消化作用，才能變成水谷精微等物質，再經(jīng)過脾氣的散精作用而布散到全身，發(fā)揮其營養(yǎng)五臟六腑的功能。<素問·經(jīng)脈別論》概括了飲食在人體內(nèi)的運動過程和脾胃在其中所起的關鍵作用：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺：通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。"因此說脾胃是后天之本，氣血生化之源。若過嗜肥甘厚味等不易消化之食物，則脾胃過勞，日久必將耗傷脾胃之氣，導致脾氣虧虛。脾氣虛，脾失健運，水谷精微不布，反聚而成痰生濕，正如李中梓在《醫(yī)宗必讀》中所說：“惟脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，聚而成痰”。痰濕聚于體內(nèi)，蓄于皮下則成肥胖，阻于中焦則困阻陽氣。陽氣不通，郁而化熱，與濕相和，則形成濕熱之邪氣。故《素問·奇病論》日：“帝日：有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯日：此五氣之溢也，名日脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。
      除了飲食不節(jié)外，過度安逸也可導致脾胃氣虛。由于社會的進步、科技的發(fā)展，人類的體力被大大地解放。人們生活過度安逸，出門以車代步，喜好久坐久臥而懶動?！端貑枴ゐ粽摗分赋觯骸捌⒅魃碇∪狻?。
動則陽氣生，運動四肢肌肉可助脾之陽氣，反之則如‘素闖·宣明五氣論'所言“久坐傷肉，久臥傷氣”，必將耗傷脾胃之氣，最終導致脾氣虧虛。此外，情志內(nèi)傷，尤其是過度思慮可損傷脾氣；休息起居無常，深夜不眠，陽不歸根，久則根本不固，火不生土，也可導致脾氣虧損。
      綜上所述，各種不良的生活方式都可導致脾氣虧損，因此現(xiàn)代醫(yī)學將糖尿病定義為生活方式病。
      脾胃氣虛是肥胖的2型糖尿病發(fā)病的關鍵病機，它又會引起一系列病理變化：脾氣虛不能運化水濕，濕停阻遏陽氣，陽氣郁而化熱，則可釀生濕熱之實邪。濕熱久羈，可耗氣傷陰。耗氣加重脾氣虛，陰不足則生虛熱，又可導致陰虛燥熱。而氣虛則無力行血，陰虛燥熱會煎熬血液成瘀，故還可形成瘀血這一病理產(chǎn)物。雖然消渴在其發(fā)生發(fā)展過程中病情如此復雜，變化如此多端，但其總的病機仍不外乎脾胃氣虛為本，陰虛燥熱為標．
      由于脾氣虛，氣血生化乏源，四肢肌肉失于精微的充養(yǎng)，故消渴病人常見肌肉消瘦，四肢倦怠乏力，下肢酸軟。由于脾氣虛，脾不升清．津不上承，復因陰虛燥熱，津液不足，故病人表現(xiàn)為口干口渴而多飲。
      誠如金·李東垣在‘東垣十書>中所云：。脾氣不足，則津液不能升．故口渴多飲一． 脾氣虛，其氣不升反而下降，水谷精微不能上輸心肺，清濁未分就滲入膀胱從小便而出，故見小便頻數(shù)而量多，混濁而味甜。
      張錫純在‘醫(yī)學衷中參西錄'中也說：。脾氣不能散精達肺則津液少，不能通調水道則小便無節(jié)，是以渴而多飲多溲也．弗脾與胃以膜相連，互為表里．脾氣虛不能為胃行其津液，胃失潤養(yǎng)，胃中陰津不足，則易化燥生熱，胃火偏亢則受納腐熟功能亢進，因此消渴病病人又常見多食易饑等表現(xiàn)。明·趙獻可在‘消渴論'中也說：。脾土澆灌四臟，與胃行其津液者也。脾胃既虛則不能敷布津液，故渴?？v有能食者，亦是胃虛引谷自救．一總之，脾氣虧虛，陰虛燥熱在消渴病的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用，諸多癥狀的發(fā)生都與之有關．而脾虛又處于核心位置，為消渴病的關鍵病機，正如‘靈樞·本臟)所說“脾堅則臟安難傷，脾脆則善病消癉易傷。
《四診抉微》日。形勝氣者天”，而肥胖的2型糖尿病患者正是形盛而氣虛，故對此類病人的治療刻不容緩。

2 處方用藥的理論反證

      中藥復方益糖康是導師石巖教授經(jīng)多年潛心研究并結合大量地臨床實踐總結出的經(jīng)驗方，由黃芪、黃精、黃連等13味中藥組成，具有益氣健脾、養(yǎng)陰清熱之功效，主要用于治療辨證屬于脾胃氣虛為本，陰虛燥熱為標的肥胖的2型糖尿病患者。長期的臨床應用，取得了非常好的臨床效果。分析處方組成，可以進一步證實_脾虛是2型糖尿病起病的根本原因”這一理論的正確性。
      本方用黃芪和四君子湯合用來益氣健脾。以黃芪為方中的君藥，是因為黃芪性甘，微溫，入肺，脾經(jīng)。炙用補中益氣，治內(nèi)傷勞倦，脾虛泄瀉，氣虛血脫及一切氣衰血虛之證。本方用之大補脾氣，補中氣之不足。正如<本草正義》云：搿黃芪，補益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷最宜”．<藥品化義》也指出：“黃芪，性溫能升陽，味甘淡，用蜜炒又能溫中，主健脾，故內(nèi)傷氣虛，少佐人參，使補中益氣，治脾虛”。四君子湯是后世益氣健脾的經(jīng)典方劑，出自‘太平惠民和劑局方》，主治脾胃氣虛證。方中紅參性甘微苦，溫，入脾，肺經(jīng)。既大補元氣而益脾氣，又能生津止渴；主治勞傷虛損，食少，倦怠，消渴及久虛不復，一切氣血津液不足之證。正如‘本草匯言>所言：。人參，補氣生血，助精養(yǎng)神之藥也…用之可以生津而止渴：脾胃衰薄…用之可以和中而健脾。一白術健脾燥濕，茯苓甘淡滲濕健脾，兩者合用健脾除濕力更強，能促脾運化；炙甘草味甘調中，也可補脾益氣。諸藥合用，針對肥胖的2型糖尿病患者脾氣虧虛這一主要病機，共同達到益氣健脾的目的。
      脾胃氣虛不足之初，濕氣亦勝，陽氣被郁。病人不見陽氣不足之畏寒，反易見喜冷惡熱之熱象。此為濕阻陽郁化熱，此熱實為氣虛生濕為本，濕熱互結為標。此時如果只是一味辛涼清熱恐更損陽氣，貽害無窮。殊不知有陽氣則生，無陽氣則死，昔仲景之小建中湯開甘溫除大熱之先河，后李東垣承其變化補中益氣湯，皆是識得此中真味。中氣不足，濕亦不化，陽氣不通，熱怎能去?但濕邪阻遏，陽氣郁阻太甚，恐益氣又會更助濕熱，因此導師于眾多補氣益氣藥中加入一味黃連，用其祛除中焦之濕熱，攻補兼施、標本兼治，其效驟顯。
      方中又用黃精、枸杞子來養(yǎng)陰潤燥．其中黃精亦為方中的君藥。黃精性甘，平，入脾、肺、腎經(jīng)，具有潤肺滋陰，補脾益氣之功效，主治肺虛燥咳、腎虛精虧、脾胃虛弱及消渴等證。‘本草便讀》云：“此藥味甘如飴，性平質潤，為補養(yǎng)脾陰之正品?！?lt;本草綱目>認為黃精：“補諸虛，填精髓”。‘日華子本草：I則云：。補五勞七傷．…益脾胃，潤心肺．”‘別錄：}云：“補中益氣，…安五臟。一由此可見，黃精不僅是滋陰的主藥，而且還能助黃芪之力，共同補脾益氣，針對本證的主要病機發(fā)揮療效。枸杞子，性甘，平，入肝、腎、肺經(jīng)。滋補腎陰，滋陰潤燥，可治肝腎陰虧，陰虛勞嗽及消渴。 <本草通玄》日：“枸杞子，補腎益精，水旺則骨強，而消渴、目昏、腰疼膝痛無不愈矣”‘本草正義’：。枸杞，味重而純，故能補陰，陰中有陽，故能補氣”．‘本草經(jīng)疏》：“枸杞子，潤而滋補，兼能退熱，而專于補腎、潤肺、生津、益氣，為肝腎真陰不足、勞乏內(nèi)熱補益之要藥。
      本方之所以選用通補兼施的丹參、赤芍、三七來活血，而不用破血行氣的三棱、莪術之輩，是由于導師時刻立足于本病的病機演變。本證血瘀的產(chǎn)生是由于氣虛日久無力運血、陰液干涸血海空虛和燥熱耗傷陰血，即因虛而致瘀，故治療時不能妄攻，而要攻補兼施。丹參，苦、微寒，入心、肝經(jīng)，既涼血養(yǎng)血，又可活血化瘀、通行血脈?！静輩R言》“丹參，善治血分，去滯生新，調經(jīng)順脈之藥也”?！窘?jīng))“止煩滿，益氣”。‘別錄>“養(yǎng)血”．<日華子本草》。破宿血，補新生血一．赤芍味酸苦，性微寒，歸肝經(jīng)，不僅活血祛瘀，還清熱涼血。三七既活血又養(yǎng)血。<醫(yī)學衷中參西錄》：。三七，善化瘀血，又善止血妄行……病愈后不致淤血留于經(jīng)絡，證變虛勞……”三者合用，針對血瘀產(chǎn)生的根本原因，通瘀而不傷正，涼血養(yǎng)血而不留邪。不僅活血，而且扶正，真正做到了祛邪不傷正，寓通于補。
      此外葛根、五味子生津止渴，針對消渴病的主要癥狀。所謂消渴者并非全都有消渴之癥，郁熱甚時自能消水，此時陽氣根本尚在，傷及未深，故能郁而化熱。待到時日已久，病患已深，陽氣已弱，患者多轉為寒濕，此時雖渴但難消水，只因陽不化津而渴，但卻無力消水。正因如此，導師不選生津止渴藥為君，而要重用健脾益氣之品，其中滋味值得我輩細細品嘗。

      綜上所述，導師石巖教授，多年臨床經(jīng)驗，識得肥胖的2型糖尿病的病機為脾胃氣虛為本，陰虛燥熱為標，總結出此益糖康方，諸藥配伍，健脾益氣，意在治本，清熱養(yǎng)陰活血，意在治標。標本兼顧，攻守兼施，應用數(shù)載，療人無數(shù)，堪稱經(jīng)典。