“肝陽虛”證候分析及證治方藥

中醫(yī)藥方便 2019-08-04

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◆肝陽的理論認(rèn)識

肝陽與肝陰相對，是肝主升發(fā)、疏泄、養(yǎng)筋、溫煦、藏魂、藏血等的動力，它在氣的升發(fā)、氣機的調(diào)暢、情志活動的正常表達(dá)中起著重要的作用。誠如宋鷺冰所言：“肝主疏泄，亦有賴陽氣之溫煦?！薄杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》則言：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升。”“體”指肝體、肝血、肝陰；“用”指肝的生理活動，即肝陽。肝內(nèi)寄相火，主疏泄，主升，主動，皆賴乎陽氣，故肝以陽氣為本。元代朱丹溪謂相火：“天非此火不能生物，人非此火不能生有”，唯此陽氣，方能調(diào)暢氣機，以輸津血，唯此陽氣方能司其所司，疏泄藏血。說明了肝陽在肝主疏泄中的重要性。肝陽虛證，其主要表現(xiàn)為升發(fā)不足，是導(dǎo)致人情緒抑郁的重要病機之一。陽氣主動，是溫煦和推動人體生命活動的動力。而郁證臨床上總體以情緒低落、思維遲緩、主動性下降等“不動”表現(xiàn)為主，因此陽氣不足與郁證發(fā)病關(guān)系密切，是郁證的基礎(chǔ)病機。倘若肝陽充盛，肝木條達(dá)，則氣貫五行，神機暢達(dá)，五臟安和。肝陽虧虛，可導(dǎo)致疏泄失調(diào)，氣滯不暢，血疲不行，進(jìn)而導(dǎo)致情志抑郁?！秾嵱脙?nèi)科學(xué)》認(rèn)為肝陽虛即是肝臟的“升發(fā)不及”，還認(rèn)為“升發(fā)不及，主要是生理性的肝氣、肝陽不足，從而使肝臟機能減退”。秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿·論肝病》篇說：“正常的肝氣和肝陽是使肝臟升發(fā)和條暢的一種能力，故稱做‘用’??或表現(xiàn)為懈怠憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫，便是肝氣虛和肝陽虛的證候。”這表明了肝陽在肝主疏泄中的重要性，并明確指出了懈怠憂郁等癥狀是肝氣虛和肝陽虛的證候。（REF:安忠秋，王海軍.淺論肝陽虛是郁證發(fā)作的基本病機[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(10)：3445-3447.）

◆肝陽虛證候分析

唐代醫(yī)家孫思邈在《千金方》中指出：“病若脅下堅，寒熱，腹?jié)M不欲飲食，腹脹，悒悒不樂，婦人月水不利，腰酸痛，名曰肝虛寒也?！庇秩纭短绞セ莘健ぞ砣返挠涊d：“夫肝虛則生寒，寒則苦脅下堅脹，寒熱，腹?jié)M不欲飲食，悒悒情不自樂，如人將捕之，視物不明，眼生黑花，口苦，頭疼，關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息，診其脈沉細(xì)滑者，此是肝虛之候也?！备侮柼摰男纬?，或為肝氣虛的進(jìn)一步發(fā)展而致，或為情志所傷，或為寒傷肝陽，或它臟陽虛損傷肝陽，或肝陽素虛等。氣屬陽，陽統(tǒng)乎氣，氣虛乃陽虛之始，陽虛乃氣虛之漸。肝氣久虛，必致肝陽虛，如果肝陽受損，溫運、推動無力則易導(dǎo)致氣滯寒凝血瘀，氣血運行不暢的一系列病變。臨床可見面色蒼白或青晦，口唇發(fā)青，畏寒肢冷，悲郁不樂，女子經(jīng)行少腹冷痛，出現(xiàn)痛經(jīng)或崩漏的月經(jīng)不調(diào)癥狀，男子陽痿，睪丸墜脹，疝氣，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)而弦等癥。（REF:賈尚美，周晶，葉品良.肝虛證的病因病機及治法探討[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，33(06)：16+60.）

◆肝陽虛辨證治療

肝陽虛證治宜溫肝散寒、補腎調(diào)肝。由于肝腎同源、精血同源，故溫補肝之方劑大多以補腎陽為主。使用頻率較高的溫補肝腎陽氣之藥有肉桂、黃芪、鹿角膠、鎖陽、羊肝、小茴香、吳茱萸、巴戟天、川椒、肉蓯蓉、枸杞子、干姜、附子等。其方有：(1)《景岳全書》中的暖肝煎(當(dāng)歸、枸杞子、小茴香、肉桂、沉香、茯苓)方內(nèi)當(dāng)歸、枸杞子溫補肝臟，肉桂、茴香溫經(jīng)散寒，烏藥、沉香溫通理氣，茯苓通陽；(2)《傷寒雜病論》的桂枝加桂湯，方中重用桂枝，疏肝木之逆，溫肝陽之虛，白芍、生姜、大棗和營，配甘草辛甘發(fā)散為陽，和之共奏溫養(yǎng)肝陽、調(diào)和營衛(wèi)、降沖平逆的作用。(3)還有當(dāng)歸四逆湯、烏頭煎、吳茱萸湯、附子湯、天臺烏藥散等都為補肝陽之常用方。（REF:賈尚美，周晶，葉品良.肝虛證的病因病機及治法探討[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，33(06)：16+60.）

《內(nèi)經(jīng)》云：“肝苦急，急食甘以緩之”、“肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，酸瀉之”。治療肝陽虛證，宜溫補肝陽。因肝體陰而用陽，肝陰易損易虛、肝陽易動易亢，故治療上又應(yīng)以酸補肝體，辛補肝用，二者兼顧，不可得執(zhí)。如常用白芍、酸棗仁、枸杞、桑椹子、生地等酸味藥補肝之陰血，以合肝欲酸之性。桂枝、吳茱萸、細(xì)辛、附子、肉桂、干姜、小茴等辛味藥溫補肝陽，以順肝欲散之意。炙甘草、大棗、小麥等甘味藥緩肝補氣。肝喜條達(dá)，肝陽不足往往會導(dǎo)致氣血津液運行不暢，形成氣滯、血瘀、痰凝等癥，而且往往容易郁而化熱，在表現(xiàn)為肝之功能活動下降的同時又形成虛性亢奮，因而治療時不可過溫其陽，亦不可過清其熱，必要時需寒熱兼顧，溫清并施。李士懋等認(rèn)為烏梅丸為治肝陽虛相火郁而化熱、寒熱錯雜之方。該方集攻補兼施、寒熱并用于一體，方中桂枝、細(xì)辛、蜀椒、附子、干姜溫肝陽，烏梅、當(dāng)歸補肝體，人參益肝氣，黃連、黃柏清瀉內(nèi)郁之熱。肝藏血，主疏泄；脾胃為后天之本，氣血生化之源；肝隨脾升，膽隨胃降；肝木疏土，助其運化之功，脾土榮木，成其疏泄之用。故不少醫(yī)家認(rèn)為肝陽不足之證多于脾胃病相互聯(lián)系，提出了在補肝陽之余當(dāng)不忘疏肝健脾的治療思路。綜上所述，肝陽虛的治療以溫補肝陽為原則，注意體用結(jié)合，寒熱并用，同時補益脾胃以助其生化。（REF:趙崇智.淺論肝陽虛[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5(16)：55-56.）