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烏梅丸臨床運(yùn)用體會(huì) 作者：李士懋 對(duì)烏梅丸的理解 這是一首解決肝陽虛而膽火郁的方子。肝為剛臟，內(nèi)寄相火。當(dāng)肝寒時(shí)，陽氣餒弱，肝失生發(fā)、舒達(dá)之性，則肝氣郁結(jié)，當(dāng)然，這種肝郁，是因陽氣餒弱而郁，不同于情志不遂而肝氣郁結(jié)者，此為實(shí)，彼為虛。厥陰陽氣虛餒，無力生發(fā)而肝郁，導(dǎo)致肝中內(nèi)藏之相火不能隨君游行于周身，亦為郁，相火郁則必化熱。在陽氣虛餒的肝寒基礎(chǔ)上，繼發(fā)了相火的內(nèi)郁化熱，從而形成了寒熱錯(cuò)雜證，正如尤在涇所云：“積陰之下，必有伏陽?！敝委熯@種厥陰臟寒又繼發(fā)相火證，首選烏梅丸，方中以五味熱藥溫煦肝陽，人參、烏梅、當(dāng)歸滋補(bǔ)肝體；連柏清相火內(nèi)郁之熱，共同形成補(bǔ)肝且調(diào)理寒熱之方。 前云臟寒是獨(dú)陰無陽證，不應(yīng)有熱。獨(dú)陰無陽，是言厥陰臟寒的病機(jī)。厥陰之臟寒，不同于少陰之臟寒。腎為人身陽氣之根本，而其他臟腑的陽氣，乃陽氣之枝杈。若獨(dú)陰無陽，必腎陽已亡，根本已離，此為亡陽證，當(dāng)用四逆湯回陽；若腎陽未亡，僅某一臟腑的陽氣衰，猶枝杈陽衰，但根本未竭，未至亡陽。所以肝的臟寒，與腎亡陽的臟寒是不同的，不應(yīng)混淆。既然陽未亡，則餒弱之陽必會(huì)墜積不振而郁郁化熱，同樣形成寒熱錯(cuò)雜證。所以，蚘厥有寒熱錯(cuò)雜證，而臟厥同樣可以寒熱錯(cuò)雜，皆當(dāng)以烏梅丸主之。據(jù)此可知，烏梅丸不僅治吐蚘之蚘厥，亦治臟厥，故稱烏梅丸為厥陰病之主方。 厥陰病，為何易出現(xiàn)陽氣餒弱之臟寒證？這是由厥陰的生理特點(diǎn)所決定的。肝主春，肝為陰盡陽生之臟，寒乍盡，陽始生，猶春之寒乍盡，陽始萌，陽氣雖萌而未盛，乃少陽、弱陽。若春寒料峭，則春之陽氣被戕而不升，生機(jī)蕭索；若人將養(yǎng)失宜，或寒涼克伐，或藥物損傷，皆可戕傷肝始萌之陽而形成肝寒。肝寒，則相火內(nèi)郁，于是形成寒熱錯(cuò)雜證。 皆謂厥陰篇駁雜，實(shí)則井然有序。厥陰病的本質(zhì)是肝陽虛，繼發(fā)導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜。肝中之陽，乃春生少陽之氣，始萌未盛，易受戕伐而致肝陽餒弱，形成臟寒，然又因內(nèi)寄相火，相火郁而化熱，最終形成寒熱錯(cuò)雜之證。 厥陰篇提綱證，即明確指出厥陰病寒熱錯(cuò)雜的本質(zhì)。曰“厥陰之為病：消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止”。此提綱證，即是寒熱錯(cuò)雜的結(jié)構(gòu)【肝寒（肝陽虛）+膽熱】。 消渴、氣上撞心、心中疼熱、易饑，乃膽腑相火內(nèi)郁而上沖所致；而不欲食，食則吐蚘，下之利不止，則為臟寒之征，此即寒熱錯(cuò)雜。既為寒熱錯(cuò)雜，則有寒化與熱化兩途，所以，厥陰篇中通篇皆是圍繞寒熱進(jìn)退之演變而展開闡述的。如何判斷其寒熱進(jìn)退？仲景提出四點(diǎn)主要指征： 一是厥-熱之勝復(fù)，厥陰篇從326～381條，共56條。326～329條論厥陰提綱證及欲愈的脈、時(shí)、證。 330～357條以手足厥幾日及熱幾日，來判斷寒-熱之進(jìn)退、轉(zhuǎn)化。若但厥不熱，則為獨(dú)陰絕陽之死證。若但熱不厥，乃病從熱化。其中，瓜蒂散、茯苓甘草湯、麻黃升麻湯等，乃厥陰篇肢厥之鑒別條文。 二是下利，358～375條為以下利為指征，判斷厥陰病之寒-熱勝復(fù)。熱化者大便膿血，主以白頭翁湯；熱入陽明下利、譫語者，大承氣湯；寒化者，陽虛下利清谷，主以通脈四逆湯。 三是嘔噦，376～381條以嘔噦判斷寒-熱之進(jìn)退。359條為寒-熱錯(cuò)雜之嘔，主以干姜黃芩黃連人參湯。寒化而嘔者四逆湯、吳茱萸湯；陽復(fù)而臟病移腑的熱嘔者，小柴胡湯主之。 四是以脈之陰陽，來判斷寒-熱之進(jìn)退，散見于全篇。 其他如咽痛、飲食、煩躁、汗出等，亦皆用以判斷寒熱之進(jìn)退。 由此可見，厥陰篇的實(shí)質(zhì)是在“肝寒陽虛”的基礎(chǔ)上，伴有“膽熱”之癥，形成了寒熱錯(cuò)雜證。既然寒熱錯(cuò)雜，就有寒化、熱化兩途，因而厥陰病全篇，皆是以不同指征，從不同角度，判斷寒熱之進(jìn)退，井然有序。 烏梅丸方義 俗皆以烏梅丸僅治蚘厥，所以在解釋烏梅丸方義時(shí)，皆奔蚘蟲而來，曰蚘“得酸而安，得辛則伏，得苦而下?！贝私馐チ藶趺吠璧恼嬷B。厥陰篇的本質(zhì)是因肝陽虛而形成寒熱錯(cuò)雜證，治之亦應(yīng)在溫肝的基礎(chǔ)上調(diào)其寒熱，寒熱并用，燮理陰陽。所以烏梅丸中以干姜；附子；川椒、桂枝、細(xì)辛五味熱藥以溫陽，益肝之用；人參、烏梅、當(dāng)歸補(bǔ)肝之體；連柏瀉其相火內(nèi)郁之熱，遂形成在補(bǔ)肝為主的基礎(chǔ)上，寒熱并調(diào)之方（說明厥陰病的實(shí)質(zhì)是肝家虛寒的問題）。 因厥陰病的實(shí)質(zhì)是寒熱錯(cuò)雜，其演變有寒化、熱化兩途，所以厥陰全篇都是討論寒熱轉(zhuǎn)化問題。寒熱錯(cuò)雜者，有寒熱多少之別，故有烏梅丸、麻黃升麻湯、干姜黃芩黃連人參湯；寒化者，有輕重之殊，方有當(dāng)歸四逆湯、吳茱萸湯、四逆湯等；熱化有白虎湯、承氣湯、白頭翁湯，梔子豉湯等。 我對(duì)烏梅丸的應(yīng)用 厥陰病的實(shí)質(zhì)是肝陽餒弱，形成寒熱錯(cuò)雜之證。肝陽餒弱，則肝用不及，失其生發(fā)、疏泄、調(diào)達(dá)之性，因而產(chǎn)生了廣泛的病證。 厥陰肝的疏泄功能，主要體現(xiàn)在下列幾個(gè)方面： 1、人的生長壯老已整個(gè)生命過程，皆賴肝春生之氣的生發(fā)疏泄。猶如自然界，只有春之陽氣生發(fā)，才有夏長、秋收、冬藏。無此陽，則生機(jī)蕭索，生命過程必將停止、終結(jié)。 2、調(diào)暢全身之氣機(jī)，升降出入，無器不有。升降息，則氣立孤絕；出入廢，則神機(jī)化滅。周身氣機(jī)之調(diào)暢，皆賴肝之生發(fā)、疏泄。百病皆生于郁，而源頭皆因肝郁而發(fā)。肝陽虛，肝即郁，木郁而導(dǎo)致五郁。當(dāng)然，五郁有虛實(shí)之分。 3、人身血液的運(yùn)行、津液的輸布代謝、精液的排泄、月經(jīng)的來潮、代謝廢物的排泄等等，皆賴肝的生發(fā) 疏泄來推動(dòng)。 4、木能疏土，促進(jìn)脾 胃的運(yùn)化功能、促進(jìn)膽汁的生成與排泄。 5、調(diào)暢情志。肝藏魂，肝主謀慮，膽主決斷，肝與人之情志緊密相關(guān)。 6、肝藏血，調(diào)節(jié)周身之血量及血的循行。 7、肝與膽相表里，肝主筋、爪，開竅于目，在液為淚。 8、肝經(jīng)所循行及絡(luò)屬各部位的病變。 9、奇經(jīng)八脈皆附隸肝腎，故奇經(jīng)病多與肝相關(guān)。 10、肝為罷極之本。 厥陰肝木具有廣泛功能，故肝失舒啟、敷和之性，則必然會(huì)影響上述各項(xiàng)功能，從而產(chǎn)生廣泛病變。厥陰篇中只限于肝陽餒弱而產(chǎn)生的寒熱錯(cuò)雜病變，實(shí)為肝病的一小部分，但并非肝病之全部。如肝熱生風(fēng)，上竄心包，下汲腎水，入營入血及真陰耗竭等，皆未論及，溫病補(bǔ)其不足，實(shí)為仲景之功臣。凡肝陽餒弱+寒熱錯(cuò)雜而產(chǎn)生的上述各項(xiàng)功能失常，皆可用烏梅丸為主治之，因而大大擴(kuò)展了烏梅丸的應(yīng)用范圍。 烏梅丸的應(yīng)用指征： 1脈弦而無力，即肝餒弱之脈。弦脈可兼濡、緩、滑、數(shù)、細(xì)等，只要弦而按之無力，統(tǒng)為肝家陽氣餒弱之厥陰病脈。 2癥見由“肝陽虛”所引發(fā)的癥狀，只要有一二癥即可。 兩條具備，即可用烏梅丸加減治之。 烏梅丸應(yīng)用醫(yī)案舉例： 1肝陽虛餒案 甄某，女，37歲。2007年8月20日初診：頭痛三載，服西藥可緩解，停藥又痛，近一月病重。困倦、嗜睡，每日睡10小時(shí)仍困，情緒消沉，舌淡暗，舌苔白，脈弦而無力（肝虛不升）；伴心煩（膽熱）；惡心（胃逆）； 證屬：肝陽虛餒，清陽不升。法宜：益肝升清。方宗：烏梅丸主之。 1（順應(yīng)肝木生發(fā)之性）柴胡10防風(fēng)6川芎6 2（厥陰）黨參12當(dāng)歸12烏梅15（肝之陰血）+桂枝10細(xì)辛6川椒6；生黃芪12（肝之陽氣） 3（少陰）炮附子15g；巴戟天12g肉蓯蓉12g（后援支持?。?br/> 4（太陰）干姜6g；（后援支持?。?br/> 5（膽腑）黃連5 上方共服28劑，頭痛已十余日未作，精力增，精神振，他癥亦除，脈轉(zhuǎn)弦緩。繼服7劑，停藥。 按：肝主春生少陽之氣，主生發(fā) 條達(dá) 疏泄。肝虛，清陽不升，頭失清陽奉養(yǎng)，致頭痛。陽氣者，精則養(yǎng)神，肝虛，陽氣餒弱，生發(fā)展放無力，故神情委頓、懈怠嗜睡。肝中內(nèi)寄相火，肝虛陽不升布，相火郁而化熱，故致心煩；木不疏土，胃氣升降悖逆而惡心。烏梅丸，補(bǔ)肝陰、養(yǎng)肝血+溫肝陽、益肝氣+生發(fā)肝氣+調(diào)寒熱，恰合本案之病機(jī)。加巴戟天、肉蓯蓉者，溫陽益精血，乙癸同源，母子相生，補(bǔ)腎即益肝；加黃芪增益肝氣；加防風(fēng)、柴胡助肝用，令清陽得升。吳茱萸湯治厥陰頭痛，何不用吳茱萸湯而用烏梅丸？因吳茱萸湯長于散寒破陰凝，治療肝寒實(shí)證?！侗窘?jīng)》云：“吳茱萸除濕、逐風(fēng)邪，開腠理”，更重用生姜，故吳茱萸散寒破陰凝之力尤勝，對(duì)外寒直中厥陰者更佳。烏梅丸長于補(bǔ)肝體+溫肝陽+益肝用，且調(diào)寒熱錯(cuò)雜，故本案選烏梅丸，而不用吳茱萸湯。（吳茱萸湯治肝家實(shí)寒證；烏梅丸治肝家虛寒證） 2寒熱錯(cuò)雜案 冀某，女，54歲，工人。1993年9月17日初診：寒-熱往來五年余。晝則如冰水浸泡，心中冷，寒慄不能禁（肝寒）；夜則周身如焚，雖隆冬亦必裸臥，盜汗如洗（膽熱）。情志稍有不遂，則心下起包塊如球，痞塞不通，胸中憋悶，頭痛，左脅下及背痛。能食，便可。年初經(jīng)絕。脈沉弦、寸滑。曾住院11次，或診為絕經(jīng)期綜合征，或診為內(nèi)分泌失調(diào)，或診為植物神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)官能癥等。曾服中藥數(shù)百付，罔效。此寒熱錯(cuò)雜，厥氣上沖，乃烏梅丸證。方予：烏梅丸，2劑寒-熱除，汗頓止，心下痞結(jié)大減，4劑而愈。五年后得知生活正常，未再發(fā)作。 按：厥陰病，是由于肝虛而形成的寒熱錯(cuò)雜證，以厥-熱勝復(fù)判斷陰陽進(jìn)退、寒熱之多寡。此案晝夜寒-熱往復(fù)，等同于厥陰病之厥-熱勝復(fù)。心下痞結(jié)者，乃厥氣上逆；汗泄者，以陽弱不能固護(hù)其外，致津泄為汗。脈弦而無力，乃肝陽妥弱（典型的厥陰脈）；寸滑者，伏陽化熱上逆也！ 張錫純?cè)摳翁撟C（厥陰病）見寒-熱往來。 3寒熱錯(cuò)雜案 李某，女，35歲，農(nóng)民。1995年7月26日初診：周身皆麻，陰部亦麻且抽痛。陣陣寒戰(zhàn)，時(shí)雖盛夏猶須著棉（肝寒）；繼之又躁熱汗出（膽熱）；須臾緩解，每日數(shù)作（休作有時(shí)，寒-熱往來，有節(jié)律性之病，不在少陽就在厥陰。實(shí)在少陽，虛在厥陰，以二者主樞機(jī)也?。?。巔頂及兩側(cè)頭痛，牽及目系痛，已半年余，月經(jīng)正常。舌淡，舌苔白，脈沉細(xì)澀（寒熱往來+虛脈，病在厥陰也！）。予烏梅丸合吳茱萸湯治之（前者針對(duì)寒熱往來+脈虛；后者針對(duì)巔頂及兩側(cè)頭痛）；服2劑即大減，4劑服完基本正常，因路遠(yuǎn)未再復(fù)診。 （1）寒-熱往來，節(jié)律性發(fā)病+脈弦而有力者，病在少陽，小柴胡湯主之。 ?。?）寒-熱往來，節(jié)律性發(fā)病+脈弦而無力者，病在厥陰，烏梅丸主之。 4寒熱錯(cuò)雜案 張某，女，47歲。1976年11月3日初診，寒-熱交作，日數(shù)十次。寒則覆衾亦不解（肝寒）；熱則欲入水中（膽熱）；已10余年。頭昏痛，自汗，項(xiàng)強(qiáng)，胃脘痞滿，噯氣，寐差，一晝夜睡眠不足一小時(shí)，時(shí)輕時(shí)重，水腫。舌可，舌苔白，脈沉弦細(xì)軟、兩尺弱（弦而無力脈，病在厥陰）。服烏梅湯3劑，寒熱著減，浮腫亦消，心下尚滿，噯氣、頭昏、心悸、寐差。此升降失司，痰飲內(nèi)阻，陰陽不交而為痞，心腎不交而不寐，予子龍丹4粒（每粒0.3g），每服兩粒，得快利止后服。未利，24小時(shí)后再服兩粒。利下，繼服下方：上方加法半夏45g，茯苓30g，旋覆花15g，3劑。服子龍丹兩粒，即瀉6次，隔日開始服湯藥3劑，痞滿，噯氣除，寐亦轉(zhuǎn)安。 5寒熱錯(cuò)雜案 高某，女，48歲，家屬。1994年11月29日診。身重躁熱，二三分鐘后汗?jié)褚律溃憻幔焕^之身涼寒戰(zhàn)，背部冰冷而緊，兩手臂先呈蒼白，憋脹疼痛，繼轉(zhuǎn)紫黑（肝寒）；頭痛、心悸，胸痞咽塞，咳唾善嚏，月經(jīng)淋漓，1個(gè)月方凈，今已半年未行。舌淡嫩，舌苔微黃，脈沉弦緊數(shù)而促，但按之不實(shí)，左關(guān)稍旺，兩尺不足（弦而無力脈）。服烏梅丸4副后，寒-熱、心悸、胸痛皆除，手未再顯蒼白紫暗。汗少但未止，上方加浮小麥20g，繼服5劑以鞏固療效。 按：上述三案，皆有寒-熱交作表現(xiàn)。厥陰病的厥-熱勝復(fù)，即寒-熱往來。夫寒-熱往來，原因甚多，少陽證、邪伏募原、傷寒小汗法等，皆可寒熱往來；其他如大氣下陷、肝陽虛餒、腎陽衰憊等亦可寒熱往來。 少陽病之寒-熱往來，乃正-邪交爭(zhēng)之態(tài)。少陽病時(shí)，邪氣尚存，正氣已虛，一方面，正氣無力一鼓作氣驅(qū)邪，故邪留不去；同時(shí)，正虛不甚，尚可蓄而與邪一搏，故邪雖存亦不得深入，于是正邪相持交爭(zhēng)，表現(xiàn)為來來回回，節(jié)律性發(fā)作的特點(diǎn)。所以，小柴胡湯的組成，一方面驅(qū)邪，一方面扶正。生姜；人參、大棗、甘草，益氣健中，扶正以祛邪；柴胡、黃芩清透邪熱；半夏非為燥濕化痰而設(shè)，乃交通陰陽之品，《內(nèi)經(jīng)》之半夏秫米湯，即意在交通陰陽，使陰陽相交而安泰。從方義角度不難理解少陽證的半陰半陽屬性。 厥陰病何以見寒-熱往復(fù)呢？乃肝之陽氣虛憊使然。肝屬木主春，其政舒啟，其德敷和，喜生發(fā)、條達(dá)、疏泄；肝又為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火。春乃陽生之時(shí)，陽氣始萌而未盛，易為陽生不及。肝氣通于春，乃陰盡陽生之時(shí)，其陽亦始萌而未盛，最易為陽氣不足而春氣不生，致生機(jī)蕭條，厥陰陽氣虛餒而為寒，故烏梅丸以眾多辛熱之品，共扶肝陽，以推動(dòng)肝的生發(fā)、舒啟。 肝寒何以又有熱呢？因肝中內(nèi)寄相火。肝陽虛餒，不得生發(fā) 疏泄，肝中陽氣不得舒達(dá)敷布，則雖弱之陽，也必會(huì)郁而為熱，此即尤在經(jīng)所云：“積陰之下，必有伏陽” 之理。 郁伏之火熱上沖，則消渴，氣上撞心，心中痛熱，善饑，時(shí)煩；郁火外泛則肢熱； 肝陽虛餒而不疏土，則脾 胃呆滯，見饑而不欲食，得食而嘔，食則吐蛔，下之利不止； 陽虛，熱量不能外敷，則肢厥、膚冷，躁無暫安時(shí)。 厥陰病是在肝家陽虛不布的同時(shí)，又存在著郁伏化熱之機(jī)，于是形成了寒-熱錯(cuò)雜、厥-熱勝復(fù)的表現(xiàn)。此厥-熱勝復(fù)，可表現(xiàn)為四肢之厥-熱，亦可表現(xiàn)為周身之寒-熱交作，或上下之寒-熱交作；表現(xiàn)盡可不同，其理一轍，悟明此理，則對(duì)烏梅丸法的理解，大有豁然開朗，別有一番天地之感。 厥陰病之表現(xiàn)，紛紜繁雜： 1肝虛，陽氣生發(fā) 展放無力，能量無以外布，見：懈怠、困倦、萎靡不振、抑郁； 2郁火上沖，見：頭暈、頭痛、目痛、耳鳴、口渴、心煩、心中疼熱； 3肝寒，經(jīng)絡(luò)不通，見：脅肋脹痛、胸痛、腹痛、肢痛、陰縮、抽痛、拘攣轉(zhuǎn)筋； 4木不疏土，見：脘痞不食、嘔吐、噯氣、下利； 5厥-熱勝復(fù)，寒-熱往來的諸般表現(xiàn)。 6脈弦而無力；或左關(guān)獨(dú)見沉弱。（是典型的厥陰脈?。?br/> 在紛繁諸癥中，如何辨識(shí)厥陰肝家陽氣虛妥呢？要點(diǎn)為脈弦而無力（弦長為木脈，有力為少陽陽木之脈；無力為厥陰陰木之脈）。 若弦而無力又兼滑數(shù)之象，乃厥陰肝家在陽虛陰盛之中又兼有伏陽化熱之象，此即烏梅丸寒熱錯(cuò)雜之典型脈象。 厥陰病有陰陽進(jìn)退之機(jī)轉(zhuǎn)： 1（偏重于肝寒）：寒化，則陰霾充塞，肢厥、畏寒、躁無暫安時(shí)、吐 利、汗出、內(nèi)拘急、四肢痛、脈轉(zhuǎn)微，弦中更顯細(xì)微無力之象； 2（偏重于膽熱）：熱化，則口渴 咽干，口傷爛赤，心中熱痛，大便膿血等，弦中更兼滑數(shù)之象。 判斷陰陽之進(jìn)退，以脈象之變化為重要依據(jù)。 臨床凡見弦而無力之脈，又有厥陰病的一二癥狀，即可辨為厥陰病，主以烏梅丸。此方恰合厥陰病機(jī)，寓意深邃，若能悟透機(jī)制，應(yīng)用極廣?！斗浇鈩e錄序》云：“元明以來，清濁淆亂，用藥專尚偏寒、偏熱、偏攻、偏補(bǔ)之劑，不知寒-熱并進(jìn)，攻-補(bǔ)兼投，正是無上神妙之處，后世醫(yī)家未解其所以然，反謂繁雜而不足取法”。偶方的應(yīng)用，恰似天上神妙的交響音樂，陽春白雪，較之奇方，別有一番境地也！ |
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