首先我“劇透”一下這則病例的要點(diǎn)：“雙肺彌漫性磨玻璃影”（指的是肺內(nèi)密度輕度增高，但沒有掩蓋肺血管和支氣管的肺部陰影）。面對(duì)這樣的患者，你能想到哪些疾病可能呢？

話不多說(shuō)，我們先來(lái)看看這個(gè)病例。

可能考慮以下疾?。?/p>

• 感染：病毒、支原體；
  

• 結(jié)締組織?。?/p>

• 腫瘤：肺腺癌；

• 過(guò)敏性：過(guò)敏性肺泡炎等；

• 水腫：急性左心衰，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等；

• 其它：肺泡蛋白沉積癥，咯血等。

在患者入院后，對(duì)其進(jìn)行了輔助檢查：

• 血常規(guī)：WBC（白細(xì)胞） 8.26×10⁹，E 33.9%；

• IgE： 225 IU/ml，IgG 19.44 IU/ml，特異性IgE：陰性；

• 自身抗體：抗核抗體（ANA） 1:320，抗可溶性抗原（ENA）陰性，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA） 陰性；

• 腫瘤指標(biāo)：癌胚抗原（CEA）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）無(wú)殊；

• 呼吸道九聯(lián)：陰性，乳膠凝集試驗(yàn)：陰性；

• 血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H 7.43，PaO₂ 61 mmHg，PaCO₂ 44 mmHg；

• 副鼻竇CT：部分副鼻竇炎癥；

• 肺功能：中度以阻塞為主的混合性通氣功能障礙，彌散功能中度降低。

此外還進(jìn)行了氣管鏡的病理及肺泡灌洗液的檢測(cè)：

氣管鏡病理：（右上葉前段）送檢肺組織肺泡上皮增生伴較多組織細(xì)胞樣細(xì)胞反應(yīng)，及少-中等量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。特殊染色：抗酸（-），六胺銀（-），PAS（-）。

結(jié)合患者病史及各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果，我們可以將患者的病情特點(diǎn)概括如下：

• 血E%顯著升高

• 哮喘

• 鼻炎、鼻竇炎

結(jié)合以上的病情要點(diǎn)，聯(lián)想到了一種疾病——嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）。

嗜酸性肉芽腫性多血管炎是一種可累及全身多個(gè)系統(tǒng)的、少見的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為外周血及組織中嗜酸粒細(xì)胞增多、浸潤(rùn)及中小血管的壞死性肉芽腫性炎癥。疾病可累及鼻竇、肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、胃腸道、腎臟等多個(gè)臟器，其中絕大多數(shù)患者存在哮喘和（或）變應(yīng)性鼻炎。

屬于ANCA 相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎。但這例患者的ANCA為陰性，為什么？這是因?yàn)锳NCA與該患者處于的疾病分期有關(guān)：

可分為前驅(qū)期、組織嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)期和血管炎期，但不是所有患者均會(huì)經(jīng)歷3個(gè)分期，且分期沒有明顯的界限，可同時(shí)出現(xiàn)喘息、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)和血管炎的表現(xiàn)：

（1）前驅(qū)期：常與單純哮喘難以鑒別；

（2）組織嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)期：外周血嗜酸粒細(xì)胞增多及器官浸潤(rùn)（包括肺、心肌、胃腸道等）；

（3） 血管炎期：血管炎引起的一系列繼發(fā)性改變（咳血、腎臟浸潤(rùn)，可出現(xiàn)ANCA陽(yáng)性）。

1990年美國(guó)風(fēng)濕病提出了EGPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

• 若滿足6條標(biāo)準(zhǔn)中的至少4條，且僅有肺部和呼吸系統(tǒng)受累（包括耳鼻喉）的EGPA 患者，稱為局限型EGPA；

• 若滿足6條標(biāo)準(zhǔn)中的至少4條，有至少2個(gè)及以上臟器受累者，則為全身型EGPA；
  

• 局限型EGPA可以轉(zhuǎn)化為全身型EGPA。

而該患者：1.哮喘樣表現(xiàn)；2.外周血嗜酸粒細(xì)胞>10%；3.肺非固定性浸潤(rùn)影（由于該患者發(fā)病時(shí)先于外院就診，所以無(wú)法進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察）；4.鼻竇炎。

所以結(jié)合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者滿足6條標(biāo)準(zhǔn)中的至少4條。

繼續(xù)對(duì)患者的臟器受累情況進(jìn)行評(píng)估：

• 否認(rèn)腹痛、腹瀉、消化道出血等胃腸道癥狀，糞隱血陰性；

• 尿常規(guī)、尿蛋白/肌酐、腎功能無(wú)殊；

• 心超：主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度反流，LVEF 67%，cTnT、BNP及心電圖無(wú)殊；

• 未見紫癜、結(jié)節(jié)、丘疹等皮膚受累表現(xiàn)；

• 未見垂腕、足下垂等多發(fā)性單神經(jīng)炎表現(xiàn)（未行肌電圖）。

可見該患者僅有肺部和呼吸系統(tǒng)受累（包括耳鼻喉）。所以該例患者的最終臨床診斷：局限型EGPA。

首先我們根據(jù)5因子評(píng)分評(píng)價(jià)體系對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分：

• 胃腸道受累

• 心臟受累

• 腎功能不全

• 年齡>65歲

• 缺乏耳鼻喉部位受累的證據(jù)

最終該患者評(píng)分為：0分。

根據(jù)5因子評(píng)分可制定患者的治療方案：0分：使用激素治療；≥1分：建議激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療。

所以針對(duì)該患者，我們選擇的治療是以激素為主的治療方案：強(qiáng)的松 40mg qd、布地奈德福莫特羅 320/9 μg 1吸 bid、孟魯司特鈉 10mg qn。 

2周后進(jìn)行指標(biāo)復(fù)查：

• 血常規(guī)：WBC 10.29×10⁹，E 0.4%；

• 血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H 7.42，PaO₂ 71 mmHg，PaCO₂ 44 mmHg。

隨后將激素減量，強(qiáng)的松 20 mg qd、布地奈德福莫特羅 320/9 μg 1吸 bid、孟魯司特鈉 10 mg qn 。

過(guò)敏性肺泡炎發(fā)病機(jī)制是第2、第4類過(guò)敏反應(yīng)，不是嗜酸性粒細(xì)胞主導(dǎo)的，外周血以白細(xì)胞增多為主，以淋巴細(xì)胞增多為主，組織病理中也以單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主。

但該患者以嗜酸性粒細(xì)胞和IgE增高，所以不完全符合。

組織病理見少-中等量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，沒有其他淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞伴隨的細(xì)胞浸潤(rùn)，可以考慮：感染性或急性階段的后期、寄生蟲、過(guò)敏、腫瘤性病變（霍奇金淋巴瘤等）。

從以上信息，可以初步排除腫瘤性疾病，又因?yàn)闆]有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)所以也不考慮感染性疾病。沒有典型的肉芽腫也不考慮寄生蟲感染。所以綜上，比較符合過(guò)敏性疾病。

此外，EGPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，提示應(yīng)在壞死周邊的血管壁看到嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)。但EGPA的肺活檢取材較為困難，不一定可有典型的血管炎表現(xiàn)，所以診斷可以不完全依賴病理診斷。