一、病例摘要

    患者XXX，男，69歲，注意“雙足潰瘍伴四肢麻木、乏力3月”入院?；颊呷朐?/span>3個月前出現(xiàn)雙足癢，伴足背皮疹，呈紅色斑片狀，壓之不褪色，伴皮膚腫脹，無水皰，3-4天后皮疹處出現(xiàn)破潰，并逐漸出現(xiàn)雙手指尖麻木。2月前至**醫(yī)院就診，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療，患者雙足潰瘍好轉(zhuǎn)，但仍有四肢麻木、乏力，行走不穩(wěn)，持物困難。患者發(fā)病以來食欲食量較差，近2月來減輕7.5公斤，二便正常。

既往：過敏性鼻炎病史，對頭孢、磺胺過敏史，否認毒物接觸史。吸煙40余年，每日4-6兩白酒，否認吸煙史及其他不良嗜好。

入院查體：BP：114/70mmHg。心肺腹查體無明顯異常。雙小腿、足背部、足底可見散在皮膚潰瘍、斑片狀紅色皮疹，表面已結(jié)痂。神經(jīng)系統(tǒng)主要陽性體征：雙上肢近端肌力5級，右上肢遠端肌力5-級，左上肢遠端4+級，雙下肢近端肌力5-級，跖曲、背屈肌力3級，四肢肌張力減低，四肢腱反射消失，四肢末端呈長手套、襪套樣感覺障礙，雙側(cè)病理征陰性。

外院檢查：

血常規(guī)：WBC 11.17×10^9/L，RBC 3.70×10^12/L，血紅蛋白 97.0g/L，N 23.9%，L 19.7%，EOS 50.6%；ESR 80mm/1h；腫標：CA19-9 56.04U/ml，余陰性。頸椎核磁：C3-7椎間盤略膨出，C2-7后縱韌帶增厚鈣化，C4-7黃韌帶肥厚，C3-7椎管狹窄。頸椎退行性變。腰椎核磁：腰椎退變伴失穩(wěn)，L3椎體內(nèi)類圓形異常信號影，考慮椎體血管瘤。L3-S1椎間盤膨出。

入院后檢查：血常規(guī)見表1

ESR：87 mm/1h

甲功：F-T4  1.37ng/dl，余正常。

風濕免疫：P-ANCA陽性，髓過氧化物酶 陽性(83)，ANA及ANA譜大致正常。

腰穿：壓力80mmH2O，腦脊液無色透明。CSF常規(guī)：白細胞數(shù) 0.003×10^9/L，單核細胞 33.30%，多核細胞 66.70%。生化：CSF糖定量 2.6mmol/L，氯化物 122.90mmol/L，總蛋白定量 0.26g/L。腦脊液革蘭氏染色、墨汁染色及抗酸染色陰性。血+腦脊液HU-RI-YO正常；腦脊液MBP 3.61mmol/L（≦0.55mmol/L）；血+腦脊液GM1抗體陰性；血+腦脊液OB 弱陽性；腦脊液脫落細胞未見異常。

     頭部MRI：腦白質(zhì)脫髓鞘改變，老年性腦改變。

胸部CT：未見明顯異常。

     PET-CT檢查未見明顯異常。

     肌電圖：所檢運動神經(jīng)傳導速度：雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)、雙脛神經(jīng)、雙腓總神經(jīng)波幅不同程度降低，傳導速度減慢； 所檢感覺神經(jīng)：雙正中神經(jīng)、雙腓腸神經(jīng)波幅降低，傳導速度減慢；雙腓腸神經(jīng)潛伏期延長；所檢F波：未引出確切波形（雙脛神經(jīng)波幅明顯降低）。 所檢H反射：刺激右脛神經(jīng)，H反射潛伏期延長。

二、診斷分析及治療：

定位分析：患者四肢遠端無力、肌張力減低，腱反射消失，四肢末端呈長手套、襪套樣感覺障礙，雙側(cè)病理征陰性，定位在周圍神經(jīng)；患者雙小腿、足背部、足底可見散在皮膚潰瘍，定位在皮膚。綜合定位在周圍神經(jīng)及皮膚。

定性分析：嗜酸性肉芽腫性血管炎：老年男性，慢性病程，主要表現(xiàn)為：周圍神經(jīng)損傷、皮膚改變，多次血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞增多，既往過敏性鼻炎病史，首先考慮本病。下一步行活檢。

鑒別診斷：1.CIDP：四肢末端呈長手套、襪套樣感覺障礙，雙側(cè)病理征陰性，考慮本病。其不支持點為皮膚改變及嗜酸性粒細胞增多，腰穿無蛋白-細胞分離。2.特發(fā)性高嗜酸性粒細胞綜合征：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、全身淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，有血中嗜酸性粒細胞增多及組織中嗜酸性粒細胞浸潤為主要表現(xiàn)，但極少形成血管炎及肉芽腫，且ANCA、IgE 正常，均不支持。3.副腫瘤綜合征：老年男性，亞急性起病，周圍神經(jīng)病表現(xiàn)突出，伴體重減輕，腫標CA19-9輕度升高，應考慮該病，但PET/CT檢查及系統(tǒng)性腫瘤篩查未見異常，不支持。

    入院后給予前列地爾改善微循環(huán)、B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)、丙種球蛋白17.5g/天（44kg）*5天、甲強龍  500mg*7天、250mg*3天、120mg*3天。經(jīng)住院治療1月余，患者雙下肢皮疹減輕，雙下肢麻木無力好轉(zhuǎn)，能獨立行走，復查炎性指標明顯降低。

三、討論及文獻回顧

嗜酸性肉芽腫性血管炎（Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiities, EGPA）是1951年由病理學家Churg和Strauss在首先報道，而稱為Churg-Strauss綜合征。又由于強調(diào)哮喘和過敏性鼻炎等過敏性癥狀，而被稱為變應性肉芽腫性血管炎。 2012年在International Chapel Hill Consensus Conference將Churg-Strauss綜合征更名為嗜酸性肉芽腫性血管炎^[1]。

嗜酸性肉芽腫性血管炎是以哮喘、血管外肉芽腫、嗜酸性粒細胞增多、多發(fā)神經(jīng)病變和系統(tǒng)血管炎為特征的少見的自身免疫性疾病。國外報道發(fā)病率為(10.7～14)／百萬，每年新增病例為(0.11～2.66)/百萬，本病發(fā)病年齡在7～74歲，但多見于38～54歲，無明顯性別差異、家族聚集性及種族傾向^[2]。臨床表現(xiàn)分為3期：

1期：前驅(qū)期：前驅(qū)期持續(xù)數(shù)月至數(shù)年不等，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、肢體乏力、發(fā)熱、體重減輕等。哮喘是主要的表現(xiàn)，發(fā)病率96% 到100%。上呼吸道癥狀發(fā)病率47%–93%，包括鼻息肉，過敏性鼻炎，復發(fā)性或慢性鼻竇炎。

2期：嗜酸性細胞浸潤期：嗜酸性細胞浸潤期表現(xiàn)為外周血嗜酸粒細胞增多和器官受累，包括肺、心臟和胃腸道受累。肺實質(zhì)損害的發(fā)生率高達2/3。2.1肺部影像學常呈遷徙性、浸潤性改變，以雙側(cè)常見，多表現(xiàn)為斑片狀滲出影或結(jié)節(jié)影，邊界不清，很少有空洞形成，呈彌漫分布。還可見縱膈或肺門淋巴結(jié)增大、肺間質(zhì)性改變、胸膜增厚、胸腔積液等表現(xiàn)（見圖4）。2.2心臟受累：心臟是EGPA 受累的主要器官之一，臨床上可表現(xiàn)為心臟瓣膜疾病、急性心包炎、心肌病、心律失常、心力衰竭等，少數(shù)患者可有心包積液、肺動脈高壓、動脈瘤、粥樣斑塊形成等表現(xiàn)，常提示預后不佳，患者常因心力衰竭、心肌梗死、惡性心律失常死亡。2.3胃腸道受累：小腸最易受累，常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，可伴有肝功損害，嚴重時可出現(xiàn)消化道出血、穿孔、腸梗阻、胰腺炎、脾梗死等。

3期：全身癥狀較為明顯，如發(fā)熱，消瘦，乏力，關(guān)節(jié)痛等，哮喘癥狀的嚴重程度與血管炎進展程度無明顯關(guān)系。3.1周圍神經(jīng)病變：發(fā)病率50~70%，多表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎，其中腓神經(jīng)受累最常見，也可見于腘神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)等。常表現(xiàn)為肌無力、肢體麻木、疼痛、腱反射減退或消失等，可通過肌電圖、肌肉組織活檢協(xié)助診斷。累及顱神經(jīng)時，可表現(xiàn)為視力或聽力受損、眼球運動障礙、面癱等，少數(shù)可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)致意識錯亂、昏迷、腦血栓形成等，當出現(xiàn)新發(fā)腦出血、大面積腦梗死常致患者死亡。3.2腎臟受累：部分患者可出現(xiàn)腎臟受累，表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿、腎功能異常等。通常病情較輕，腎功能衰竭少見。3.3皮膚病變：有時為本病的首發(fā)癥狀，約50%～70%的患者可出現(xiàn)皮疹(紅色斑丘疹、出血性皮疹) 、皮膚或皮下結(jié)節(jié)，其中皮下結(jié)節(jié)為EGPA 特征性表現(xiàn)，于結(jié)節(jié)處活檢可見血管外嗜酸粒細胞浸潤、血管炎、肉芽腫形成等病理改變。

EGPA的診斷標準：1990年美國風濕病協(xié)會(American Collegeof Rheumatology, ACR)制定了臨床診斷標準：(1)哮喘；(2)外周嗜酸粒細胞分類計數(shù)>10％，>1．5×109／L或1500／ul；(3)單發(fā)或多發(fā)性神經(jīng)??；(4)副鼻竇病變；(5)X線顯示肺內(nèi)游走性浸潤影；(6)組織活檢證實有血管外嗜酸性粒細胞浸潤。只要符合其中4條即可診斷^[3]。

2015年歐洲專家關(guān)于EGPA的推薦及管理建議^[4]：

    EGPA的預后與受累器官直接相關(guān)。疾病嚴重程度分級可以通過法國血管炎研究組織(French vasculitis studv group)的5因素評分標準(five-factorscore, FFS)來判斷^[5]，以下5項中如果存在1項即計1分：①蛋白尿>1g/d；②消化道受累；③腎功能不全，肌酐>158 mg／L；④心肌?。虎葜袠猩窠?jīng)系統(tǒng)受。當FFS=0，可單用GCS治療；FFS≥1，可使用GCS加免疫抑制劑治療。當FFS=0時，5年病死率為12%；FFS=1時，5年病死率為26%；而FFSI≥2時，5年病死率則高達46%。首位死亡原因是心力衰竭和心肌梗死，其次是腎功能衰竭。哮喘頻繁發(fā)作及全身血管炎進展迅速者預后不佳。

糖皮質(zhì)激素是EGPA的基礎(chǔ)用藥，劑量一般為1～2 mg/kg/d，90％以上可獲得緩解，但部分患者在治療第1年復發(fā)。常用的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。重癥患者可給予GCS沖擊、靜脈注射丙種球蛋白并聯(lián)合環(huán)磷酰胺或其他免疫抑制劑治療；對急性腎炎或肺泡出血的患者，推薦在標準治療的基礎(chǔ)上加用血漿置換治療；其他治療措施包括利妥昔單抗、IFN-a,TNF-a拮抗劑，但其療效目前尚存在爭議，臨床未廣泛推廣。

參考文獻

1.Jennette JC，Falk IU，Bacon PA，et a1．2012 revised International Chapel Hill Consensus 

Conference Nomenclature of Vasculitides．Arthritis Rheum,2013,65(1):1-11．

2.Mahr A, Guillevin L, Poissonnet M, Aymé S.Prevalences of polyarteritis nodosa,microscopic polyangiitis, Wegener‘s granulomatosis, and Churg–Strauss syndrome in a French urban multiethnic population in 2000: a capture–recapture estimate. Arthritis Rheum. 2004;51(1):92-9.

3.Masi AT，Hunder GG，Lie JT，et a1．The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-strauss syndmme(allergic granulomatosis and angiitis)．Arthritis Rheum. 1990;33(8):1094-100.

4. Matthieu Groh , Christian Pagnoux , Chiara Baldini ,et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) (EGPA)Consensus Task Force recommendations for evaluation andmanagement. European Journal of Internal Medicine,2015,26:545-553.

5.Moiseev S，Novikov P．Five Factor Score in patients with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis(Churg—Strauss；EGPA)：to use or not to use?[J].Ann Rheum Dis,2014,73(3):e12.

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王會    北京市順義區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

北京市順義區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科  馮凱   主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學博士后，北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓神經(jīng)內(nèi)科基地主任，北京醫(yī)學會神經(jīng)科分會委員，神經(jīng)免疫性組委員，腦血管病學組委員，北京神經(jīng)科學會感染與免疫專業(yè)委員會常委，中國醫(yī)學教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會委員等10余項任職，科研成果8項，發(fā)表SCI等論文80余篇。