新華神外：骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)教程(5)——標準手術(shù)流程

hongy6 2019-07-31

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骶神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)適應證

難治性膀胱過度活動癥、非梗阻性尿潴留和大便失禁。目前我國2018版骶神經(jīng)調(diào)節(jié)專家共識已將SNM探索性應用于神經(jīng)源性下尿路功能障礙、間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征及其他排便功能障礙。

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)分為兩個階段。第一階段：骶神經(jīng)調(diào)控電極植入術(shù)，術(shù)后進行體外測試體驗。第二階段：骶神經(jīng)永久刺激器植入術(shù)。

一、標準化手術(shù)步驟

第一階段——電極植入術(shù)+體外測試：

患者在X線床上取俯臥位，下腹部墊高，使骶部后表面位于水平位。小腿稍墊高，使膝關(guān)節(jié)屈曲，保證足趾懸空。通過S3骶孔定位方法確定皮膚穿刺點，做皮膚標記。骶尾部術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，并暴露肛門區(qū)及足部。穿刺點局麻，注意避免將局麻藥注入骶孔內(nèi)。在X線輔助下盡可能緊貼S3骶孔內(nèi)上緣穿刺。穿刺針頭剛好平齊骶骨前表面時連接臨時刺激器，測試患者的運動應答和感覺應答，以進一步確定穿刺部位是否正確。確定穿刺針位置正確后，拔除針芯，插入深度指示針，將內(nèi)含擴張器的電極傳送鞘管沿深度指示針置入S3骶神經(jīng)孔中，X線側(cè)位透視確定鞘管深度標記點位于骶孔層面1/2厚度處，拔除傳送鞘管及深度指示針，僅留置擴張器?？墒褂脧濐^導絲將永久倒刺電極塑形，彎頭朝向外側(cè)置入傳送鞘管中。術(shù)中測試各個觸點的運動應答及感覺應答，盡量獲得低于2V的刺激閾值。保持倒刺電極不動，拔除鞘管，固定電極。在電極同側(cè)臀部外上方擬植入永久刺激器處做3cm切口，用皮下隧道器將倒刺電極尾端引出，連接經(jīng)皮延伸導線，將經(jīng)皮延伸導線經(jīng)皮下隧道引至對側(cè)臀部皮膚外。測試各觸點反應，關(guān)閉臀部切口。術(shù)后短期靜脈使用抗生素預防感染。

第二階段——骶神經(jīng)刺激器永久植入術(shù)：

患者取俯臥位，可采用局麻。原切口處做長4～5 cm切口，尋找電極及經(jīng)皮延伸導線，沿切口對側(cè)方向撤除經(jīng)皮延伸導線，并于臀大肌表面游離出與骶神經(jīng)刺激器大小適合的皮下間隙作為囊袋。將電極連接至骶神經(jīng)刺激器，并植入囊袋內(nèi)。測試阻抗，關(guān)閉切口。術(shù)后靜脈使用抗生素。

二、電極位置的選擇及建議

S3是SNM的穿刺首選目標，電極應盡可能放置于“最佳標準位置”：即4個觸點的起效電壓均不超過2V；逐步增加刺激強度過程中，出現(xiàn)會陰部風箱運動、會陰部感覺應答、大腳趾跖屈運動。術(shù)中感覺和運動應答對手術(shù)成功均重要；在術(shù)中如出現(xiàn)S3穿刺困難或反應不佳，可考慮將電極植入S4或S2，但S2存在導致腿部異常感覺和運動的風險。

電極精準放置是SNM成功的關(guān)鍵步驟之一。國內(nèi)已有學者創(chuàng)新性利用3D打印技術(shù)，融合CT或MR影像技術(shù)，定制出可輔助穿刺與電極植入的3D導航模板，使手術(shù)時間以及患者、術(shù)者X線暴露時間減少。對于骶骨畸形、骶孔狹小或骶骨缺失等患者可考慮實施3D打印技術(shù)輔助下的電極植入術(shù)。此外，B超引導下電極植入術(shù)可避免X線暴露，國內(nèi)已有學者使用該技術(shù)并獲得良好療效。

鄭學勝副主任醫(yī)師

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)外科

門診時間：周二上午

地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號

微信：13774269603

沈霖醫(yī)師

門診時間：周二下午