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01 關于胸痛的幾個常見概念 急性胸痛：是急診常見的主訴癥狀，是一種致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，如急性冠脈綜合征ACS；主動脈夾層AD；肺栓塞；張力性氣胸；心包炎導致的心臟壓塞以及食管損傷等。 氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣。本病屬肺科急癥之一，若未及時處理往往影響工作和日常生活，尤其是持續(xù)性或復發(fā)性氣胸患者診療不及時或不恰當，常損害肺功能，甚至威脅生命。 張力性氣胸：是指氣管、支氣管、或者肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。 02 胸痛常見的原因 胸痛的主要原因多來至于胸部，請看下圖 03 氣胸的分類 氣胸可以分為： 1、閉合性氣胸： 胸內(nèi)壓低于大氣壓；又稱單純性氣胸，多見于閉合性損傷，空氣經(jīng)肺的破裂口進入，也可經(jīng)胸壁的小傷口進入胸膜腔，隨之傷口迅速閉合，胸膜腔與外界大氣不通,空氣不再進入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓。 2、張力性氣胸： 張力性氣胸就是胸膜腔的破裂進氣口只能進氣不能出氣，有一個單向活塞或者叫單向瓣，只能進去氣體，不能出氣，出氣的時候瓣就關起來了，很通俗的比喻就跟打氣筒吹氣球一樣的，往氣球里面打氣，氣只進不出，氣球越來越大。胸腔里面的壓力不斷增高，會超過大氣的壓力，也就是胸膜腔的壓力會比外界的壓力要高，受傷側胸部的肺組織往往被壓縮，由于氣體的大量占位，將縱隔推向沒有氣胸的一側。 3、開放性氣胸： 外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸腔。 開放性損傷后使得胸膜腔與外界大氣相通，以致呼吸時空氣可以自由出入胸膜腔，引起病人呼吸與循環(huán)功能迅速發(fā)生嚴重紊亂。 04 張力性氣胸的表現(xiàn) 癥狀：呼吸嚴重或極度困難、進行性加重、煩燥不安、紫紺、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、紫紺甚至休克。 體征：頸靜脈怒張，氣管明顯向健側移位、傷側胸部飽滿，肋間增寬，呼吸運動減弱，可有皮下氣腫。氣管、心濁音界向健側明顯移位。傷側胸部叩診高度鼓音，呼吸音消失。 X線檢查：胸腔嚴重積氣、肺部完全萎陷、縱膈移位、有縱膈和皮下氣腫。 05 張力性氣胸的緊急處置 1、張力性氣胸是可以迅速致死的急危重癥。 2、應緊急處理，立即減壓，在傷側鎖骨中線第二肋間引流。 3、在院前急救中可以選用較大針頭穿刺胸膜腔進行減壓。并外接單向活瓣裝置。 4、如果特殊情況可以選用乳膠手套（氣球、塑料袋、安全套等）連接在針柄部位，剪一個小口，使胸腔內(nèi)高壓氣體排出，而外界空氣不能進入胸腔內(nèi)， 5、院內(nèi)可以盡快使用胸腔閉式引流，引流位置為傷側鎖骨中線第二肋間進行引流。 6、進一步處理應安置閉式胸腔引流，使用抗生素預防感染。閉式引流裝置與外界相通的排氣孔外接可適當調(diào)節(jié)恒定負壓的吸引裝置，以利加快氣體排除，促使肺膨脹。 7、漏氣停止24小時后，x線檢查證實肺已膨脹，方可拔除插管。持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時需考慮開胸探查手術。 06 胸腔閉式引流注意事項 適應癥： 1， 氣胸：中等量氣胸或張力性氣胸 2， 外傷性中等量血胸 3， 持續(xù)滲出的胸腔積液 4， 膿胸，支氣管胸膜瘺或食管瘺 5， 開胸術后 1、 術前用利多卡因局部麻醉。 2、 患者取半臥位（生命體征未穩(wěn)定者，取平臥位）。積液（或積血）引流選腋中線第6～7肋間進針，氣胸引流選鎖骨中線第2～3肋間。 4、消毒手術部位。 5、 局部浸潤麻醉切口區(qū)胸壁備層，直至胸膜并可見積液或積氣抽出；沿肋間走行切開皮膚1.5-2cm，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；見有液體或氣體涌出時立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm，以絲線縫合胸壁皮膚切口，并結扎固定引流管，敷蓋無菌紗布。引流管末端連接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。 4、 胸膜腔大量積氣、積液者，開放引流時應緩慢。引流液體首次勿超過1000ml，防止 發(fā)生縱隔的快速擺動移位或復張性肺水腫的發(fā)生。待病情穩(wěn)定后，再逐步開放止血鉗 。 1， 保持胸閉引流的密閉性：由于胸腔內(nèi)是負壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男亻]引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應用兩把鉗子不同方相進行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導致引流管破裂、漏氣。 2， 保持胸閉引流的通暢性： （1） 觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為3-10cmH2O，而咳嗽時及深呼吸波動幅度可增至12—16cmH2O。胸腔內(nèi)殘腔大的患者，水柱波動較大，有的高達500px，甚至水封瓶內(nèi)的液體會吸人到儲液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負壓逐漸變小，水柱波動僅為2～4cm或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當水柱波動突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。 （2） 定時擠壓引流管，保證引流管通暢：當引流液為血性液時，需每1—2小時擠壓管路1次。操作時雙手握住引流管l0-15 cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4—5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地擠壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復?；蛴没坜酃埽簩⒒弁磕ㄐ毓鼙砻?，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松開。此方法可加大胸管負壓，引流出不太堅固的血凝塊或凝固的纖維素。 3， 觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度： 患者用力咳嗽、屏氣時，引流管內(nèi)有氣泡排出者為Ⅰ度； 深呼吸、咳嗽時有氣泡排出為Ⅱ度； 平靜呼吸時有氣泡排出為Ⅲ度。 Ⅰ-Ⅱ度漏氣在2-5天后即可自愈； Ⅲ度可逐漸轉為Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會出現(xiàn)持續(xù)有Ⅲ度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。 4，預防感染：一切均應堅持無菌操作，換瓶拔出接管時要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時用無菌蒸餾水沖洗；水封瓶應位于胸部以下，不可倒轉，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定，以預防胸腔內(nèi)感染。 5， 拔管指征：胸腔閉式引流術后48-72小時，觀察引流液少于50ml，無氣體溢出，胸部X線攝片呈肺膨脹或無漏氣，病人無呼吸困難或氣促時，可考慮拔管。拔管時指導患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。 07 胸痛的處置流程 |
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