 FDA通過的免疫治療審批名單中，包括諸如Opdivo（nivolumab）、Keytruda（pembrolizumab）和Tecentriq（atezolizumab）等已經(jīng)被證實(shí)具有持續(xù)療效的肺癌藥物。同時(shí)，Avastin（bevacizumab）、Cyramza（ramucirumab）和Portrazza（necitumumab）等相關(guān)藥劑也獲得了批準(zhǔn)。 近期，Kris在與國外媒體的對(duì)話中，談及了有關(guān)免疫治療及前沿療法在非鱗狀非小細(xì)胞肺癌治療上的問題，也提到了鱗狀細(xì)胞癌治療上的工作進(jìn)展。 就靶標(biāo)而言，那些針對(duì)PD-1/PD-L1和CTLA-4抗體的肺癌藥劑已經(jīng)展現(xiàn)出了很顯著的療效。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)十分清晰，尤其是Opdivo和Keytruda，相較于化療，這些藥物促進(jìn)了腫瘤的收縮以及進(jìn)一步地延長了病人的存活時(shí)間。在迄今為止，在上述的兩種藥物及Tecentriq做所做的實(shí)驗(yàn)里，其效用已經(jīng)被用來與多烯紫杉醇比較過。 藥物在產(chǎn)生有益療效的同時(shí)，副作用的評(píng)估是必須的；因?yàn)榇饲暗脑囼?yàn)中，患者在接受多烯紫杉醇的治療后，近乎一半的患者發(fā)生了嚴(yán)重的副作用。目前，而在使用Keytruda、Opdivo以及短期Tecentriq進(jìn)行免疫治療的過程中，僅有10%的患者出現(xiàn)了副反應(yīng)。因此從去年開始，針對(duì)每一個(gè)經(jīng)過初期治療但仍出現(xiàn)病情惡化的患者，醫(yī)師已經(jīng)開始建議他們?nèi)ナ褂妹庖忒煼ā?br> 在2016年ASCO年會(huì)中，有報(bào)告指出可以結(jié)合多種CTLA-4抗體藥物進(jìn)行治療。Matthew Hellman的報(bào)告中展示了一項(xiàng)研究結(jié)果；，對(duì)比單獨(dú)采用Opdivo，在患者進(jìn)行治療的過程中結(jié)合Opdivo與Yervoy進(jìn)行治療，治療的應(yīng)答更明顯，患者的存活時(shí)間和存活治療均明顯得到了提升。通過調(diào)整Yervoy和Opdivo的用藥劑量及配比，患者呈現(xiàn)出了不錯(cuò)的存活狀態(tài)，在治療副作用方面，對(duì)比單獨(dú)使用Opdivo進(jìn)行治療，并沒有明顯表現(xiàn)。 此外令人吃驚的發(fā)現(xiàn)是，在試驗(yàn)過程中，許多患者在接受治療數(shù)年的免疫治療后，發(fā)現(xiàn)他們的腫瘤沒有明顯地增長。其中的部分患者會(huì)選擇通過手術(shù)去切除那些治療后的留存的組織，發(fā)現(xiàn)留下的僅僅只是結(jié)下的疤痕而已。因此，那些免疫的特點(diǎn)，包括周期短、響應(yīng)率高、副作用少以及更長的存活期，引起了政府組織的關(guān)注。 經(jīng)過多次的實(shí)驗(yàn)后，目前在患者的治療過程中會(huì)率先使用免疫治療，此后再跟進(jìn)化療，而并不是拋棄化療。盡管有時(shí)會(huì)出現(xiàn)不錯(cuò)的療效，但是對(duì)于大部分的病人而言，他們在接受諸如Opdivo和Keytruda等CTLA-4抗體藥物的治療后，腫瘤的增長卻依舊沒有停止，所以他們依舊需要化療的幫助。但是對(duì)于免疫治療而言，其應(yīng)用已經(jīng)得到了明顯的發(fā)展，因?yàn)槲覀冞x擇在化療之前使用它，而不是在化療之后。 首先，醫(yī)生們應(yīng)該要知道，化療和免疫治療所造成的副作用有很大的差別。過去，在化療后，醫(yī)生們需要去處理嗜中性白血球減少癥、脫發(fā)和精神不振等副反應(yīng)；而現(xiàn)在，他們需要去學(xué)習(xí)那些由免疫治療所導(dǎo)致的，與此前截然不同的副反應(yīng)。我們需要做的就是去認(rèn)識(shí)它們，了解這些副反應(yīng)與以前有何不同。 例如，腫瘤醫(yī)師需要了解到，一個(gè)使用Opdivo進(jìn)行治療的患者是不要進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)測試的，因?yàn)檫@對(duì)于評(píng)估這個(gè)治療過程很可能是無效的；這個(gè)過程需要做的或許是周期的甲狀腺功能測試、血糖評(píng)估等。 另一個(gè)值得注意的副反應(yīng)則是免疫系統(tǒng)過度亢奮。要控制這個(gè)副作用，醫(yī)生可以通過向患者停止給藥、補(bǔ)充類固醇以及補(bǔ)充免疫抑制藥物等方式?？梢园l(fā)現(xiàn)，免疫療法產(chǎn)生的副作用較化療而言比較溫和。 與此同時(shí)，醫(yī)生需要去學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)詞匯、新的醫(yī)療技能及知識(shí)等。 通常而言，大家都會(huì)關(guān)注假性進(jìn)展問題。平時(shí)，癌癥患者通常都會(huì)認(rèn)為，他們的腫瘤會(huì)在暗地里增長直至能被觀察到之前。然而這實(shí)際上是很罕見的，并且不太好處理！從腫瘤醫(yī)師的立場上出發(fā)，通常不會(huì)花費(fèi)太多時(shí)間去思考，但是這個(gè)問題在會(huì)存在每個(gè)人的心中。 我一直在關(guān)注并學(xué)習(xí)免疫治療，我認(rèn)為這對(duì)于肺癌患者至關(guān)重要。但是事實(shí)是，所有人都在使用化療，每一個(gè)接受化療的患者通常不會(huì)去花時(shí)間思考化療藥物的最優(yōu)化使用方式。 除了那些極其罕見的病例外，就目前而言，化療還是不能被任何靶向療法或是免疫療法所替代；僅少量患者在單獨(dú)使用免疫治療的過程中能呈現(xiàn)顯著的治療反應(yīng)。在大量化療過程中，癌癥學(xué)者需要進(jìn)一步地了解如何選擇有效的藥物，如何選擇可靠的藥物，并且了解安全的給藥方式，并且也要將化療藥物的毒性作用了然于心。不過值得肯定的是，不論是化療還是免疫治療，有越來越多的癌癥藥物供我們選擇，腫瘤醫(yī)師有責(zé)任去為病人選擇正確藥物。 去年，如果沒有別的有效選擇，患者會(huì)率先選擇化療，如果第一項(xiàng)化療無效或停止后，他們會(huì)立即去選擇另一項(xiàng)化療。到了2016年，我和我的搭檔們已經(jīng)開始在我們的機(jī)構(gòu)中進(jìn)行嘗試，即讓每一個(gè)病人都能進(jìn)行免疫治療。 治療管理方面已經(jīng)出現(xiàn)了很明顯的改變，我們會(huì)在化療之前嘗試去使用免疫治療。這個(gè)過程中，至關(guān)重要的一點(diǎn)是，癌癥醫(yī)師需要迅速地做出反應(yīng)，停止那些無效的免疫治療；令人沮喪的是，對(duì)于絕大部分患者，都會(huì)出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象，這也是我們未來所面臨的主要挑戰(zhàn)。畢竟最重要的是，為患者選擇最有效的治療手段。 在肺癌領(lǐng)域中，鱗狀肺癌的治療算是一個(gè)相對(duì)棘手的問題；不同于腺癌或是非小細(xì)胞肺癌，在應(yīng)對(duì)鱗狀肺癌時(shí)，備選的治療方案并不多。目前，我們還沒有可以推薦的免疫治療去針對(duì)這個(gè)癥狀。不過，我們有備選的治療手段，例如Portrazza；這個(gè)藥物以EGFR受體為靶標(biāo)，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其具備針對(duì)鱗狀腫瘤的療效，并且在早期治療過程中配合gemcitabine和cisplatin能呈現(xiàn)比較好的效果。另一方面，也可以使用Cyramza去治療鱗狀腫瘤，而這個(gè)藥物以VEGFR2為靶標(biāo)。值得注意的一點(diǎn)是，尤其對(duì)于那些診斷結(jié)果不確定的小樣本而言，進(jìn)行綜合的分子實(shí)驗(yàn)很必要。因?yàn)槲覀兓蛟S可以在實(shí)驗(yàn)中發(fā)覺那些類似EGFR的靶標(biāo)以及在禁煙者中找到鱗狀腫瘤組織；這是很值得去做的。最近，免疫治療將會(huì)成為針對(duì)諸如腺癌這類鱗狀腫瘤的核心療法。過去的標(biāo)準(zhǔn)是在化療停止后進(jìn)行免疫治療，而在將來一年內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)將轉(zhuǎn)變?yōu)?，在藥物安全的前提下先?duì)患者使用免疫療法。 我們的處境不同于以往，我們已經(jīng)有了許多可以用于治療肺癌的手段，而在十年前，我們幾乎沒有選擇，不論是靶向治療還是抗血管生成療法都沒有被成功開發(fā)，也不存在免疫療法。一旦腫瘤轉(zhuǎn)移，我們只能選擇放療。而現(xiàn)在情況變了，問題成為了醫(yī)生如何去為不同的肺癌患者選擇最佳的治療手段。 我確信正確的選擇對(duì)于患者獲得最持久及最優(yōu)質(zhì)的生活而言是十分重要的，但是我們只能依靠實(shí)踐去摸索；保持開放性的思維，處理好能做的事，經(jīng)?？紤]什么做法對(duì)患者來說才是正確的。一般我們可以看到，大部分患有鱗狀腫瘤的病人在經(jīng)過一年的治療后會(huì)希望進(jìn)行化療；但是，作為醫(yī)生的你應(yīng)該去分析化療或許不是治愈疾病最好的選擇。 進(jìn)行局部治療、立體定向放療或是射頻消融術(shù)也許才是最好的選擇，但是這只有經(jīng)過嘗試才能做出最佳的判斷。我們可以做得更多，我們可以幫助病人獲得更長的壽命，獲得更好的生活，但我們會(huì)面臨更多的選擇，更多的挑戰(zhàn)！ |
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