在中國開一家診所有多難？恐怕要“搶”得到地盤，交得起房租，“說”得通政府，做得了運(yùn)營，看得好患者。

即便如此，北京及河北地區(qū)四家兒童?？品?wù)機(jī)構(gòu)的掌舵人賈會波，依然看好診所的發(fā)展前景。在他看來，診所的發(fā)展，是在跟著分級診療的軌跡走，政策只會越來越鼓勵。

就在5月13日，一項最新鼓勵政策，在行業(yè)內(nèi)掀起波瀾。這一天，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合其他四部門印發(fā)《關(guān)于開展促進(jìn)診所發(fā)展試點的意見》，提出在十大城市試點，將診所設(shè)置審批改為備案制管理。按照文件要求，鼓勵在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)滿5年，取得中級及以上職稱資格的醫(yī)師全職或兼職開辦?？圃\所。

這項被張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人張強(qiáng)視為“中國醫(yī)改進(jìn)程中的里程碑式事件”，放諸醫(yī)療行業(yè)后，醫(yī)院、醫(yī)生、社會資本也都相應(yīng)迎來一次抉擇。

在頂層設(shè)計逐步放開的背景下，各方將如何接招？健康界從政策鼓勵方向、醫(yī)生執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀、診所運(yùn)營思路等方面進(jìn)行調(diào)查，為讀者一一揭開診所生態(tài)現(xiàn)狀。

審核制的復(fù)雜

回憶起開辦診所的歷程，優(yōu)合診所聯(lián)合創(chuàng)始人盛蓓腦海里只有兩個字：復(fù)雜！“沒有一處不復(fù)雜?！?/p>

此前，申請流程主要分為三步：申請設(shè)置審批、施工建設(shè)、注冊登記?？此贫潭倘剑⑤碇毖?，其中每一步都非常繁瑣，而每一步完成后，都需要對應(yīng)的主管部門進(jìn)行現(xiàn)場核驗，并給出整改意見，待整改合格、完成驗收后才能進(jìn)行下一步程序。

“租下小區(qū)外的房子后，衛(wèi)生部門先審批了2個月，消防部門審批了2個多月，環(huán)評辦了3個多月，城管審批了好幾周。再加上工商、稅務(wù)審批，辦理完差不多就一年了?！?2012年7月開始籌辦診所的李永明，直到2013年12月25日才辦完工商執(zhí)照，歷時1年零5個月。他說，辦證不是一次長跑，簡直是一場長征。

診所審批流程

（注：健康界根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例（2016修訂）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》制圖，各地實際情況或有所不同）

診所審批流程每多拖一天，就意味著申辦人多交一天房租。賈會波對此就感觸尤深：“比如開診所的選址上就有嚴(yán)格規(guī)定，必須先取得附近居民或同行同意、必須先租賃場地?！彼f，單是從診所位置的選擇到審核通過都需要半年以上，整個流程下來，少則三四個月，多則需要一兩年。輾轉(zhuǎn)在各部門申請，審批人都需要分別提交一整套申報材料，“每次提交申報材料，總有材料不符合規(guī)定。”李永明不滿的是，申報材料不合規(guī)的地方，工作人員為何不能一次性告知？

而相關(guān)部門在驗收時，可能一天之內(nèi)就能給出答復(fù)，看起來很快，但讓盛蓓感到麻煩的是，“若不符合驗收規(guī)定，診所就要重新整改，甚至多次整改，這一過程的所需要的時間完全無法把握。”

選址困難、材料重復(fù)提交、整改次數(shù)不確定……在實際開辦過程中，每家診所遇到的困難都不一樣。整體來看，審批慢集中出現(xiàn)問題的原因包括場地不合要求、基礎(chǔ)設(shè)施沒準(zhǔn)備好、排污不達(dá)標(biāo)、民意調(diào)研不合格等；另一方面，在申辦過程中，或多或少會存在人為拖沓、故意刁難等現(xiàn)象。

備案制來了

讓開辦者燃起希望的，是兩則通知：2018年6月公布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》和2019年1月公布的《關(guān)于優(yōu)化社會辦醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨部門審批工作的通知》。根據(jù)這兩個文件，二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”。

“二證合一”后診所審批流程

（注：健康界根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》和《關(guān)于優(yōu)化社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨部門審批工作的通知》制圖，各地實際情況或有所不同）

值得一提的是，《關(guān)于優(yōu)化社會辦醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨部門審批工作的通知》提出，300平方米以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施不需要辦理消防設(shè)計、竣工驗收備案手續(xù)；對環(huán)境影響很小、不需要進(jìn)行環(huán)境影響評價的醫(yī)療機(jī)構(gòu)項目實行環(huán)境影響登記表備案管理。

很顯然，對于診所而言，國家的推動步伐越走越快。5月13日的《意見》明確，將診所設(shè)置審批改為備案制管理?！兑庖姟钒l(fā)布一個月后，6月12日，十部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，要求2019年底前出臺省、市、縣優(yōu)化社會辦醫(yī)跨部門聯(lián)動審批實施辦法。這也意味著，審批時間將再次被縮短。

按照《意見》要求，2019年9月底前，各試點城市要啟動試點工作。健康界多方采訪發(fā)現(xiàn)，關(guān)于地方性細(xì)則目前各試點城市尚在討論階段。但可以明確是的，診所備案制不意味著可以隨意設(shè)置，條件、標(biāo)準(zhǔn)、門檻仍然存在，不過流程和手續(xù)將明顯簡化。

值得借鑒的是，2017年12月1日，《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》正式實施，至此，中醫(yī)診所開辦由審批制改為備案制，只需經(jīng)過申請和發(fā)證兩個環(huán)節(jié)?！吧暾埲酥恍柙谵k公大廳提交材料，材料合格即予以核發(fā)備案證?！北本┦谐枀^(qū)衛(wèi)生健康委副主任楊樺告訴健康界，只要申辦人遞交的房產(chǎn)、診療科目、人員資質(zhì)等材料符合要求，中醫(yī)診所備案后就能開業(yè)?！爸虚g也不需要審核消防及環(huán)評等部門的相關(guān)證書?！睋?jù)楊樺介紹，中醫(yī)診所備案制甚至最快可以實現(xiàn)當(dāng)天發(fā)證。但備案通過的診所，未來增加診療項目或者更改法人時，都需要重新備案。

中醫(yī)診所備案流程

（注：健康界根據(jù)《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》制圖，各地實際情況或有所不同）

和鼓勵中醫(yī)診所發(fā)展軌跡相似，按照《意見》要求，診所設(shè)置審批改為備案制管理，舉辦診所的，報所在地縣（區(qū)）級衛(wèi)生健康行政部門備案，發(fā)放《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后，即可開展執(zhí)業(yè)活動。

在此過程中，盛蓓所擔(dān)憂的反復(fù)整改、驗收過程，將不復(fù)存在。在賈會波看來，備案制帶來的最大便利就是，壓縮了辦事時限?！霸茸咄暌惶琢鞒套钌?個月，甚至一年，而現(xiàn)在可能只需要幾天。”

解開規(guī)劃“死結(jié)”

其實，在想開診所的胡柯（化名）眼中，審批流程繁瑣之外，還有一個始終沒有被徹底制服的攔路虎：區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的“死結(jié)”如何解？

胡柯來自上海，是早已從體制內(nèi)辭職的神經(jīng)外科醫(yī)生，在組建醫(yī)生集團(tuán)后，2017年他向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計生主管部門申請開辦診所時，得到的答復(fù)是：沒有規(guī)劃。

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》規(guī)定，設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。也就是說，要看這片區(qū)域是否有開診所的“名額”。

即使通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，亦有許多暗礁在前方候著：人員配置、儀器和設(shè)備配備、診所面積……對于這些條件，《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》中都有明確規(guī)定。

由于醫(yī)療行業(yè)的行業(yè)特性，政府層面希望能對各個環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)。然而這份苦心，從實際操作層面，也惹來了一些“專業(yè)性”的非議。

“按照規(guī)定，診所要不小于40平方米。在一線城市，其成本很高，十平米就不能看?。俊?/p>

“一個醫(yī)生，難道不知道要配置哪些醫(yī)療設(shè)備？”

……

其實，對于診所的規(guī)劃限制方面，政策其實早已“松綁”。2017年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》，明確個體診所設(shè)置不受規(guī)劃布局限制。但因發(fā)展軌跡不一，這一鼓勵措施尚未在所有地區(qū)同步。

此次發(fā)布的《意見》中再次明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃對診所不作限制。這也意味著，各地根據(jù)新的意見制定細(xì)則后，開辦診所均不應(yīng)再出現(xiàn)“等名額”的情況。這相當(dāng)于從根本上解開了“設(shè)置規(guī)劃”的死結(jié)。

與此同時，《意見》還明確指出，調(diào)整診所基本標(biāo)準(zhǔn)，從重點審核設(shè)備設(shè)施等硬件調(diào)整為注重對醫(yī)師資質(zhì)和能力的審核。

考驗醫(yī)生“真本事”

診所數(shù)量增長統(tǒng)計表（2014-2018年）

過去幾年，盡管在諸多層面仍感到受限，但數(shù)據(jù)顯示，診所以每年至少7000家的數(shù)量在增長。而診所備案制的新政剛剛出臺，北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生健康委就已經(jīng)收到5份診所開辦申請材料?？梢灶A(yù)見，在政府層面主動松綁后，診所數(shù)量的爆發(fā)式增長周期已在眼前。

備案制無疑吸引更多醫(yī)生進(jìn)入市場，但同時更考驗醫(yī)生“真本事”。

《意見》明確，鼓勵在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)滿5年，取得中級及以上職稱資格的醫(yī)師，全職或兼職開辦?？圃\所。而在原衛(wèi)生部2010年發(fā)布的《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》中，對于開辦診所醫(yī)生的要求是，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿5年。其中并未要求醫(yī)生開辦診所需取得中級及以上職稱資格。由此可見，《意見》提高了開辦診所醫(yī)生的資質(zhì)和能力要求。

“由抓設(shè)備轉(zhuǎn)變到抓人，國家衛(wèi)生健康委對診所的事后監(jiān)管一定會更嚴(yán)。”看過文件后，張強(qiáng)對未來趨勢發(fā)展，有了初步判斷。

張強(qiáng)所指的“趨勢”著實明了?！兑庖姟分赋觯\所要建立信息系統(tǒng)記錄診療信息，衛(wèi)生健康行政部門要將診所納入醫(yī)療質(zhì)量控制體系，實現(xiàn)實時監(jiān)管；同時，《意見》鼓勵試點城市創(chuàng)新思路，將診所開辦狀況作為診所主要負(fù)責(zé)人個人誠信記錄納入個人誠信體系，建立聯(lián)合懲戒長效機(jī)制。

這些跡象表明，診所審核監(jiān)管重點已經(jīng)轉(zhuǎn)移到人員資質(zhì)與技術(shù)服務(wù)能力上。

那么，在破解“一管就死”的同時，如何避免“一放就亂”？采訪中有診所從業(yè)者向健康界表示：診所放開過快，容易產(chǎn)生醫(yī)療質(zhì)量參差，甚至惡性競爭。對此，張強(qiáng)則認(rèn)為競爭是件好事：“患者始終會追求更好的服務(wù)，能力不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會被淘汰?！?/p>

從頂層設(shè)計開始，醫(yī)生開診所的政策約束已被逐步解除，張強(qiáng)研判，診所會大量崛起。在此過程中，如何持續(xù)監(jiān)督診所的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是衛(wèi)生健康部門首要任務(wù)。

兼職？醫(yī)院不讓

在頂層設(shè)計逐步放開的背景下，院長和醫(yī)生又將如何接招？

健康界和楊雪接觸時，她正競聘北京一家三甲醫(yī)院大內(nèi)科主任。在此之前，她一直都有開診所的想法，卻始終無法實施。

她所在醫(yī)院的醫(yī)生，只有一個狀態(tài)：隨時待命。“除了科主任，醫(yī)生幾乎天天被扣在醫(yī)院?！泵β档墓ぷ?，讓她無暇考慮去其他診所接診。

像楊雪一樣想要兼職開診所的人，并不是沒有。但“心動的有，行動的不多”，北京一家三級醫(yī)院的院長童亮回復(fù)健康界，目前為止，該院沒有醫(yī)生公開申請兼職開診所。而在楊雪看來，就算是身在國內(nèi)公認(rèn)最好醫(yī)院的醫(yī)生，也只敢私下開診所，不敢做大，“一旦被醫(yī)院知道，就會被處理。”

歸根結(jié)底，院長不希望自家辛苦培養(yǎng)的醫(yī)生“流外人田”。江蘇某三甲醫(yī)院前任院長曾明確表示，不希望醫(yī)生把太多精力放到外面，“要不然，我為什么要養(yǎng)你？”這一態(tài)度背后，是醫(yī)院對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)后影響醫(yī)療質(zhì)量的擔(dān)憂?！叭说木τ邢?，醫(yī)生兼職辦診所對本院患者的診治不利?！蓖琳f。

也有院長提到，醫(yī)生兼職開診所，其供職醫(yī)院無形中成為“品牌背書”，一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)院形象會受影響。

院長們一方面擔(dān)心骨干醫(yī)生“墻外香”，造成核心技術(shù)力量空洞化，另一方面擔(dān)心患者被分流。北京一家三甲醫(yī)院主任醫(yī)生就曾因“分流患者”被免職，醫(yī)院給的原因是：將患者轉(zhuǎn)到與自己利益相關(guān)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療。

“大量優(yōu)秀的醫(yī)生主動受聘到外部，把患者分流到簽約的民營醫(yī)院去，院長們就會緊張?！鄙虾Ｊ械谝粙D嬰保健院原院長段濤曾向媒體表示。

擔(dān)任院長期間，他的做法是，規(guī)定醫(yī)生一周內(nèi)有1~1.5天的時間可以多點執(zhí)業(yè)。前提是，醫(yī)生要完成院內(nèi)本職工作。這一前提，幾乎成為所有公立醫(yī)院院長共識。

但對這一前提，部分醫(yī)院會設(shè)置過多“軟門檻”，讓醫(yī)生無法從院內(nèi)本職工作中抽身。比如考核醫(yī)生在崗時間、頻繁開會、限制多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生比例、安排大量科研和臨床任務(wù)等?！斑@些任務(wù)全部加在一起，幾乎讓你沒有精力再去想開診所的事兒?！北本┮患胰揍t(yī)院副主任醫(yī)師向健康界透露，他的師兄想在另一家醫(yī)院執(zhí)業(yè)，甚至無法從本院要到注冊多點執(zhí)業(yè)時必須填寫的激活碼。

一種試驗：就業(yè)雙軌制

一方面是政策鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，一方面是公立醫(yī)院普遍不愿意放人。

對于院長們的這一態(tài)度，在接受健康界專訪時，上海市衛(wèi)生健康委主任鄔驚雷就表示“無可厚非”：“因為從公立醫(yī)院來看，醫(yī)生的身份就是一名全職醫(yī)生?！比欢?，從社會契約精神來考慮，將來醫(yī)生更多地是社會人的身份。

擔(dān)任復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院院長期間，當(dāng)科室主任提出多點執(zhí)業(yè)時，鄔驚雷會要求科室一正兩副負(fù)責(zé)人中，必須保證周末至少有一人在崗。這就是用工合同管理，“上海的做法更強(qiáng)調(diào)聘用合同管理，或者說用工合同管理，就是合同上寫明醫(yī)生的待遇、工作要求、所有的責(zé)任和義務(wù)?！?/p>

用工合同管理，就是上海提出的解決辦法。2018年7月24日，上海出臺健康服務(wù)業(yè)50條，明確提出醫(yī)生就業(yè)的雙軌制：全職和兼職。文件要求，在公立醫(yī)院推行全職、兼職等不同的醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式，公立醫(yī)院依據(jù)勞動人事合同對兼職醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行管理。

也就是說，醫(yī)生在簽訂勞動合同時，就要明確選擇全職還是兼職。健康服務(wù)業(yè)50條剛發(fā)布后，鄔驚雷就向健康界表示：“上海的做法是希望醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)要留下‘痕跡’，以便于政府更好地規(guī)范醫(yī)療行為?！?/p>

顯然，這對管理者如何布局醫(yī)生資源、如何通過合理運(yùn)營提升效率層面，提出更高要求。

辭職？醫(yī)生敢不敢

兼職的道路頗多荊棘，醫(yī)生想開診所還有第二條路——從目前所在醫(yī)院辭職。

然而，糾結(jié)了許久，楊雪還是沒有勇氣提出辭職?！半x開醫(yī)院，也就等同于離開‘學(xué)術(shù)舞臺’，離開了主流的學(xué)術(shù)界。”楊雪擔(dān)憂的是，開診所后，自己做學(xué)術(shù)、搞科研就會變得很被動，在學(xué)術(shù)層面幾乎再無上升空間。

一方面，中大型公立醫(yī)院內(nèi)科教研全面開展，患者數(shù)量多，是醫(yī)生成長的最好土壤。另一方面，國內(nèi)多數(shù)學(xué)術(shù)協(xié)會的金字塔尖資源集中在公立醫(yī)院，由院內(nèi)專家在協(xié)會任職。醫(yī)生離開公立醫(yī)院，游離在這一群體之外，難免會被排斥。

醫(yī)生擔(dān)憂的是，離開科研一線，是否就意味著職稱晉升的通道也被“關(guān)閉”？

實際上，在職稱晉升上，國家早已為他們打開通道，“甚至非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生比公立醫(yī)院醫(yī)生更容易晉升?！睆垙?qiáng)這一判斷，源自于國家衛(wèi)生健康委在6月12日發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，其中明確社會辦醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員一樣同等參與職稱評審，且不受崗位比例限制。同時，醫(yī)師申報臨床類高級職稱時，對外語成績不作統(tǒng)一要求，對論文、科研等不作硬性規(guī)定，側(cè)重評價臨床工作能力和服務(wù)質(zhì)量。

在采訪中健康界發(fā)現(xiàn)，類似和睦家醫(yī)療在內(nèi)的非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已經(jīng)在為醫(yī)生提供外出學(xué)習(xí)和內(nèi)部培訓(xùn)機(jī)會，以便于醫(yī)生更快成長。

而對于想要攻克科研難關(guān)的醫(yī)生，張強(qiáng)并不建議他們開辦診所?！霸\所注重的是醫(yī)生的臨床能力，而不是看他發(fā)了幾篇文章?！泵總€人精力有限，張強(qiáng)認(rèn)為，開辦診所后醫(yī)生的精力應(yīng)該首要放在提升患者滿意度上。就算是在被譽(yù)為“全世界最好醫(yī)院”的梅奧診所，臨床醫(yī)生也只專注于臨床工作。

但這并不是說診所醫(yī)生的科研之路被完全堵死。醫(yī)生科研工作分為基礎(chǔ)科研和臨床科研。其中基礎(chǔ)科研必須在實驗室內(nèi)完成，對實驗室和相應(yīng)配套設(shè)施要較高要求，以診所的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)無法滿足。

而臨床科研則不受限制。臨床研究要建立在臨床實踐的基礎(chǔ)上，對此，張強(qiáng)表示：“只要患者數(shù)量多，醫(yī)生就可以總結(jié)臨床病例，發(fā)表論文。”

運(yùn)營？醫(yī)生還不熟

除了科研和職稱，楊雪沒有直接向健康界說明的，是身份認(rèn)同問題。她的同行、副主任醫(yī)師李磊就明確表示，很難跨過心理關(guān)，“如果開診所，從身份和保障上，自己會感覺沒有依靠。家里人覺得我未必會輕松，因為我只會給人看病?！?/p>

這就是讓楊雪和李磊們不敢提出辭職的另一原因——如何做好管理和運(yùn)營。

在中國，多數(shù)患者的就醫(yī)習(xí)慣是，先選醫(yī)院，再選醫(yī)生。除了金字塔尖的醫(yī)生，以及一些“網(wǎng)紅”醫(yī)生可以自帶流量外，在脫離公立醫(yī)院招牌后，如何獲得患者的信任，對醫(yī)生來說是很大挑戰(zhàn)。

醫(yī)生們要面臨的挑戰(zhàn)還有成本控制、財務(wù)及法務(wù)的溝通等，這些事務(wù)甚至成為一些先行者的“夢魘”。

吳惠是國內(nèi)頂尖公立醫(yī)院的科室副主任，與此同時他還是一家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隱形小股東和運(yùn)營管理者。“半下?！苯辏袩o數(shù)次在失眠時，問自己是否還要繼續(xù)，“你要養(yǎng)活別人，要自己面對市場，要協(xié)調(diào)和其他股東的關(guān)系，要為流水負(fù)責(zé)，要為一起合作的醫(yī)生著想?！毙〉焦狙b修的選材、合同措辭，大到押賬催款和醫(yī)療糾紛，幾乎耗盡他的精力。三年多的時間，他的科研幾乎是停滯的，而且要拿出在公立醫(yī)院的收入填補(bǔ)窟窿。

即便如此，吳惠也沒有想過要全職“下?！薄τ趶墓⑨t(yī)院“斷奶”后，是否能生存，他還沒有把握。

從他三年多的實踐看來，目前市場上極度稀缺民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者，“這個人要非常懂市場、渠道、營收，同時還要有醫(yī)療運(yùn)營經(jīng)驗”。因為標(biāo)準(zhǔn)過高，某種程度上，造成了民營機(jī)構(gòu)投資從極熱趨冷，“大量投資者買了醫(yī)院，卻沒有人會管”。

投資？偏愛網(wǎng)紅

“學(xué)術(shù)難做”“患者不來”“收入不夠”，很顯然，醫(yī)生對于自己獨立后的生存能力尚信心不足。與他們相比，更有勇氣面對市場的，多數(shù)是人們口中的網(wǎng)紅醫(yī)生。

“網(wǎng)紅醫(yī)生有個人IP意識，可以自帶流量?！币晃毁Y深醫(yī)療投資人說，簡單理解，他們可以自帶“一批又一批”的患者。但在投資者眼中，“網(wǎng)紅”醫(yī)生也是有區(qū)別的。在他看來，坐擁微博幾百萬粉絲的“急診女超人于鶯”有很好的IP，但不一定能自帶流量，這是因為她的專科不屬于市場化消費型。

他認(rèn)為，口腔，醫(yī)美（尤其是皮美），眼視光，兒科（主要兒內(nèi)），中醫(yī)（部分），康復(fù)（運(yùn)動康復(fù)等）等?？疲攀鞘袌龈菀紫姆较?。

醫(yī)生是否懂運(yùn)營，或者是否有運(yùn)營團(tuán)隊，也是投資者的核心考量?！拔覀冊诤醯氖牵t(yī)院運(yùn)營模式能否被復(fù)制，能否向連鎖化發(fā)展。”一家公辦民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴健康界。

當(dāng)然，對于醫(yī)生的綜合能力考量，還和診所的定位和功能直接相關(guān)。

作為過來人，北京美和眼科診所院長于剛則認(rèn)為，想要開診所的醫(yī)生，還要不斷完善自己的知識結(jié)構(gòu)，逐漸掌握以下技能：懂市場、懂網(wǎng)絡(luò)、懂稅法、懂政策、懂醫(yī)療、懂創(chuàng)新、懂人情世故……“創(chuàng)業(yè)者必須有管理經(jīng)驗，除此之外還要敢于擁抱失敗。”

對醫(yī)?！皶崦痢钡脑\所

除了足夠的心理準(zhǔn)備，當(dāng)診所開始運(yùn)營時，醫(yī)生又應(yīng)該尋找哪些資源？比如是否應(yīng)主動對接醫(yī)保？

在開業(yè)兩個多月后，位于杭州的一家主打創(chuàng)新型基層連鎖診所開通了醫(yī)保。

作為一家診所，他們進(jìn)醫(yī)保的過程相當(dāng)順利。這源于杭州對醫(yī)保的申請準(zhǔn)入政策相當(dāng)開放。“只要主動申請，杭州的診所幾乎都能被納入醫(yī)保定點?！痹撛\所合伙人劉燁告訴健康界。

而在其他地區(qū)，進(jìn)入醫(yī)保的診所寥寥無幾。“之所以差異這么大，是因為各地醫(yī)?；鸪惺苣芰Σ灰粯?。”劉燁說。在杭州，一個診所的報銷比例就能達(dá)到85%，“這個力度，恐怕很多三甲醫(yī)院都比不了?！?/p>

出人意料的是，即便對杭州醫(yī)保報銷力度相當(dāng)滿意，但劉燁卻對加入醫(yī)保定點一事，沒有太多興奮。

在杭州有醫(yī)保也幾乎成為每家診所的標(biāo)配。在這種大環(huán)境下，劉燁只有“入鄉(xiāng)隨俗”，才能和其他診所站到同一起跑線上。

然而，如果能選擇的話，他對進(jìn)醫(yī)保的期待并不是很大。

“進(jìn)醫(yī)保不一定是好事，診所也有因醫(yī)保虧錢的時候?！眲钆e例說，當(dāng)藥品進(jìn)價高于醫(yī)保定價時，診所這一批藥就要賠錢賣給患者。

對于這一“虧錢”現(xiàn)象，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來解釋道：“診所加入醫(yī)保定點后，將會受到藥占比的限制，藥品品規(guī)、醫(yī)療費用價格等，都會被明確做出規(guī)定?！闭w來看，診所的自主定價權(quán)就會相對減小。

張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)投資運(yùn)營的外科診所就沒有申請納入醫(yī)保。絕大多數(shù)地方醫(yī)保報銷制度“重住院、輕門診”，即收入院才能報銷。而其外科診所，推行的是日間手術(shù)模式?！拔覀兿Ｍ颊吣懿蛔≡壕筒蛔≡?。這是未來醫(yī)療趨勢，或許跟現(xiàn)在醫(yī)保報銷方向不太合拍?！睆垙?qiáng)說。

總的來看，大城市的診所對醫(yī)保的態(tài)度十分曖昧：吃了醫(yī)保能錦上添花，但不吃醫(yī)保更為自由自在。

而對于很多身處基層的診所來說，能拿到醫(yī)保，或許便相當(dāng)于擁有了服務(wù)大量基層患者的“進(jìn)門證”。醫(yī)?；颊邥x擇到診所中去解決身體遇到的小問題，診所也能因此獲得更多的診療人數(shù)。

醫(yī)保也“看人下菜碟”

不同于診所的“曖昧”，一些地區(qū)醫(yī)保對診所的態(tài)度又表現(xiàn)得略微“冷淡”。按照北京市原副市長丁向陽的話，醫(yī)保會看“公私屬性下菜碟”。

公立醫(yī)院自打出生起，就是內(nèi)定醫(yī)保定點。這源于公立醫(yī)院的責(zé)任之一是提供基本醫(yī)療服務(wù)，保障基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保天然要覆蓋到公立醫(yī)院身上。

相比之下，診所被視為基本醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充，只是為有需求患者提供更多選擇。抱著這種想法，相關(guān)部門拒絕診所進(jìn)醫(yī)保的態(tài)度也就不難理解。

然而這種“思維定勢”，已經(jīng)不適用于目前形勢。5月13日，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合其他四部門印發(fā)《關(guān)于開展促進(jìn)診所發(fā)展試點的意見》（下稱《意見》），強(qiáng)調(diào)診所的功能定位是為居民提供常見病、多發(fā)病診療服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

按照文件中的提法，基本醫(yī)療也是診所設(shè)立的出發(fā)點之一。所以《意見》要求醫(yī)保對診所“一視同仁”，支持其按照規(guī)定納入醫(yī)保定點范圍。

雖然政策方面一直給予支持，然而被視為市場行為的診所運(yùn)營，也被要求不能一直走政策“捷徑”。朱銘來認(rèn)為，是否要全面放開診所進(jìn)醫(yī)保的限制，最終還是要看患者需求，政府應(yīng)順其自然。

《意見》公布后，健康界就診所申請納入醫(yī)保相關(guān)問題詢問時，北京市豐臺區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)管理中心相關(guān)負(fù)責(zé)人的回復(fù)是，我們還沒有收到通知，目前也尚未聽說。

診所與家庭醫(yī)生

被醫(yī)?！袄涞睂Υ瑫r，診所卻與另一買家“看對了眼”。

《意見》鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，將符合條件的診所納入可以提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，通過提供個性化簽約服務(wù)，進(jìn)一步滿足居民多層次多樣化的健康需求。

一個月后，十部門聯(lián)合發(fā)文，對這一動作給出時間限定。6月12日，《關(guān)于印發(fā)促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》發(fā)布，要求各地要2019年底前制定政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實施辦法。

當(dāng)聽到要政府要購買診所的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時，盛蓓的語氣中流露中驚喜：“我們很希望能對接家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?！?/p>

一直以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主力之一。北京一家公辦民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴健康界，他們承擔(dān)附近居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。在他的介紹中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要申請承接家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相對容易，其中具備全科醫(yī)生是重點條件。“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，一般需要一個團(tuán)隊共同提供，有醫(yī)生和護(hù)士，全科醫(yī)生為主?！?20元/人/年，是區(qū)衛(wèi)生健康委下屬社區(qū)衛(wèi)生管理中心給出的報酬。

對于這一價格，盛蓓表示可以接受。“每人每年100~200元的簽約費我們可以接，但還需要進(jìn)一步設(shè)計方案，畢竟價格不同，我們能提供的服務(wù)也不同。”

診所的定價，一般都基于其成本，留出利潤空間。那么一家診所的運(yùn)營成本究竟有多少？

從賈會波所列的財務(wù)模型看，一個1000平米左右的門診部，包括房租、水電費、物業(yè)費等在內(nèi)的每年固定開支在150萬左右，員工工資開支在200萬左右，平均下來每月成本在20萬到30萬之間。

每人每年100~200元的簽約費，與每月20~30萬的成本之間，看似有很大距離。但對于接手家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，診所也做好了“不掙反貼錢”的準(zhǔn)備。他們更看重的是，家庭醫(yī)生服務(wù)可以作為一個獲客入口，讓附近居民走進(jìn)來，形成口碑宣傳，吸引更多用戶?！斑@對診所未來方向是有好處的，能夠引流患者，這才是最利好的方面?！眲钫f。

其實無論是申請進(jìn)醫(yī)保還是提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，診所的目標(biāo)一直都是服務(wù)好患者。

患者想要什么？

當(dāng)孩子咳嗽時，劉若會獨自步行去小區(qū)內(nèi)幾十米遠(yuǎn)的中西醫(yī)診所，請醫(yī)生開孩子常用的一種感冒藥。

但這一次，看到孩子發(fā)燒伴隨嘔吐，她抱起孩子去了一家只有幾分鐘車程的西醫(yī)診所。“這次孩子病得重，必須去一家好診所。這家大夫技術(shù)好，附近的人都來這看?！?/p>

與此同時，在北京豐臺區(qū)鎮(zhèn)國寺北街上的一家兒科診所里，另一位媽媽正抱著孩子等待就診?！拔艺J(rèn)識這兒的大夫，他是從大醫(yī)院出來的，很細(xì)致?！?/p>

她身處的兒科診所一共有三層，其多數(shù)坐診醫(yī)生出身自北京三甲醫(yī)院。一層大大小小診室有4~5個，診室與診室之間相鄰緊密。二層眼科外聚集的患者最多。和眼科相隔一道樓梯的是兩三個科室大小的大輸液室，室內(nèi)4~5排藍(lán)色鐵質(zhì)無靠背凳子相連。即使是讓人昏昏欲睡的大中午，大廳里仍有三兩人在坐著輸液。

地下一層是中醫(yī)推拿室?！巴颇檬俏覀冊\所里最受歡迎的項目?！痹\所負(fù)責(zé)人告訴健康界。

據(jù)介紹，該診所的患者來源，主要有三部分：專門來拿藥的患者占30%；希望通過坐診專家介紹到醫(yī)院做下一步診療的患者占10%；余下基本是患有常見病的患者。

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院健康與社會行為學(xué)系一項調(diào)查研究中指出，市區(qū)中，因為“技術(shù)高”而選擇私人診所的患者比例最高，其就醫(yī)選擇更趨理智。上述診所正是瞄準(zhǔn)這一點，“對癥下藥”?？v觀該診所運(yùn)營戰(zhàn)略，用平價便利，從公立醫(yī)院中突圍；用名醫(yī)，從非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)中拔得頭籌；用更加精細(xì)的藥品種類，“打敗”藥店。

調(diào)研中，農(nóng)村地區(qū)因為“價格合理”而選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例則高于診所。經(jīng)濟(jì)，或是影響農(nóng)村患者就醫(yī)行為的重要因素。

值得一提的是，患者因為“定點單位”的原因選擇私人診所的比例較低，市區(qū)患者占2. 7%，農(nóng)村地區(qū)患者占 14. 0%。

由此看來，想要吸引患者，診所的診療能力還是第一位。

因為一紙文件，處于中國醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)最末端的診所，受到前所未有的關(guān)注。在分級診療的逐步落實中，基層醫(yī)療服務(wù)模式隨之改變，診所作為一支重要力量正在迅速崛起。在這條越走越寬的道路上，誰的模式能被追逐模仿？讓我們拭目以待。

（文中胡柯、楊雪、李磊、童亮、吳惠、劉燁皆為化名）