經(jīng)過(guò)多年醫(yī)改，我國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生投入快速增長(zhǎng)，醫(yī)療資源日益豐富，但看病掛號(hào)“一號(hào)難求”、住院“一床難求”的狀況依然難以改觀。我國(guó)看病求人的根源在于醫(yī)療資源配置不合理，在以政府投入為主的醫(yī)療服務(wù)體系中，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用仍然值得重視。

中國(guó)醫(yī)療體系的馬太效應(yīng)

為緩解包括看病難在內(nèi)的一系列就醫(yī)難題，早在2009年國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（俗稱“新醫(yī)改”），其中的五項(xiàng)重點(diǎn)目標(biāo)中就有三項(xiàng)與醫(yī)療服務(wù)體系改革相關(guān)，包括健全基層醫(yī)療服務(wù)體系、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。經(jīng)過(guò)10年醫(yī)改，政府醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP的比重從2010年的1.39%增加到2018年的1.82%，到2019年我國(guó)已經(jīng)有3.3萬(wàn)家醫(yī)院和94萬(wàn)家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)醫(yī)院2548家，每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)由2010年的4.4人增加到2018年的6.8人，每千人醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)由2010年的3.6張?jiān)鲩L(zhǎng)到2018年的6.0張（見(jiàn)圖1）[1]。

然而，“好醫(yī)生”的供求依然嚴(yán)重失衡，大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院卻乏人問(wèn)津。我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)中的“馬太效應(yīng)”十分明顯。一方面，大醫(yī)院擁有優(yōu)秀人才和各類資源，吸引了大量患者；大醫(yī)院市場(chǎng)份額增加又進(jìn)一步吸引更多人才和資源。另一方面，基層醫(yī)生由于接觸到的患者有限，對(duì)新技術(shù)新設(shè)備掌握自然會(huì)落伍，職業(yè)發(fā)展受限，種種制約導(dǎo)致優(yōu)秀醫(yī)生流失。

我國(guó)三級(jí)醫(yī)院大約占全部3.3萬(wàn)家醫(yī)院的8%，卻占了總門(mén)診量的52%、總住院量的46%。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生日均負(fù)擔(dān)患者數(shù)為7.8人，一級(jí)醫(yī)院這一數(shù)字只有5.5人（見(jiàn)圖2）。在此次新冠肺炎疫情中，我國(guó)醫(yī)療資源分配不均帶來(lái)的嚴(yán)重影響表現(xiàn)得更為突出，由于基層醫(yī)院檢驗(yàn)設(shè)備跟不上，醫(yī)生認(rèn)識(shí)水平有限，疫情中民眾集中到大醫(yī)院就診造成“醫(yī)療資源擠兌”，導(dǎo)致真正的肺炎病人反而沒(méi)有機(jī)會(huì)得到及時(shí)的有效治療。

為控制需求端的小病大醫(yī)，各大公立醫(yī)院通常會(huì)設(shè)置專家門(mén)診、特需門(mén)診等，希望用價(jià)格機(jī)制緩解看病難問(wèn)題。不過(guò)，即便這兩類門(mén)診的掛號(hào)費(fèi)用比普通門(mén)診高出許多，相關(guān)預(yù)約號(hào)通常依然會(huì)被瞬間搶空。在這種情況下，若僅從市場(chǎng)供求角度看，專家掛號(hào)費(fèi)還應(yīng)進(jìn)一步上漲才對(duì)。但醫(yī)療服務(wù)不同于普通商品，公立醫(yī)院在提供基本醫(yī)療服務(wù)時(shí)需保持公平性和公益性，不能因?yàn)榻疱X(qián)和社會(huì)地位不同，排斥急需治療的患者。所以，公立醫(yī)院可以使用價(jià)格機(jī)制，卻也需面對(duì)嚴(yán)格的價(jià)格管制。

沒(méi)錢(qián)也應(yīng)該要找好醫(yī)生，有錢(qián)也不一定能預(yù)約到好醫(yī)生。在這種局面下，社會(huì)關(guān)系對(duì)患者求醫(yī)就顯得尤其重要。然而，每個(gè)家庭的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)包含了很多不平等因素，比如有錢(qián)有勢(shì)者社會(huì)關(guān)系網(wǎng)更廣泛，更可能找到好醫(yī)生，能更快獲得治療。所以，看病求人實(shí)際上折射出我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的不公平，進(jìn)而可能引起健康的不平等。北京市2015年“第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”數(shù)據(jù)顯示，收入及教育等社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)對(duì)健康不平等的加大具有顯著作用，貢獻(xiàn)率分別為25.4%與16.0%。

總體而言，我國(guó)看病求人的根源在于醫(yī)療資源配置不合理，體現(xiàn)為資源集中于大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以留住人才；資源集中于少數(shù)大城市，小城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源匱乏；資源集中于醫(yī)療服務(wù)，預(yù)防保健長(zhǎng)期被忽視。

市場(chǎng)先行：引入競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)療人才流動(dòng)

看病不求人，難就難在如何能夠合理配置資源，其中建立能夠促進(jìn)醫(yī)生自由流動(dòng)并能激勵(lì)醫(yī)生進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制尤為重要，引入必要的市場(chǎng)機(jī)制有助于克服這一難題。

首先，要打破醫(yī)生不能自由流動(dòng)的制度安排。

患者“看病求人”最終目的是想獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生是其中最為核心的資源，促進(jìn)醫(yī)生自由流動(dòng)是合理配置醫(yī)生資源、緩解看病難的一個(gè)重要途徑。在許多國(guó)家或地區(qū)，醫(yī)生都屬于自由職業(yè)者，就業(yè)形式多樣，既可以作為“個(gè)體戶”單獨(dú)行醫(yī)，也可以與政府或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂雇傭或服務(wù)合同。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在解決看病難的問(wèn)題時(shí)大力鼓勵(lì)醫(yī)生流動(dòng)，比如規(guī)定有關(guān)部門(mén)及各公立醫(yī)院不得設(shè)置障礙阻止醫(yī)師自由擇業(yè)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，保證醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法權(quán)益不受侵犯。

我國(guó)在2009年開(kāi)始多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)，到2017年頒布《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》明確多點(diǎn)執(zhí)業(yè)點(diǎn)數(shù)量不限、可異地多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，及至2019年頒布《關(guān)于開(kāi)展促進(jìn)診所發(fā)展試點(diǎn)的意見(jiàn)》進(jìn)一步鼓勵(lì)醫(yī)生創(chuàng)辦診所，這些均表明了政府決策層推動(dòng)醫(yī)生自由流動(dòng)的意向。然而，我國(guó)人事制度改革滯后制約了醫(yī)療人才流動(dòng)。公立醫(yī)院醫(yī)生屬于事業(yè)編制，按照現(xiàn)有的制度安排和資源配置狀況，流動(dòng)帶來(lái)的成本很高，大醫(yī)院醫(yī)生不愿意、不敢流動(dòng)。我國(guó)三甲公立醫(yī)院憑借體制優(yōu)勢(shì)，壟斷了最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療相關(guān)資源，比如資金、設(shè)備、科研項(xiàng)目、職稱評(píng)定權(quán)等。因而，我國(guó)醫(yī)生價(jià)值不能在市場(chǎng)上獲得體現(xiàn)，只能依附于醫(yī)院。

醫(yī)生自由流動(dòng)受阻還和公眾對(duì)非公立醫(yī)院的態(tài)度相關(guān)。大多數(shù)民眾對(duì)個(gè)體診所和民營(yíng)醫(yī)院存在歧視，與我國(guó)多年形成的不同醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)相關(guān)。實(shí)際上，國(guó)際文獻(xiàn)對(duì)于不同所有制醫(yī)院在成本、質(zhì)量、效率等方面的差異并沒(méi)有明確的結(jié)論，尤其是公立醫(yī)院和民營(yíng)非營(yíng)利醫(yī)院在上述各方面均無(wú)較大差異。因而大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為在醫(yī)療市場(chǎng)中所有制并非最重要的因素，引入必要的競(jìng)爭(zhēng)可能更重要。根據(jù)我國(guó)的情況，2009年以來(lái)民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量增長(zhǎng)迅速，但大多為?？漆t(yī)院，而且聲譽(yù)不佳，民營(yíng)醫(yī)院中被評(píng)為三級(jí)醫(yī)院的只占所有民營(yíng)醫(yī)院的1%（見(jiàn)圖3），根本無(wú)力與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)。改變信任和聲譽(yù)可能是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要?jiǎng)?chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，而公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境又依賴于好醫(yī)生的自由流動(dòng)。目前我國(guó)已經(jīng)出臺(tái)了土地供應(yīng)優(yōu)惠、稅收優(yōu)惠、簡(jiǎn)化審批程序等一系列利好政策，但缺乏醫(yī)生資源是最大的制約。因而，醫(yī)生自由流動(dòng)和不同所有制醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)之間相互影響。

其次，要塑造醫(yī)生個(gè)人聲譽(yù)的市場(chǎng)評(píng)價(jià)體系。

“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療格局在我國(guó)提出已有多年，但一直無(wú)法實(shí)現(xiàn)。一方面，大多數(shù)人會(huì)首選去大醫(yī)院就診，主要原因在于患者對(duì)基層醫(yī)院的不信任，而這種不信任在一定程度上受到我國(guó)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政評(píng)級(jí)的影響。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)形成的市場(chǎng)機(jī)制缺失時(shí)，公眾主要基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)進(jìn)行選擇。我國(guó)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、科研方向、人才技術(shù)力量、醫(yī)療硬件設(shè)備等對(duì)醫(yī)院劃分不同等級(jí)，其中三級(jí)甲等醫(yī)院因?yàn)樵O(shè)備先進(jìn)、病床規(guī)模大、科研能力強(qiáng)成為患者首選。事實(shí)上，不同層級(jí)醫(yī)院對(duì)于常見(jiàn)病的醫(yī)療質(zhì)量差異并不大，但醫(yī)療服務(wù)是聲譽(yù)產(chǎn)品，患者通常無(wú)法準(zhǔn)確判斷醫(yī)療質(zhì)量，只能依靠其他人釋放的信息做出選擇。另一方面，患者對(duì)于醫(yī)療消費(fèi)具有強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避傾向。只要有一部分人認(rèn)為低等級(jí)醫(yī)院就是低質(zhì)量醫(yī)院，這樣的誤解就會(huì)傳遞給越來(lái)越多的人。長(zhǎng)此以往，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源逐漸從基層機(jī)構(gòu)流失，進(jìn)一步降低了基層醫(yī)院聲譽(yù)。

我國(guó)醫(yī)生依附于醫(yī)院，個(gè)人聲譽(yù)形成機(jī)制受到限制。盡管近年來(lái)我國(guó)大力推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策以促進(jìn)醫(yī)生流動(dòng)，但效果甚微，這必將導(dǎo)致聲譽(yù)的市場(chǎng)評(píng)價(jià)體系建立進(jìn)展緩慢。歐美以及我國(guó)香港等地區(qū)的一些私人醫(yī)生之所以努力維護(hù)自身的信譽(yù)，最大的原因是個(gè)人權(quán)責(zé)相當(dāng)，只要有獲得遠(yuǎn)期收益回報(bào)的激勵(lì)，醫(yī)生就有動(dòng)機(jī)成為患者的合格“代理人”，從而減少醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果。

近年來(lái)，我國(guó)患者可從第三方醫(yī)療平臺(tái)上獲取醫(yī)生的評(píng)價(jià)信息，以確定哪些是好醫(yī)生。比如創(chuàng)辦于2006年的“好大夫在線”平臺(tái)，截至2019年12月，共收錄國(guó)內(nèi)9917家正規(guī)醫(yī)院的61萬(wàn)名醫(yī)生信息(其中22萬(wàn)名醫(yī)生實(shí)名注冊(cè))，醫(yī)生排名基于患者投票、病人管理及線上服務(wù)情況等多個(gè)因素。毋庸置疑，這是醫(yī)生聲譽(yù)市場(chǎng)評(píng)價(jià)的體現(xiàn)，但這一評(píng)價(jià)體系依然是基于醫(yī)院良好的集體聲譽(yù)下選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)生，比如“好大夫在線”提供的在線醫(yī)療服務(wù)中，三甲醫(yī)院的醫(yī)生占比高達(dá)78%。

未來(lái)，我國(guó)可借鑒歐美國(guó)家的做法，由第三方機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)報(bào)告和患者填寫(xiě)的評(píng)價(jià)表，定期公布醫(yī)生聲譽(yù)排名。排名不依附于醫(yī)院，采用更為客觀地反映醫(yī)生業(yè)務(wù)水平和職業(yè)態(tài)度的指標(biāo)。

再次，要激勵(lì)更多醫(yī)療人才成為全科醫(yī)生。

做好健康維護(hù)可以“治未病”，降低疾病發(fā)生率，從而減少對(duì)大醫(yī)院的醫(yī)療需求。我國(guó)醫(yī)療體系長(zhǎng)期以來(lái)重治療、輕預(yù)防，缺少實(shí)質(zhì)性的健康管理措施。從其他國(guó)家經(jīng)驗(yàn)看，全科醫(yī)生制度是健康管理的有效安排。大量文獻(xiàn)表明，全科醫(yī)生“守門(mén)人”制度做得越好的國(guó)家，相對(duì)人均預(yù)期壽命越長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用越低。通過(guò)健康管理和約束小病大治，可以有效控制醫(yī)療需求。此外，健康管理還包括對(duì)民眾的健康教育，避免因?yàn)樽陨韺?duì)疾病認(rèn)知程度不足，盲目選擇前往大醫(yī)院就診。

上海是全國(guó)最早實(shí)行家庭醫(yī)生簽約制度的地區(qū)。2011年，上海啟動(dòng)了家庭醫(yī)生簽約試點(diǎn)，2015年起進(jìn)一步推行了以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，患者除了可以和家庭醫(yī)生簽約，還可以再選一家區(qū)級(jí)醫(yī)院和一家市級(jí)醫(yī)院簽約，轉(zhuǎn)診的時(shí)候有更加快速的通道。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院針對(duì)上海長(zhǎng)寧區(qū)簽約服務(wù)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，簽約的慢病患者在慢性病防治以及費(fèi)用控制方面都要優(yōu)于非簽約患者。

需要指出的是，在以政府投入為主的英國(guó)，全科醫(yī)生診所卻是私人的。也就是說(shuō)，即使是由政府主導(dǎo)的醫(yī)療體系，醫(yī)療服務(wù)也可以委托給私人提供。在很多國(guó)家和地區(qū)，全科醫(yī)生完全可以是高收入和高社會(huì)地位的群體。在這些國(guó)家和地區(qū)，成為全科醫(yī)生的成長(zhǎng)路徑基本一致：通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試后，醫(yī)生在醫(yī)院工作一段時(shí)間，之后憑借技術(shù)和聲譽(yù)自辦診所，社會(huì)中80%以上的門(mén)急診由診所完成。從收入看，2015年，英國(guó)、加拿大和德國(guó)的全科醫(yī)生工資為社會(huì)平均工資的4倍左右，而我國(guó)全科醫(yī)生工資僅與社會(huì)平均工資持平。從人數(shù)看，我國(guó)全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)比例為6%，遠(yuǎn)低于美國(guó)的12%、英國(guó)的28%、德國(guó)的42%和加拿大的48%。

2018年國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)劃布局，不對(duì)全科診所的設(shè)置作出限制，實(shí)施市場(chǎng)調(diào)節(jié)，支持符合條件的全科醫(yī)生個(gè)體或合伙在城鄉(xiāng)開(kāi)辦全科以上診所。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，可通過(guò)家庭醫(yī)生簽約制度，加強(qiáng)醫(yī)生之間競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)生服務(wù)越好，簽約人數(shù)越多，由此可以獲得越高的報(bào)酬，從而吸引優(yōu)秀人才。

政府責(zé)任：保障社會(huì)公平的必要前提

醫(yī)療服務(wù)區(qū)別于其他商品的一個(gè)重要特征是其消費(fèi)應(yīng)具有公平性，即獲得醫(yī)療服務(wù)是每個(gè)公民的權(quán)利，不應(yīng)與收入和財(cái)富相關(guān)；醫(yī)療服務(wù)與食品、住房、教育等共同構(gòu)成公共服務(wù)的主要內(nèi)容，政府需要承擔(dān)提供公共基本服務(wù)的責(zé)任。

為了維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，政府需要為民眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，提高低收入人群的醫(yī)療可及性。在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生投入不到位、公立醫(yī)院公益性目標(biāo)缺乏保障、看病貴問(wèn)題普遍存在的情形下，由市場(chǎng)配置醫(yī)療資源的一個(gè)前提是政府投入要能跟上。因此，單純引入市場(chǎng)化改革不能保證實(shí)現(xiàn)滿足基本醫(yī)療需求的目的。在市場(chǎng)導(dǎo)向下，醫(yī)療資源傾向于流入大城市或大醫(yī)院，提供獲利性較強(qiáng)的服務(wù)。如果政府投入不到位，普通醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格也會(huì)被拉高，而且農(nóng)村地區(qū)以及城市的社區(qū)醫(yī)院難以發(fā)展。在我國(guó)收入差距和城鄉(xiāng)差異較大的背景下，建立以公立醫(yī)院為主導(dǎo)、其他所有制機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的醫(yī)療體系仍然是必須的。

政府采取的另一重要措施是提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。在發(fā)生大額醫(yī)療支出時(shí)，個(gè)人和家庭儲(chǔ)蓄可能不足以應(yīng)對(duì)，醫(yī)療保險(xiǎn)在分擔(dān)健康風(fēng)險(xiǎn)方面的作用毋庸置疑。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是典型的信息不對(duì)稱市場(chǎng)，若由市場(chǎng)提供則一方面會(huì)導(dǎo)致保費(fèi)很高，很多人買(mǎi)不起保險(xiǎn)；另一方面，很多保險(xiǎn)公司不愿意為健康較差的人提供保險(xiǎn)。政府提供的社會(huì)保險(xiǎn)可以在很大程度上克服保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆選擇問(wèn)題。我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，95%以上的民眾均被醫(yī)保覆蓋，目前目錄內(nèi)藥品和服務(wù)的報(bào)銷比例高達(dá)70%左右，這一巨大成就成為發(fā)展中國(guó)家學(xué)習(xí)的典范。我國(guó)實(shí)行全民醫(yī)保的一個(gè)重要經(jīng)驗(yàn)是有大量的政府補(bǔ)貼。我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)中政府補(bǔ)貼占到70%～80%。人口老齡化程度和收入水平提高必然帶來(lái)更多醫(yī)療消費(fèi)需求，我國(guó)未來(lái)財(cái)政支出結(jié)構(gòu)需要隨之調(diào)整，將更多財(cái)政資源配置到醫(yī)療領(lǐng)域。

注釋：
[1] 本文數(shù)據(jù)來(lái)源除了特別說(shuō)明外，均來(lái)自《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。