急診對(duì)上消化道出血的診治特點(diǎn)

判斷患者的生命狀態(tài)，監(jiān)測(cè)體溫-脈搏-呼吸-血壓及瞳孔，了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，穩(wěn)定和恢復(fù)患者生命體征。

基礎(chǔ)治療

藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段?對(duì)病情危重，特別是初次發(fā)病?原因不詳以及既往病史不詳?shù)幕颊撸谏С趾腿萘繌?fù)蘇的同時(shí)， 可以采取“ 經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥”，嚴(yán)重的急性上消化道出血的聯(lián)合用藥方案為：靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素+質(zhì)子泵抑制劑！

對(duì)于大多數(shù)患者這一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率?當(dāng)高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用血管升壓素+抗生素，明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案。

治療藥物

1. 抑酸藥物

抑酸藥物的最佳抑酸水平：胃內(nèi)pH >4 每天達(dá)到8 h 以上，pH >6 每天達(dá)到20 h 以上，抑酸藥物能提高胃內(nèi)pH 值，還可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，同時(shí)治療消化性潰瘍?在明確病因前，推薦靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

質(zhì)子泵抑制劑的止血機(jī)制：胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊，有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH >6，是促進(jìn)血小板聚集和局部凝血功能的有力措施?臨床常用質(zhì)子泵抑制劑和H2 受體拮抗劑抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)的pH 值。

在各種質(zhì)子泵抑制劑類藥物中，埃索美拉唑是起效較快的藥物，大劑量埃索美拉唑被推薦為急性上消化道大出血緊急處理的藥物選擇之一。

使用方法：埃索美拉唑80 mg 靜脈推注后，以8 mg/h 的速度持續(xù)靜脈泵入或滴注?常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制劑治療：埃索美拉唑40 mg 靜脈滴注，每12 小時(shí)一次?質(zhì)子泵抑制劑針劑還有泮托拉唑?奧美拉唑?蘭索拉唑?雷貝拉唑等，都是有效的抑酸止血藥物?常用的H2 受體拮抗劑針劑有法莫替丁?雷尼替丁等?注射用法莫替丁的使用方法為：20 mg +生理鹽水20 mL 靜脈推注，2 次/d雷尼替丁的使用方法為：50 mg/次，稀釋后緩慢靜脈推注(超過(guò)10 min)，每6 ~8 h 給藥1 次

2. 止凝血治療

對(duì)血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板治療對(duì)血友病患者，首先輸注凝血因子，同時(shí)應(yīng)用用質(zhì)子泵抑制劑對(duì)凝血功能障礙患者，目前的治療觀點(diǎn)：

①輸注新鮮冰凍血漿

②首先給予氨甲環(huán)酸補(bǔ)充纖維蛋白原

③血栓彈力圖監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下的成分輸血

凝血功能障礙患者的止血治療規(guī)范：新型口服抗凝劑增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)治療糾正后國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在1.5 ~2.5，可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查治療?輸血的閾值仍存在較大爭(zhēng)議，但較一般指南中推薦指征有所放寬?對(duì)有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K，為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥云南白藥等中藥也有一定療效?對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8 mg，加入冰生理鹽水100 ~200mL)?在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中預(yù)防性應(yīng)用抗生素顯著減少細(xì)菌感染，減少全因死亡率?細(xì)菌感染死亡率?再出血事件和住院事件?

3.生長(zhǎng)抑素及其類似物

生長(zhǎng)抑素是由多個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一，也被用于急性非靜脈曲張出血的治療?使用生長(zhǎng)抑素可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生，同時(shí)，使用此類藥物可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后肝靜脈壓力梯度的升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率

生長(zhǎng)抑素靜脈注射后在1 min 內(nèi)起效，15 min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期為3 min 左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血?使用方法：首劑量250 μg 快速靜脈滴注(或緩慢推注)，繼以250 μg/h靜脈泵入(或滴注)，療程5 d?對(duì)于高?；颊?，選擇高劑量(500 μg/h)生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜脈泵入或滴注，在改善患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)，控制出血和提高存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量?對(duì)難以控制的急性上消化道出血，可根據(jù)病情重復(fù)250 μg 沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3 次

奧曲肽是人工合成的8 肽生長(zhǎng)抑素類似物?皮下注射后吸收迅速而完全，30 min 血漿濃度可達(dá)到高峰，消除半衰期為100 min，靜脈注射后其消除呈雙相性，半衰期分別為10 min 和90 min?使用方法：急性出血期應(yīng)靜脈給藥，起始快速靜脈滴注50 μg，繼以25 ~50 μg/h 持續(xù)靜脈泵入或滴注，療程5 d，伐普肽是新近人工合成的生長(zhǎng)抑素類似物?使用方法：50 μg 靜脈推注后，以50 μg/h維持

4. 抗菌藥物

肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率?

5. 血管升壓素及其類似物

包括垂體后葉素?血管升壓素?特利加壓素等?靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，它可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多(心臟及外周器官缺血?心律不齊?高血壓?腸缺血等)?臨床上多聯(lián)合硝酸酯類藥物減輕其副作用?但在治療急性上消化道大出血時(shí)，應(yīng)用垂體后葉素和血管升壓素聯(lián)合硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)仍高于單獨(dú)使用特利加壓素?為減少不良反應(yīng)，靜脈持續(xù)應(yīng)用高劑量血管升壓素的時(shí)間限定不應(yīng)超過(guò)24 h，垂體后葉素用法同血管升壓素：0.2 ~0.4 U/min 持續(xù)靜脈泵入，最高可加至0.8 U/min治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者的心血管疾病情況以及對(duì)藥物的反應(yīng)聯(lián)合靜脈輸入硝酸酯類藥物，并保證收縮壓>90 mm Hg，特利加壓素是合成的血管升壓素類似物，可持久有效地降低肝靜脈壓力梯度，減少門靜脈血流量，且對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小，特利加壓素的推薦起始劑量為：2 mg/4 h，出血停止后可改為2 次/d，1 mg/次，一般維持5 d，以預(yù)防早期再出血

三腔二囊管壓迫止血可有效控制出血，但復(fù)發(fā)率高，有吸入性肺炎?氣管阻塞等并發(fā)癥，是藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血?jiǎng)?chuàng)造條件?進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，根據(jù)病情8 ~24 h放氣1 次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24 h，一般先放氣觀察24 h，若仍無(wú)出血即可拔管。

急診內(nèi)鏡檢查和治療內(nèi)鏡檢查在上消化道出血的診斷?危險(xiǎn)分層及治療中有重要作用?盡管專家們一致認(rèn)為對(duì)急性上消化道大出血的患者應(yīng)當(dāng)盡快完成內(nèi)鏡檢查，而且藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式，但是由于各個(gè)醫(yī)院的運(yùn)行方式和條件不同，能夠完成急診內(nèi)鏡檢查的時(shí)間尚不能完全統(tǒng)一?內(nèi)鏡治療方法的選擇請(qǐng)參考消化專業(yè)有關(guān)指南?對(duì)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)估及治療?對(duì)內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查?血管造影?胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描?

內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)：相對(duì)12 h 內(nèi)出現(xiàn)的靜脈曲張破裂出血，成功復(fù)蘇后24 h 內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)上消化道出血患者?在出血24 h 內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定后，無(wú)嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查?對(duì)有高危征象的患者，應(yīng)在12 h 內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查?對(duì)懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應(yīng)在住院后12 h 內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡下止血后再次出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，胃鏡檢查有活動(dòng)性出血，潰瘍大小>2 cm，潰瘍部位在胃小彎或十二指腸后壁，血紅蛋白<90g/L，需要輸血?

介入治療急性大出血無(wú)法控制的患者應(yīng)當(dāng)及早考慮行介入治療?臨床推薦等待介入治療期間可采用藥物止血，持續(xù)靜脈滴注生長(zhǎng)抑素+質(zhì)子泵抑制劑控制出血，提高介入治療成功率，降低再出血發(fā)生率?選擇性胃左動(dòng)脈?胃十二指腸動(dòng)脈?脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素，使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，進(jìn)而使出血停止，無(wú)效者可用明膠海綿栓塞。

介入治療包括選擇性血管造影及栓塞(TAE)?經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)(TIPS)：主要適用于出血保守治療(藥物?內(nèi)鏡治療等)效果不佳?外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血或終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血?其特點(diǎn)為：能在短期內(nèi)顯著降低門靜脈壓，與外科門-體分流術(shù)相比，TIPS 具有創(chuàng)傷小?成功率高?降低門靜脈壓力效果可靠?可控制分流道直徑?能同時(shí)行斷流術(shù)(栓塞靜脈曲張)?并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)?TIPS 對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá)90% ~99%，但遠(yuǎn)期(≥1 年)療效不確定?影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞?

外科手術(shù)治療盡管有以上多種治療措施，但是仍有約20%的患者出血不能控制，此時(shí)及時(shí)請(qǐng)外科進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并不能改善生存率？