來源：醫(yī)學(xué)界雜志消化頻道

編輯：劉世義　　

　　急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。臨床工作中大多數(shù)（80％~90％）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，其中最常見的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍（20％~50％），胃十二指腸糜爛（8％~15％），糜爛性食管炎（5％~15％），賁門黏膜撕裂（8％~15％），動(dòng)靜脈畸形/GAVE（5％），其他原因有Dieulafoy病變、上消化道惡性腫瘤等。急性上消化道出血成年人每年發(fā)病率為100/10萬~180/10萬，大多數(shù)急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首診于急診科。

急性上消化道出血急診診治流程圖

　　新分類“危險(xiǎn)性急性上消化道出血”

　　危險(xiǎn)性急性上消化道出血，指在24小時(shí)內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙。這類危險(xiǎn)性出血臨床所占有的比例大約有15%~20%。

　　預(yù)測(cè)指標(biāo)

　　鼻胃管抽出物可見紅細(xì)胞、心動(dòng)過速、血紅蛋白＜80 g/L。

　　低危因素

　　尿素氮＜18.2 mg/dl；血紅蛋白男性＞13.0 g/dl，女性＞12.0g/dl；收縮壓≥110 mmHg；脈搏＜100次/min；不存在黑便、暈厥、心力衰竭、肝臟疾病。

　　高危因素

　　年齡＞60歲；休克、體位性低血壓；意識(shí)障礙加重；急性消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）、惡性腫瘤出血、合并凝血功能障礙的出血及慢性肝病出血等。

　　常見病因

　　嚴(yán)重的消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血和侵蝕大血管的惡性腫瘤出血，此外還見于并發(fā)慢性肝病及抗凝藥物應(yīng)用等其他原因所致凝血功能障礙的患者。凝血功能障礙是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　緊急處置

　　對(duì)緊急評(píng)估中發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)采取“OMI”，即：吸氧（oxygen，O）、監(jiān)護(hù)（monitoring，M）和建立靜脈通路（intravenous，I）的處理。對(duì)嚴(yán)重出血的患者，應(yīng)當(dāng)開放兩條甚至兩條以上的通暢的靜脈通路，必要時(shí)采用中心靜脈穿刺置管，并積極配血，開始液體復(fù)蘇。意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者均需留置尿管，記錄每小時(shí)尿量。所有急性上消化道大出血患者均需絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙的患者要將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸。意識(shí)清楚、能夠配合的患者可留置胃管并沖洗，對(duì)判斷活動(dòng)性出血有幫助，但對(duì)肝硬化、EGVB及配合度差的患者下胃管時(shí)應(yīng)慎重，避免操作加重出血。

　　食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）的治療

　?、?span style="font-size: 18px; white-space: pre;"> 限制性液體復(fù)蘇策略；

　?、?span style="font-size: 18px; white-space: pre;"> Hb＜7g/dl是輸注濃縮紅細(xì)胞的閾值，但要結(jié)合患者的合并癥、年齡、血流動(dòng)力學(xué)情況和出血情況；

　?、?span style="font-size: 18px; white-space: pre;"> EGVB患者應(yīng)用血管活性藥物，推薦使用抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合治療5 d；

　?、?span style="font-size: 18px; white-space: pre;"> 入院后盡早進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡（12h內(nèi)）檢查；

　?、?span style="font-size: 18px; white-space: pre;"> 對(duì)治療失敗的高?；颊?，可考慮盡早行TIPS或使用自膨式支架；

　?、?span style="font-size: 18px; white-space: pre;"> 預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物。

　　臨床基礎(chǔ)治療

　　對(duì)病情危重，特別是初次發(fā)病、原因不詳以及既往病史不詳?shù)幕颊?，在生命支持和容量?fù)蘇的同時(shí)，可以采取”經(jīng)驗(yàn)型聯(lián)合用藥“。嚴(yán)重的急性上消化道出血的聯(lián)合用藥方案為：靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素+質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)大多數(shù)患者這一方案可以徐蘇控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。

　　抑酸藥物治療

　　抑酸藥物的最佳抑酸水平：胃內(nèi)PH＞4每天達(dá)到8小時(shí)以上，PH＞6每天達(dá)到20小時(shí)以上。在明確病因前，推薦靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)型治療。PPI的止血機(jī)制：胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性劑血小板聚集，并可破壞血凝塊，有效的抑酸治療使PH＞6，是促進(jìn)血小板聚集和局部凝血功能的有力措施。在各類PPI類藥物中，埃索美拉唑是起效較快的藥物。大劑量埃索美拉唑被推薦為急性上消化道大出血緊急處理的藥物選擇之一。

　　埃索美拉唑使用方法：埃索美拉唑80 mg靜脈推注后，以8 mg/h的速度持續(xù)靜脈泵入或滴注。

　　常規(guī)劑量PPI治療：埃索美拉唑40 mg靜脈滴注，每12小時(shí)一次。

　　注射用法莫替丁：20 mg+生理鹽水20 ml靜脈推注，2次/d；

　　雷尼替丁使用方法：50 mg/次，稀釋后緩慢靜脈推注（超過10 min），每6~8小時(shí)給藥一次。