患者，女性，入院診斷：孕2產(chǎn)0孕39周，前置胎盤。既往無特殊病史。實驗室檢查：血尿常規(guī)正常，出凝血時間正常，電解質(zhì)正常。擬行剖宮產(chǎn)術(shù)。9時20分入室，心率95次/分，血壓126/68mmHg，SpO2 98%.麻醉前建立兩條靜脈通道，快速滴注林格氏液。采用L2-3聯(lián)合麻醉，腰麻0.75%左旋布比卡因1.5ml。麻醉順利，翻身平臥后測麻醉平面T10-S1，此時血壓100/64mmHg，心率101次/分，SPO2 98%。9時55分開始切皮，平面T7-S1，此時血壓93/54mmHg，心率105次/分，SPO2 98%，已輸入林格氏液750ml。20分鐘后胎兒娩出，術(shù)中麻醉平穩(wěn)。10時30分開始縫合子宮，患者自訴心慌、氣短、惡心，突然抽搐，SPO2 進(jìn)行性下降，心電圖由竇性心律變?yōu)槭?顫。立即進(jìn)行CPR，氣管插管，胸外按壓，除顫一次成功，竇性心律恢復(fù)。靜脈注射地塞米松20mg、罌粟堿60mg、氨茶堿0.25g、阿托品1mg、腎上腺素1mg，手控通氣。右上肢建立一條外周靜脈通道，快速輸注賀斯。此時血壓83/31mmHg，心率150次/分，SPO2 82-90%，靜脈微量泵輸注多巴胺10ug/(min.kg),頭部冰袋降溫。動脈血氣分析：PH值6.98，PO2 72mmHg，PCO2 49mmHg，BE -20.2mmol/L。給于碳酸氫鈉治療。11時出現(xiàn)子宮出血，各穿刺點出血。此時心率開始逐漸下降，速度由快到慢，很快心率降到50次/分以下，再次胸外按壓，使用腎上腺素、多巴胺等。同時立即行子宮全切術(shù)。11分15分開始輸血漿（1：100ml）、紅細(xì)胞懸液（13U）。此時氣管內(nèi)出現(xiàn)大量粉紅色泡沫痰，兩肺廣泛濕羅音。11時3分心電圖呈一直線，最終搶救無效，宣布死亡 。

提問：

1.導(dǎo)致患者死亡的主要病因是什么？診斷依據(jù)？

2.如何預(yù)防及急救？ 

【臨床思維要點】1.熟悉羊水栓塞的定義。

2.根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，可以診斷羊水栓塞。本例從臨床表現(xiàn)上看，是典型的羊水栓塞。

3.高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、過強宮縮、急產(chǎn)是羊水栓塞的高危因素。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高手術(shù)技能和麻醉管理水平，有利于預(yù)防羊水栓塞的發(fā)生。

4.一旦出現(xiàn)羊水栓塞應(yīng)立即給予緊急處理：糾正缺氧；糾正肺動脈高壓，改善心肺功能；抗過敏；防治心衰；DIC的處理；防治腎衰。

【參考答案】

1.羊水栓塞（AFC）是指分娩過程中或者中期妊娠、流產(chǎn)過程中由于羊水進(jìn)入母體循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭或呼吸循環(huán)驟停等一系列嚴(yán)重的綜合征，為嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，是孕 孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。

2.羊水栓塞70%發(fā)生在分娩過程中，尤其在胎兒娩出前后，罕見于在臨產(chǎn)后和產(chǎn)后24小時。典型臨床經(jīng)過可分為三個階段。

（1）休克：開始表現(xiàn)為煩躁不安、寒顫、惡心、氣急等先兆癥狀，繼而出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、血壓下降、發(fā)病急驟者，甚至沒有先兆癥狀，僅驚叫一聲或打一個哈欠，即出現(xiàn)血壓下降、呼吸心跳驟停，多于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。

（2）DIC期：渡過第一階段后，繼之發(fā)生難以控制的全身廣泛出血，包括陰道流血、切口滲血、皮膚及黏膜出現(xiàn)甚至消化道大出血。

（3）急性腎功能衰竭：患者在休克時出現(xiàn)少尿、無尿。如渡過休克期和DIC期后，少尿，無尿仍存在，提示進(jìn)去急性腎功能衰竭期。 

3輔助檢查

（1）非特異性檢查：①胸片顯示雙肺彌散性點片狀浸潤影，沿肺門周圍分布，伴右心擴(kuò)大。②心電圖見右房、右室擴(kuò)張及心肌勞損表現(xiàn)。③凝血功能檢查。血小板計數(shù)＜100×109/L；凝血酶原時間延長＞10s；纖維蛋白原≤1.5g/L；3P試驗陽性；白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）延長≥45s；優(yōu)球蛋白溶解時間縮短≤90分鐘；凝血酶原時間延長≥25s。

（2）特異性檢查：①血涂片找羊水有形成分如毳毛、鱗狀上皮細(xì)胞或脂肪細(xì)胞可確診。②神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖是胎糞和羊水中特征成分，用放射免疫競爭檢測法進(jìn)行定量測定，是簡單、敏感、非創(chuàng)傷診斷AFC的方法。本例從臨床表現(xiàn)上看，是典型的羊水栓塞。但限于當(dāng)時的條件和搶救時間，未能進(jìn)行必要的實驗室檢查。

4.高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、過強宮縮、急產(chǎn)是羊水栓塞的高危因素，而胎膜早破、前置 胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)是羊水栓塞的誘因。

羊水栓塞的預(yù)防：（1）中期妊娠引產(chǎn)，應(yīng)在羊水流凈后再鉗夾胎盤組織，然后用縮宮素。

（2）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥。（3）胎膜破裂時，宮縮過強者，給于鎮(zhèn)靜劑，不在宮縮時行人工破膜。（4）一切手術(shù)操作宜輕巧，減少損傷。（5）掌握縮宮素應(yīng)用指征，嚴(yán)密觀察，注意滴速、心率、脈搏。（6）嚴(yán)密觀察誘發(fā)因素，如胎膜早破、子宮破裂等。

5.一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即給予緊急處理

（1）糾正缺氧：行氣管插管，正壓給氧，可改善肺泡及全身各臟器氧供，預(yù)防肺水腫。

（2）糾正肺動脈高壓，改善心肺功能。①鹽酸罌粟堿：可直接作用于平滑肌，解除肺血管痙攣，與阿托品合用可阻斷迷走 神經(jīng)反射，擴(kuò)張肺小動脈。②阿托品：解除肺血管痙攣，松弛支氣管平滑肌。③氨茶堿：可松弛支氣管平滑肌及冠狀動脈。

（3）抗休克：進(jìn)行有效的擴(kuò)容治療。選用血管活性藥物，維持灌注壓，首先多巴胺。根據(jù)血氣分析結(jié)果，進(jìn)行糾酸治療。

（4）抗過敏：羊水進(jìn)入母體，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致過敏休克，可靜脈推注地塞米松20-30mg或氫化可的松500mg。

（5）防治心衰：可用毛花苷C 0.2-0.4mg加25%葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢推注。利尿劑的應(yīng)用可消除肺水腫，并防治腎功能衰竭。

（6）DIC處理。①肝素：主張盡早使用，在癥狀出現(xiàn)10分鐘內(nèi)應(yīng)用效果最好。用量0.5-1.0mg/kg，每4小時1次靜脈注射。出血停止，病情好轉(zhuǎn)后可逐步停藥。②輸血：最好輸新鮮血液或新鮮冰凍血漿，如有血小板降低，可給于血小板。纖維蛋白原降至1.25g/L時可輸注纖維蛋白原。③ 抗纖溶治療：DIC晚期繼發(fā)纖溶是出血的主要原因。在肝素化的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗纖溶治療。可采用抑肽酶（8萬-12萬U，以后1萬U/h）、氨甲環(huán)酸、氨基乙酸等。

（7）防治腎功能衰竭：呋塞米40-100mg靜脈推注、甘露醇250ml靜脈滴注、利尿酸鈉50-100mg靜脈滴注，應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素。

（8）產(chǎn)科處理：第一產(chǎn)程發(fā)病應(yīng)立即剖宮產(chǎn)，以去除病因。第二產(chǎn)程發(fā)病應(yīng)在搶救產(chǎn)婦的同時，及時陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。對一些無法控制的產(chǎn)后出血，在抗休克的同時應(yīng)行子宮全切術(shù)。