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羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及治療

 休斯敦館 2018-12-16

羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及治療

重癥行者翻譯組   惠夏

摘要

ICU常需要處理產(chǎn)科急診。羊水栓塞罕見(jiàn)、突發(fā),可帶來(lái)孕期災(zāi)難性并發(fā)癥。常被疑診為剖宮產(chǎn)后心臟驟停。發(fā)生率為1/40000例分娩,平均病死率為16%。羊水栓塞因胎兒組織進(jìn)入母體循環(huán)觸發(fā)炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致。風(fēng)險(xiǎn)因素包括孕婦年齡大于35歲,且存在母體和胎兒循環(huán)之間的體液交換。臨床上表現(xiàn)為突發(fā)的心血管和呼吸系統(tǒng)障礙、意識(shí)改變、胎兒窘迫以及DIC。通常通過(guò)排除法進(jìn)行臨床診斷。治療方法是糾正低氧和低血壓的支持治療、終止妊娠、并糾正凝血功能。病例討論和心理支持對(duì)孕婦及其家庭至關(guān)重要。

羊水栓塞(Amniotic fluid embolism ,AFE)是以突發(fā)心肺功能和凝血障礙為特點(diǎn)的罕見(jiàn)孕期并發(fā)癥,可迅速導(dǎo)致心臟驟停和死亡。Meyer 、Steiner和Lushbaugh在文獻(xiàn)中第一次提出這一并發(fā)癥對(duì)健康年輕女性在發(fā)病率和死亡率方面的重大風(fēng)險(xiǎn)。孕期生理及凝血功能改變?cè)黾恿搜蛩ㄈ』荚贗CU的診療難度,因此多學(xué)科合作對(duì)改善結(jié)局十分重要。

 

病例介紹

32歲女性,G2P1孕37.5周入院,因4級(jí)前置胎盤(pán)擬擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。既往無(wú)其他陽(yáng)性病史。術(shù)前15min給予30ml的8.8%枸櫞酸鈉預(yù)防誤吸,備血4個(gè)單位。

患者入室后,16G留置針開(kāi)放外周靜脈,實(shí)施腰麻并行硬膜外置管,下午14:32手術(shù)開(kāi)始,14:41娩出一活女?huà)搿kS后患者突發(fā)循環(huán)衰竭并伴有無(wú)脈性心電活動(dòng)。立即實(shí)施搶救,開(kāi)始心肺復(fù)蘇。靜脈推注腎上腺素1mg后自主循環(huán)恢復(fù),心電圖呈竇性心動(dòng)過(guò)速。行氣管插管保護(hù)氣道,動(dòng)脈置管行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。予晶體液補(bǔ)充容量,并使用去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓在70mmHg以上。手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行,宮腔留置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管一根,放置腹腔引流管。15:19患者轉(zhuǎn)入ICU,氣管插管機(jī)械通氣,靜脈滴注縮宮素。

16:00引流管、陰道及Bakri導(dǎo)管引流出大量血液,收縮壓突降至70mmHg,竇性心動(dòng)過(guò)速140bpm。導(dǎo)尿管見(jiàn)少量血尿。啟動(dòng)大量輸血方案,開(kāi)放中心靜脈??偣草斪?2袋紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿5單位、血小板4份、冷沉淀35袋以糾正凝血功能,維持血紅蛋白大于7g/dL。(原文7mg/dL)

床旁心超顯示左室功能和大小正常。右室中度擴(kuò)大并三尖瓣輕度反流。平均肺動(dòng)脈壓大于25mmHg。右房中度擴(kuò)張,室間隔受壓呈D字征。未見(jiàn)心包積液及栓子。超聲結(jié)果顯示急性肺動(dòng)脈高壓、右室張力增高,提示羊水栓塞(AFE)

積極輸注血制品,靜脈輸注氨甲環(huán)酸和氯化鈣,糾正彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。出血逐漸減緩。次日晨成功撤機(jī)拔管。逐步減小Bakri球囊壓力,拔除引流管?;颊咧饾u好轉(zhuǎn),未遺留神經(jīng)功能障礙。第3天轉(zhuǎn)至產(chǎn)科病房,第12天順利出院。緊密隨訪產(chǎn)婦及家屬,并給予心理干預(yù)以減輕危及生命經(jīng)歷的應(yīng)激反應(yīng)。所有參與診療過(guò)程的員工進(jìn)行了病例討論匯報(bào)。

 

討論

病理生理

目前認(rèn)為,羊水栓塞是母體循環(huán)與胎兒循環(huán)間屏障破壞引起的。羊水、胎兒細(xì)胞或碎片物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán)導(dǎo)致疾病發(fā)生。病程以上述物質(zhì)經(jīng)宮頸靜脈、胎盤(pán)或任何子宮損傷處進(jìn)入而引發(fā)。

羊水栓塞的機(jī)制未明。過(guò)去曾認(rèn)為是羊水導(dǎo)致的肺栓塞,但近年來(lái)的理論認(rèn)為其病理生理與過(guò)敏及感染性休克相似。羊水中的血管活性和促凝物質(zhì)激活內(nèi)皮細(xì)胞活化,導(dǎo)致大量炎性損傷。炎癥因子活化導(dǎo)致的免疫反應(yīng)引起了羊水栓塞,也稱(chēng)為妊娠期過(guò)敏綜合征。

羊水栓塞分為三個(gè)階段。在初始階段,通氣血流比失調(diào)引起低氧血癥,產(chǎn)生短暫的肺動(dòng)脈和體循環(huán)高血壓。花生四烯酸釋放導(dǎo)致血管痙攣,產(chǎn)生急性心血管改變。嚴(yán)重的肺血管收縮可引起右心衰竭,右室壓力升高伴擴(kuò)張。第二階段,左室功能障礙,引起急性肺水腫。第三階段特征為心衰、呼吸窘迫惡化、凝血功能障礙。

羊水栓塞多數(shù)由胎兒物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán)誘發(fā),也有極少部分為遺傳性免疫高敏引起。早期研究認(rèn)為存在免疫學(xué)機(jī)制,對(duì)不同劑量抗原暴露的個(gè)體間差異可以影響羊水栓塞的嚴(yán)重程度。近年進(jìn)展發(fā)現(xiàn)了一些生物標(biāo)志物有望幫助診斷。

 

流行病學(xué)

羊水栓塞發(fā)生率各研究報(bào)道不一。美國(guó)與澳大利亞發(fā)生率為5.5-6.1/100000例孕婦,歐洲為1.9-2.5/100000例孕婦。這些差異可能來(lái)自不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。與出院數(shù)據(jù)庫(kù)估算發(fā)生率的國(guó)家相比,采取個(gè)案報(bào)告統(tǒng)計(jì)制度的國(guó)家羊水栓塞發(fā)生率更低。全球羊水栓塞發(fā)生率約為1/40000例分娩。

發(fā)達(dá)國(guó)家中產(chǎn)婦羊水栓塞死亡率范圍,從荷蘭的0.4/100000例分娩到美國(guó)的1.8-5.9/100000例分娩。病死率統(tǒng)計(jì)中,澳大利亞和新西蘭為15%,美國(guó)為22.9%,英國(guó)為19%,荷蘭為11%。近年來(lái),得益于早期診斷和迅速啟動(dòng)的支持治療,發(fā)達(dá)國(guó)家的病死率得到改善。

 

危險(xiǎn)因素

羊水栓塞的危險(xiǎn)因素未明。當(dāng)發(fā)生母體和胎兒體液交換的情況,如剖宮產(chǎn)、胎盤(pán)前置、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)早剝等可增加風(fēng)險(xiǎn)。其他可能的風(fēng)險(xiǎn)因素為產(chǎn)婦年齡大于35歲、多胎妊娠。羊水栓塞亦可發(fā)生在流產(chǎn)、產(chǎn)婦腹部外傷、羊膜囊穿刺、宮頸撕裂、手工剝離胎盤(pán)等病例中。盡管各國(guó)定義的風(fēng)險(xiǎn)因素不盡相同,但通常包括高齡產(chǎn)婦和引產(chǎn)術(shù)。


診斷

早期,通過(guò)尸檢時(shí)肺血管中發(fā)現(xiàn)胎兒鱗狀物質(zhì)來(lái)診斷羊水栓塞。新近的研究指出這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)并不可靠,在非羊水栓塞的孕婦循環(huán)中也可檢測(cè)到胎兒細(xì)胞。目前的診斷更著重于臨床表現(xiàn)及排除其他病因。表1中列出了產(chǎn)婦和非產(chǎn)婦疑診羊水栓塞時(shí)常見(jiàn)的鑒別診斷。近期的研究使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括突發(fā)心跳呼吸驟停、伴氧合障礙的低血壓、伴有DIC、在分娩過(guò)程中發(fā)生或胎盤(pán)娩出后30分鐘內(nèi)、無(wú)發(fā)熱。

 

臨床表現(xiàn)

羊水栓塞往往是毫無(wú)征兆的突發(fā)狀況,而且癥狀表現(xiàn)多變。典型癥狀是同時(shí)出現(xiàn)呼吸障礙和循環(huán)功能衰竭。呼吸癥狀進(jìn)展迅速,可從咳嗽快速發(fā)展為急性呼吸困難、氧飽和度下降、紫紺。突發(fā)嚴(yán)重低血壓是最常提及的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)?;颊叱?huì)迅速發(fā)展為心跳驟停,心律常表現(xiàn)為無(wú)脈性電活動(dòng)、無(wú)脈性室速或室顫。心律失??赡苡尚募∪毖獡p傷或羊水所致炎癥反應(yīng)引起。

意識(shí)障礙被認(rèn)為是缺氧的繼發(fā)改變??梢猿霈F(xiàn)從精神改變到癲癇的各種癥狀。高達(dá)80%的存活患者可能存在部分永久性的神經(jīng)損害。

當(dāng)羊水栓塞在產(chǎn)前或分娩時(shí)發(fā)生,會(huì)即刻出現(xiàn)胎兒損傷征象。由于氧合的血液從子宮胎盤(pán)血管系統(tǒng)分流以維系母體重要器官的灌注,導(dǎo)致胎兒心率下降。羊水栓塞時(shí)胎兒的結(jié)局與胎齡、以及從母體失代償?shù)矫涑龅臅r(shí)間間隔有關(guān)。

與其他疾病相鑒別的特征之一是羊水栓塞常發(fā)生DIC。目前原因未明,可能與羊水中的促凝和抗凝因子有關(guān)。另一假說(shuō)為羊水中含有纖維蛋白溶酶原激動(dòng)劑,可引起纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致凝血功能障礙。DIC可與循環(huán)衰竭同時(shí)出現(xiàn)或隨后發(fā)生。伴有傷口和靜脈穿刺部位滲血、陰道出血以及血尿。

 

治療

成功救治羊水栓塞的關(guān)鍵因素為及時(shí)識(shí)別、快速?gòu)?fù)蘇、終止妊娠。當(dāng)疑有羊水栓塞時(shí),不論在何場(chǎng)景發(fā)生,均應(yīng)迅速啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)調(diào)合作。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)須包含產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液科及新生兒科專(zhuān)業(yè)人員。啟動(dòng)設(shè)立的緊急代碼有助于快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的建立,并立即開(kāi)始搶救工作。當(dāng)產(chǎn)婦需要轉(zhuǎn)移至其他科室以獲得更高級(jí)別救護(hù)時(shí),任何延遲都可能是災(zāi)難性的。方便轉(zhuǎn)移的高級(jí)別救護(hù)科室更有利于預(yù)后。

在處理涉及孕婦的緊急情況時(shí),必須考慮妊娠時(shí)正常生理改變。激素變化可導(dǎo)致上氣道狹窄、粘膜更易破損出血,導(dǎo)致插管困難。孕婦肺殘氣量下降,膈肌抬高可增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。孕婦氧儲(chǔ)備下降使其更易發(fā)生急性呼吸衰竭。必須給予基礎(chǔ)生命支持以改善通氣和氧合。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可有效實(shí)施高級(jí)氣道管理。妊娠子宮可壓迫下腔靜脈,使前負(fù)荷和每搏量降低。將子宮向左側(cè)推移或墊高右髖部可有利于改善靜脈回流和心輸出量。

如果孕婦尚未分娩,在其瀕死期的緊急剖宮產(chǎn)可改善復(fù)蘇效果,也有利于胎兒預(yù)后。必須在產(chǎn)婦心跳驟停5分鐘內(nèi)進(jìn)行剖宮產(chǎn)。因此,緊急剖宮產(chǎn)必須在心跳驟停剛發(fā)生時(shí)馬上決策并立即開(kāi)始,以避免任何不必要的延遲。新生兒救治團(tuán)隊(duì)及時(shí)到達(dá)至關(guān)重要。

一旦產(chǎn)婦自主循環(huán)恢復(fù),就應(yīng)重點(diǎn)著眼于糾正低氧和低血壓的治療。留置動(dòng)脈導(dǎo)管可方便持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及血?dú)夥治?,監(jiān)測(cè)通氣效果、低氧程度和代謝紊亂。應(yīng)糾正低氧、高碳酸血癥和酸中毒,以避免肺血管阻力增加,后者可加重右心功能衰竭。通過(guò)指脈氧和動(dòng)脈血?dú)夥治鰜?lái)調(diào)整有創(chuàng)通氣策略。此時(shí)可能并發(fā)非心源性的肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征,因此需要實(shí)施小潮氣量、高PEEP、增加呼吸頻率的通氣策略。供氧過(guò)多會(huì)加重缺血再灌注損傷,應(yīng)使氧飽和度維持在94%~98%。

應(yīng)開(kāi)放兩路大口徑靜脈通道和中心靜脈管路,有助于目標(biāo)性液體復(fù)蘇、方便給予強(qiáng)心及縮血管藥物,以改善前負(fù)荷、糾正低血壓。妊娠期生理改變可視心輸出量增加50%,靜脈輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)??煞胖梅蝿?dòng)脈導(dǎo)管來(lái)監(jiān)測(cè)心輸出量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌頓壓和肺動(dòng)脈壓。避免過(guò)度補(bǔ)液非常重要,大量液體可使右心室過(guò)度擴(kuò)張,增加右心梗和急性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可有助于監(jiān)測(cè)心臟功能指導(dǎo)復(fù)蘇。留置尿管監(jiān)測(cè)尿量,達(dá)到至少0.5ml/kg/h的目標(biāo)。輸注去甲腎上腺素使平均動(dòng)脈壓達(dá)到65mmHg以上。多巴酚丁胺和米力農(nóng)有助于肺血管擴(kuò)張、改善右心輸出量及左心收縮功能。

 

糾正凝血障礙

在疑診羊水栓塞的患者中凝血障礙和產(chǎn)科出血常見(jiàn)。檢查基礎(chǔ)狀態(tài)的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、凝血功能、INR和纖維蛋白原非常重要。重復(fù)監(jiān)測(cè)直至凝血障礙糾正。啟動(dòng)大量輸血程序(MTP)可保證紅細(xì)胞和其他血制品的快速供應(yīng)。血制品的提供和快速輸注對(duì)于在大量輸血場(chǎng)景中取得成功至關(guān)重要。

DIC治療的目標(biāo)是通過(guò)輸注血制品,使血小板數(shù)量在50000/mm3以上(50×109/L),并且APTT和INR在正常范圍。新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板應(yīng)同時(shí)給予。在持續(xù)失血的狀態(tài)下,輸注紅細(xì)胞有利于改善攜氧能力。血栓彈力圖可提供纖維蛋白原的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有利于治療。羊水栓塞發(fā)生纖溶亢進(jìn)時(shí)推薦輸注氨甲環(huán)酸。由于研究中孕婦生存率不佳,重組VIIa因子目前尚不推薦應(yīng)用。

子宮收縮乏力和出血過(guò)多在羊水栓塞中很常見(jiàn)。普遍使用的縮宮素具有降低炎癥和改善毛細(xì)血管通透性的作用。米索前列醇和甲基麥角新堿也用于收縮子宮。Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管是一種注水球囊,可以置入宮腔內(nèi)以壓迫止血。在某些球囊壓迫無(wú)效的病例,可以選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)來(lái)止血。大約有20%的羊水栓塞孕婦,最終只能通過(guò)子宮切除來(lái)控制出血。

 

未來(lái)的治療策略

目前已有一些可用于羊水栓塞的有效方法,但需要專(zhuān)門(mén)的藥械資源和技術(shù)。霧化吸入硝酸和前列環(huán)素可有助于降低肺動(dòng)脈阻力。另外,已有一些使用ECMO治療的成功病例報(bào)道。其他治療方法包括血漿置換、高頻振蕩通氣、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、心室輔助裝置、體外循環(huán)及血液透析。

 

討論的重要性

在發(fā)生嚴(yán)重事件之后,比如既往健康的產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞,進(jìn)行討論匯報(bào)是必不可少的。簡(jiǎn)報(bào)會(huì)可為參與處理事件者提供機(jī)會(huì)討論哪些是成功經(jīng)驗(yàn),哪些部分則可以改進(jìn)。簡(jiǎn)報(bào)會(huì)作為一種學(xué)習(xí)工具,可使員工分析團(tuán)隊(duì)行為,為以后的應(yīng)急事件提供更好的流程。同時(shí)臨床員工也通過(guò)簡(jiǎn)報(bào)討論進(jìn)行提問(wèn)、分享情緒、放下心理負(fù)擔(dān)。產(chǎn)科急診的復(fù)雜性給所有團(tuán)隊(duì)成員帶來(lái)了巨大的心理壓力。頻繁接觸到危重?fù)尵惹榫翱赡軐?duì)心理健康造成負(fù)面影響,甚至造成創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)??赡苄枰睦磲t(yī)生介入干預(yù)。

 

患者的心理干預(yù)

遭遇產(chǎn)科重癥諸如羊水栓塞的患者,情緒關(guān)懷的需求往往被低估。幸存者及其家庭發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的風(fēng)險(xiǎn)增高。創(chuàng)傷復(fù)發(fā)、回避行為和感覺(jué)麻木等癥狀可能在疾病發(fā)生后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)。對(duì)于某些產(chǎn)婦而言,這種經(jīng)歷的影響可能是正面的,可以帶來(lái)對(duì)生活的感恩、積極的態(tài)度和精神。而其他患者可能需要通過(guò)討論來(lái)理解消化這個(gè)事件,因此有必要提供方便和適宜的咨詢(xún)。

 

延續(xù)到社區(qū)的心理支持可以帶來(lái)益處。母體疾病的生理影響會(huì)對(duì)親子關(guān)系及母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生負(fù)面影響。由于分娩期的經(jīng)歷,患者可能與其他產(chǎn)婦產(chǎn)生隔閡,而拒絕加入產(chǎn)后小組。

 

產(chǎn)婦及其家庭也可能對(duì)未來(lái)的懷孕產(chǎn)生恐懼情緒。然而,據(jù)我們所知,目前并沒(méi)有羊水栓塞復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)報(bào)道;再次正常懷孕生產(chǎn)的病例卻多有提及。目前研究顯示,羊水栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較低,因?yàn)檠蛩ㄈc單次妊娠特有的抗原構(gòu)成有關(guān)。與全科醫(yī)生或產(chǎn)科醫(yī)生探討可有助于未來(lái)生育計(jì)劃的決策。

 

歸納與總結(jié)

文首提及的疑似羊水栓塞產(chǎn)婦的搶救治療獲得了成功。及時(shí)識(shí)別疾病可以在手術(shù)室就啟動(dòng)治療,并迅速轉(zhuǎn)移到ICU。檢驗(yàn)科能夠持續(xù)跟蹤凝血狀態(tài),并有針對(duì)性地提供血制品對(duì)糾正凝血障礙極為重要。包括重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、心臟科和產(chǎn)科在內(nèi)的多學(xué)科介入搶救,以及社工服務(wù)有助于改善患者的結(jié)局


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