作者：中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院  劉強  左輝華

急診冠脈介入治療是STEMI患者開通閉塞血管的有效治療方法。斑塊破裂繼發(fā)血栓形成是STEMI患者的主要發(fā)病機制。

但是，部分STEMI患者閉塞冠脈存在高血栓負荷現(xiàn)象，這些患者介入術(shù)后慢血流及無復流的發(fā)生率相對高。有研究顯示，STEMI患者經(jīng)冠脈造影證實的慢血流及無復流發(fā)生率高達10%~20%，而采取治療措施之后，遠端栓塞的發(fā)生率為9%~15%。這會降低心肌水平的血流灌注，進一步導致所挽救的存活心肌減少，影響患者預后。

高血栓負荷還可能會影響支架貼壁效果，降低支架金屬梁與血管內(nèi)皮接觸面的藥物有效釋放濃度，并可能增加介入治療后30 天內(nèi)的支架內(nèi)血栓形成風險，影響急診冠脈介入治療的效果。

因此，我們在進行STEMI患者的急診介入治療時需警惕高血栓負荷現(xiàn)象，尤其對于就診時間晚，錯過了最佳急診冠脈介入時機的患者，以及冠脈造影發(fā)現(xiàn)局部血栓負荷重，冠狀動脈近段急性閉塞和罪犯血管較粗大等情況。

國外有TIMI血栓積分的評定方法，其規(guī)定如下：

0 分：無血栓；

1 分：模糊的血栓影；

2 分：確定的血栓影像，長度小于血管內(nèi)徑的 1/2；

3 分：確定的血栓，長度為 1/2 到2倍血管內(nèi)徑之間；

4 分：確定的血栓長度大于 2 倍血管內(nèi)徑；

5 分：血管堵塞無法評估血栓。

血栓評分4分及以上被認為是高血栓負荷。

在高血栓負荷的STEMI患者的介入治療中，如何有效開通閉塞冠脈，減少慢血流及無復流的發(fā)生是介入專家們經(jīng)常討論、重點關(guān)注的方面。

目前常用的處理措施是盡量的血栓清除，輔助冠脈局部的抗栓、擴管或溶栓治療后根據(jù)當時的血栓清除效果，TIMI血流恢復情況及病變特點，患者的血流動力學狀態(tài)，綜合考慮是否直接置入或延遲支架置入。如存在血流動力學不穩(wěn)定情況，宜盡早置入IABP輔助；IABP的置入能增加冠脈灌注，減輕心臟負荷，有助于增強機體自身清除血栓的能力。

血栓清除的方法包括機械抽吸、手動抽吸及遠端保護裝置，國內(nèi)臨床上最常使用的是手動血栓抽吸裝置。

近期的幾項關(guān)于血栓抽吸的大型臨床試驗顯示，血栓抽吸未能改善心肌組織灌注，也未改善患者的臨床預后，而且常規(guī)血栓抽吸與介入治療后30 d內(nèi)卒中發(fā)生率增加相關(guān)，因此指南不推薦STEMI患者急診冠脈介入治療中常規(guī)使用血栓抽吸。

但是，臨床上缺乏針對高血栓負荷狀態(tài)下STEMI患者血栓抽吸的大型臨床研究，對該類患者急診冠脈介入治療中充分的血栓抽吸可能獲益。

血栓抽吸的效果與罪犯病變的特點、術(shù)者操作的規(guī)范及熟練程度以及抽吸裝置本身有關(guān)。

罪犯病變處血栓負荷的大小、血栓成分的質(zhì)地(是否已機化)和冠狀動脈解剖特點等是影響血栓抽吸治療效果的重要因素。對于罪犯血管存在明顯迂曲、成角和鈣化等病變以及血管床發(fā)育細小時，血栓抽吸導管不易通過，可能會造成抽栓失敗。

在進行血栓抽吸操作時，術(shù)者應多次、反復抽吸，且每次抽吸后應在負壓下撤出體外，進行肝素鹽水沖洗，以免進入抽栓導管內(nèi)的血栓再度脫落引起栓塞。血栓抽吸時，在導管頭端接近病變閉塞段時即應開始負壓吸引，送至遠段血管時應注意保持負壓抽吸，并且在抽栓導管撤出過程中應繼續(xù)保持負壓，避免血栓脫落引起醫(yī)源性栓塞。

血栓抽吸導管本身也存在一定的局限性，如能進一步改進通過性，提供不同口徑的抽吸導管種類，聯(lián)合使用不同口徑的血栓抽吸裝置可能進一步提高血栓抽吸的效果。

總之，反復的血栓抽吸，盡可能多的清除血栓或富含血栓及斑塊碎片的血液是改善高血栓負荷患者冠脈灌注的關(guān)鍵。

在血栓抽吸過程中及血栓抽吸后聯(lián)合冠脈內(nèi)給藥能進一步提高血栓抽吸的效果，改善冠脈灌注。臨床上最常使用的是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑（GPI）包括單克隆抗體，如阿昔單抗；肽類抑制劑，如依替巴肽；非肽類抑制劑，如替羅非班。

MULTYSTRATE研究提示不同類型的Ⅱb/Ⅲa 受體抑制劑之間在臨床效果上沒有太大的差異。目前國內(nèi)最常使用的GPI是替羅非班。GPI 通過抑制血小板聚集最終唯一通路 GPⅡb/Ⅲa 受體，從而發(fā)揮更直接、全面、有效的抗栓作用。多項研究表明冠狀動脈內(nèi)應用 GPI 是安全有效的， GPI 有降低血栓負荷、改善微血管灌注、減少終點事件發(fā)生的作用。

我們知道，冠脈介入治療中可能出現(xiàn)冠脈痙攣情況，而STEMI患者由于全身的應激狀態(tài)及局部的炎癥高反應狀態(tài)，更易出現(xiàn)冠脈痙攣，與病變及介入操作均有關(guān)，同時還存在冠脈微血管的損傷。因此，冠脈內(nèi)除了使用靜脈抗血小板藥物外，還可聯(lián)合使用血管擴張劑，如維拉帕米、硝普鈉，對減少無復流現(xiàn)象的發(fā)生均有一定的療效。

維拉帕米是鈣離子拮抗劑中最常用的治療無復流的藥物，可減輕微血管損害，有效改善心肌灌注，改善血管功能。

硝普鈉主要通過舒張微血管、調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能、抗血小板黏附及抑制炎癥反應，從而降低微血管的損傷、改善微循環(huán)的血流灌注，是臨床上治療無復流的常用藥物。

尼可地爾是一種含有硝基結(jié)構(gòu)的煙酰胺類化合物，具有類硝酸酯和三磷酸腺苷敏感性鉀（K+-ATP）通道開放作用，可以同時擴張心外膜下冠狀動脈及其微血管。靜脈或冠狀動脈內(nèi)應用均可降低STEMI患者急診冠脈介入術(shù)后無復流的發(fā)生率，且安全性較好，對血壓影響相對小。