無復(fù)流不僅僅表現(xiàn)為在冠脈造影檢查中冠脈慢血流（TIMI血流2級(jí)）或無血流（TIMI血流0級(jí)或1級(jí)），也可表現(xiàn)為TIMI血流已達(dá)到3級(jí)，但其他檢查如心肌顯色分級(jí)（MBG）小于2級(jí)或急診STEMI患者術(shù)后ST段回落（STR）小于70%等，即使介入中TIMI血流已達(dá)到3級(jí)，也有可能存在無復(fù)流。

無復(fù)流現(xiàn)象是冠脈介入治療中的常見并發(fā)癥，總的發(fā)生率為3%-6%，在急性冠脈綜合征急診PCI術(shù)中更為常見，可達(dá)10%-20%，無復(fù)流的發(fā)生與不良結(jié)局有關(guān)，它與住院死亡率增加、惡性心律失常和心力衰竭獨(dú)立相關(guān)，此外，無復(fù)流可致術(shù)后心肌梗死或梗死區(qū)擴(kuò)展，與長期不良預(yù)后相關(guān)。 

無復(fù)流發(fā)生的病理生理機(jī)制現(xiàn)在仍未闡明，現(xiàn)認(rèn)為有4種機(jī)制參與了無復(fù)流的發(fā)生。

在介入治療的過程中，導(dǎo)絲的進(jìn)入、球囊和支架的機(jī)械性擴(kuò)張可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，由脂質(zhì)基質(zhì)、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板、血栓組成的斑塊碎屑引起微血管的機(jī)械性阻塞，造成微血管缺血和損傷。局部的血管創(chuàng)傷（既粥樣斑塊破壞）后組織因子暴露于白細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞中激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微血栓形成堵塞微血管。有實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)有50%以上冠脈毛細(xì)血管堵塞后，心肌血流不可逆地降低，造成無復(fù)流。

冠脈長時(shí)間（90min）缺血后可出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞腫脹并向微血管內(nèi)突出，這可能導(dǎo)致微血管管腔閉塞，另外，心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞間質(zhì)性水腫可能造成微血管的壓迫，兩者進(jìn)一步加重微循環(huán)缺血，導(dǎo)致無復(fù)流的發(fā)生。在臨床上，該機(jī)制代表了非常難以治療的結(jié)構(gòu)性或解剖學(xué)無復(fù)流，這也是可能為什么在臨床研究中，減少STEMI發(fā)生到直接PCI時(shí)間可有效降低死亡率的原因。

缺血組織的再灌注損傷通常與微血管功能障礙相關(guān)，表現(xiàn)為小動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性擴(kuò)張受損和毛細(xì)血管后微靜脈白細(xì)胞和血漿蛋白滲出。再灌注初期，微循環(huán)各段的活化內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生更多的氧自由基，但一氧化氮較少，該失衡導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放。一些炎癥介質(zhì)如TNF-α、IL-1b、選擇凝集素（selectin）和內(nèi)皮素-1（ET-1）參與了血小板、中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞之間復(fù)雜的相互作用，活化的血小板和中性粒細(xì)胞可聚集并阻塞微血管，釋放的縮血管物質(zhì)導(dǎo)致冠脈微循環(huán)的持續(xù)血管收縮。

再灌注損傷也可能造成心肌不可逆的缺血損傷，使心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，觸發(fā)不可控的機(jī)械收縮并刺激線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔（m-ptp）開放，進(jìn)一步增強(qiáng)鈣超載，造成惡性循環(huán)。

環(huán)孢素能阻斷m-ptp，在接受直接PCI的患者中靜脈給藥時(shí)，顯示能減少梗塞面積。缺血預(yù)適應(yīng)也可以通過阻斷m-ptp來減少梗死面積。

無復(fù)流的發(fā)生具有個(gè)體差異性，遺傳性的內(nèi)皮細(xì)胞功能缺陷，以及獲得性的2型糖尿病或高膽固醇血癥等疾病與直接PCI術(shù)后微血管再灌注受損和再灌注損傷擴(kuò)大相關(guān)。 

對(duì)無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)防和治療基于無復(fù)流的病理生理學(xué)機(jī)制，如栓塞保護(hù)裝置、血栓抽吸、藥物治療等。

在預(yù)處理方面，Mangiacapra等在比較氯吡格雷600mg和300mg負(fù)荷劑量治療ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心肌呈色分級(jí)（評(píng)估無復(fù)流程度）0級(jí)或1級(jí)的發(fā)生率，600mg負(fù)荷劑量組顯著低于300mg負(fù)荷劑量組；在他汀預(yù)處理中，臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：在PCI術(shù)前口服高劑量阿托伐他汀（80mg/d）可較常規(guī)劑量組（20mg/d）和對(duì)照組可減少STEMI患者無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，降低術(shù)后不良事件發(fā)生率和改善長期預(yù)后。

在介入過程中，應(yīng)該充分評(píng)估冠脈病變的情況，對(duì)局部鈣化嚴(yán)重、血栓負(fù)荷重、偏心病變、易損斑塊等高危病變應(yīng)充分警惕，預(yù)擴(kuò)張球囊盡量不宜過大直徑，也可采用直接支架植入技術(shù)，避免球囊誘發(fā)的血栓破裂，直接將動(dòng)脈粥樣硬化或血栓固定在支架下，但其應(yīng)用有一定局限性。

國外有研究證實(shí)與標(biāo)準(zhǔn)PCI相比，隨機(jī)接受直接支架植入術(shù)的患者再灌注改善，釋放支架前可給予擴(kuò)管藥物，釋放時(shí)應(yīng)盡量一次高壓力擴(kuò)張，避免二次高壓力后擴(kuò)張，釋放支架后不要立即注射造影劑，可先在冠脈內(nèi)注射擴(kuò)血管藥物后再造影，如果支架貼壁不良需要后擴(kuò)張，應(yīng)先在冠脈內(nèi)給藥，輕輕冒煙保證血流速度正常后再進(jìn)行后擴(kuò)張，如在上述過程中一旦出現(xiàn)慢血流應(yīng)引起重視，并及時(shí)處理，待血流速度正常后再進(jìn)行下一步操作。

針對(duì)血栓栓塞，手工血栓抽吸的推薦強(qiáng)度在降低，在2011/2013 ACCF/AHA指南中，手工血栓抽吸的推薦為IIa級(jí) （B類證據(jù)），在2015 ACC/AHA/SCAI 指南中不推薦常規(guī)使用血栓抽吸 III類推薦 （A類證據(jù)），對(duì)選擇性病例可以選擇血栓抽吸 IIb類推薦 （C類推薦）。此外在高血栓負(fù)荷、易損斑塊等病變處理中，預(yù)先使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置回收脫落碎片，應(yīng)用斑塊旋切與抽吸裝置減輕血栓負(fù)荷，進(jìn)而將無復(fù)流發(fā)生率降低是可行的。

在ACS患者中，減少總?cè)毖獣r(shí)間的策略可能會(huì)降低無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率，研究證實(shí)缺血時(shí)間較短的患者，慢血流及無復(fù)流的發(fā)生率顯著降低，另外缺血程度也是發(fā)生無復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測因素，應(yīng)用卡維地洛、福辛普利和纈沙坦等藥物減少缺血損傷程度，對(duì)冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象的獲益已經(jīng)證實(shí)。

一些研究已經(jīng)證實(shí)，具有對(duì)抗內(nèi)皮功能障礙或抑制血小板和中性粒細(xì)胞激活作用的藥物是預(yù)防和治療再灌注無復(fù)流現(xiàn)象的選擇。

替羅非班是血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑，有效抑制血小板激活及血管活性物質(zhì)的釋放，小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在高血栓負(fù)荷的病例中使用替羅非班可改善冠脈微循環(huán)，在TIMI血流、冠脈流速、90min中內(nèi)ST段的回落以及30天MACE事件發(fā)生率方面，替羅非班治療組有明顯的獲益。

腺苷主要由三磷酸腺苷降解產(chǎn)生，能拮抗血小板和中性粒細(xì)胞激活，減少鈣超載和氧自由基產(chǎn)生，誘導(dǎo)血管擴(kuò)張，實(shí)驗(yàn)表明，冠脈內(nèi)給予4mg腺苷作為AMI直接PCI的輔助治療可降低無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率，Sdringola等證實(shí)冠脈動(dòng)脈內(nèi)高劑量腺苷給藥與TIMI血流顯著改善有關(guān)。介入治療中一旦發(fā)生無復(fù)流，可以腺苷10-20ug彈丸式注射，可能逆轉(zhuǎn)無復(fù)流。

在無復(fù)流中應(yīng)用最多的鈣阻滯劑應(yīng)為維拉帕米（100-200ug冠脈內(nèi)注入）、地爾硫卓（0.5-2.5mg，大于1min冠脈內(nèi)注射，總量可至5mg），其在缺血再灌注損傷過程中抑制鈣超載，減少氧自由基等的生成，保護(hù)心肌。小樣本隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，冠脈內(nèi)使用維拉帕米或地爾硫卓能改善冠脈TIMI血流及MACE事件。在直接PCI無復(fù)流中，冠脈內(nèi)注射維拉帕米可成功逆轉(zhuǎn)無復(fù)流狀態(tài)。此外使用尼卡地平預(yù)防移植靜脈中的無復(fù)流現(xiàn)象作用也有報(bào)道。

硝普鈉是NO供體，不依賴內(nèi)皮細(xì)胞代謝，直接產(chǎn)生NO，具有強(qiáng)大的舒血管作用，在無復(fù)流中給予硝普鈉50-200ug冠脈內(nèi)注射，總量可達(dá)到1000ug或更多，可改善冠脈血流，可能逆轉(zhuǎn)無復(fù)流。在國內(nèi)的一些研究中證實(shí)，替羅非班聯(lián)合硝普鈉組與替羅非班組相比，冠脈血流TIMI分級(jí)、不良事件發(fā)生率方面顯示獲益，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

尼可地爾是由ATP敏感性鉀通道開放劑和硝酸煙酰胺組成的混合藥物，起血管擴(kuò)張作用并抑制自由基生成和調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞激活，可保持微循環(huán)的完整性和心肌生存力，從而提高心梗患者PCI術(shù)后的心臟功能和臨床結(jié)局，在隨機(jī)對(duì)照研究中，與安慰劑組相比，尼可地爾預(yù)處理降低STEMI患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)，并改善術(shù)后冠脈血流，具有更高的冠狀動(dòng)脈峰值流速，在直接PCI后靜脈應(yīng)用尼可地爾24h可在血管造影、心臟功能及臨床結(jié)局上獲益。

雙嘧達(dá)莫為血栓素合成酶抑制劑，能抑制TXA2介導(dǎo)的血小板聚集和血管收縮作用，在國外的研究中證實(shí)在直接PCI中，其對(duì)冠脈無復(fù)流的作用可優(yōu)于維拉帕米，在國內(nèi)試驗(yàn)中，也證實(shí)了其具有改善冠脈血流的作用。

Skelding 等人分析了 29 例冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腎上腺素治療難治性無復(fù)流的患者。冠脈內(nèi)注射腎上腺素可顯著改善冠脈血流。這些發(fā)現(xiàn)表明，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腎上腺素可能對(duì)接受選擇性或急性冠狀動(dòng)脈介入治療的難治性無復(fù)流患者產(chǎn)生有益作用。在國外2016年發(fā)表的一項(xiàng)對(duì)比經(jīng)指引導(dǎo)管和經(jīng)灌注球囊或選擇性微導(dǎo)管在遠(yuǎn)端給予腎上腺素和/或維拉帕米的研究中，證實(shí)注射腎上腺素和/或維拉帕米是一種治療PCI無復(fù)流現(xiàn)象的安全有效方法，在12例難治性無復(fù)流患者中9例無復(fù)流成功逆轉(zhuǎn)，TIMI3級(jí)血流完全恢復(fù)，給藥耐受性良好，無嚴(yán)重不良血流動(dòng)力學(xué)或變時(shí)效應(yīng)。這一結(jié)論在國內(nèi)的一些研究中也得到了證實(shí)，但總體來說都是小樣本的研究數(shù)據(jù)，仍缺乏高質(zhì)量證據(jù)證實(shí)冠脈內(nèi)應(yīng)用腎上腺素的安全性和有效性。

利鈉肽、環(huán)孢菌素、艾塞那肽以及一些中藥如阿魏酸鈉、川穹嗪、通心絡(luò)等在一些研究中證實(shí)，可防治心肌梗死后再灌注無復(fù)流。

主要在于識(shí)別高?；颊?，高血糖、高血脂等可損傷冠脈微循環(huán)，加重?zé)o復(fù)流的發(fā)生，所以圍手術(shù)期控制血糖、血脂可能是預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的必要措施。

    此外，研究表明，在開通閉塞血管實(shí)現(xiàn)完全再灌注之前通過球囊先給予短暫多次閉塞-再灌注，既缺血后適應(yīng)，可顯著改善術(shù)后MBG、校正TIMI幀數(shù)、STR、射血分?jǐn)?shù)，并降低術(shù)后心肌酶酶學(xué)峰值、梗死面積、長期心衰發(fā)生率，但該結(jié)果在DANAMI-3-iPOST研究中未得到進(jìn)一步證實(shí)。另外，遠(yuǎn)程缺血適應(yīng)，既機(jī)體部分器官（如上肢）在受到短暫的、可逆性缺血缺氧刺激后，通過神經(jīng)體液機(jī)制誘導(dǎo)缺血器官以外的其他臟器（如心臟、大腦、肝臟、腎）對(duì)隨后發(fā)生的嚴(yán)重或致命的缺血缺氧產(chǎn)生保護(hù)作用，在一項(xiàng)Meta分析中提示能增加ST段回落，降低心肌酶峰及MACE發(fā)生率。

識(shí)別無復(fù)流高危患者，縮短ACS缺血時(shí)間，有效的抗血小板聚集，積極的抗缺血藥物如β受體阻滯劑，強(qiáng)化他汀治療等是獲益的。造影示血栓負(fù)荷重、斑塊易損、局部鈣化嚴(yán)重的病變預(yù)防使用IABP、遠(yuǎn)端保護(hù)裝置等，在介入治療過程中，選擇簡單有效的操作，減少操作時(shí)間，減少造影劑用量，球囊擴(kuò)張、支架釋放等操作前后給予GPIIb/IIIa受體拮抗劑、硝普納等藥物是獲益的。

排除引起TIMI血流異常的如夾層、痙攣、血栓形成，根據(jù)患者胸痛胸悶癥狀、TIMI血流、心電圖ST段改變等，快速識(shí)別無復(fù)流的發(fā)生。

無復(fù)流的發(fā)生往往伴隨著血流動(dòng)力學(xué)、心律的不穩(wěn)定，采用輔助裝置IABP、LAVD、臨時(shí)起搏植入及血管活性藥物如多巴胺、阿托品、去甲腎上腺素、腎上腺素等控制血流動(dòng)力學(xué)及心律失常，在此基礎(chǔ)上，使用灌注球囊、微導(dǎo)管冠脈遠(yuǎn)端給予替羅非班、腺苷、維拉帕米、硝普鈉、尼可地爾、腎上腺素等藥物。盡量避免經(jīng)外周靜脈給藥及經(jīng)指引導(dǎo)管給藥，導(dǎo)致藥物不能隨血流到達(dá)血管末梢發(fā)揮作用。