寇　巍，魏　萍，張　成，姚紅兵

過敏性鼻炎；免疫治療；特異性；兒童

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是特應(yīng)性個(gè)體接觸變應(yīng)原后，主要由血清免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)（主要是組胺）釋放所導(dǎo)致的鼻黏膜非感染性炎癥疾病。我國兒童AR患者的患病率逐年增加，如北京兒童AR患者的患病率由2001年的9.1%達(dá)到了2010年的15.4%［1-2］，武漢2008年數(shù)據(jù)為10.8%［3］， 重慶2017年為18.1%［4］， 尤其令人擔(dān)憂的是其中相當(dāng)一部分患兒可能發(fā)展為哮喘［5］。目前AR的治療主要包括避免變應(yīng)原、 藥物治療、變應(yīng)原特異性免疫治療（allergen-specific immunotherapy， AIT）， 其中AIT是通過不同途徑給予AR患兒特異性變應(yīng)原，以逐步增加劑量的方式達(dá)到對再次接觸相應(yīng)變應(yīng)原時(shí)臨床癥狀減輕或不發(fā)生的目的，這也是目前惟一針對病因、能夠改變疾病自然進(jìn)程的治療方法，這種治療結(jié)束后其治療作用亦可持續(xù)數(shù)年時(shí)間，且阻止AR向哮喘發(fā)展， 抑制新的變應(yīng)原出現(xiàn)。AIT經(jīng)過了百余年的發(fā)展， 特別是近十余年來， 其在作用機(jī)制研究、 藥劑標(biāo)準(zhǔn)化、 治療方式、 安全性等方面取得了長足進(jìn)步。我國也陸續(xù)發(fā)布了《變應(yīng)性鼻炎特異性免疫治療專家共識(shí)》《過敏性鼻炎皮下免疫治療專家共識(shí)2015》《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2010年，重慶）》［6-8］等符合我國國情的AIT相關(guān)指導(dǎo)文件。

1    AIT的作用機(jī)制

AIT是指使用致敏特應(yīng)性個(gè)體的變應(yīng)原或其他特殊制劑，并且漸次增加藥物劑量，使得機(jī)體免疫系統(tǒng)逐漸適應(yīng)，最終在外界變應(yīng)原刺激下機(jī)體不產(chǎn)生特異性免疫效應(yīng)細(xì)胞及特異性抗體。因此，AIT可以改變AR的自然進(jìn)程，產(chǎn)生持久的臨床效果，并且可以阻止AR發(fā)展成為哮喘和新變應(yīng)原的產(chǎn)生［9］。

1.1　誘導(dǎo)生成封閉抗體　AIT途徑進(jìn)入體內(nèi)的變應(yīng)原會(huì)促使機(jī)體產(chǎn)生特異性IgG （sIgG）封閉抗體，此類抗體可與再次進(jìn)入的致敏原結(jié)合， 抑制IgE介導(dǎo)的過敏原與抗原提呈細(xì)胞結(jié)合，從而阻止肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞脫顆粒。目前認(rèn)為起主要作用的是sIgG4，Chen 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，AIT治療后患者血清sIgG4升高，而血清sIgE則明顯降低，兩者之間呈負(fù)相關(guān)，提示AIT可能通過調(diào)節(jié)sIgG4/sIgE比例抑制變態(tài)反應(yīng)。

1.2　糾正Th1/Th2細(xì)胞免疫反應(yīng)失衡　AR發(fā)生于特應(yīng)性個(gè)體接觸變應(yīng)原后，導(dǎo)致Th1/Th2細(xì)胞免疫反應(yīng)失衡，出現(xiàn)以Th2細(xì)胞為主的變態(tài)反應(yīng)。AIT治療后，與Th1細(xì)胞相關(guān)的白細(xì)胞介素（IL）-10、IL-12、γ-干擾素（IFN-γ）等細(xì)胞因子表達(dá)明顯增加，而與Th2細(xì)胞相關(guān)的IL-4、IL-5等細(xì)胞因子表達(dá)下降，表明Th2細(xì)胞功能的下調(diào)，免疫反應(yīng)向著Th1細(xì)胞方向偏移［11］。

1.3　調(diào)節(jié)性T細(xì)胞誘導(dǎo)免疫耐受　調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）利用多種抑制因子來調(diào)節(jié)Th2細(xì)胞的活性。Treg細(xì)胞抑制Th2細(xì)胞，更進(jìn)一步下調(diào)IL-4、IL-5和IL-13的表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用。此外，Treg細(xì)胞通過細(xì)胞間接觸及分泌IL-10和TGF-β抑制IgE的產(chǎn)生，誘導(dǎo)產(chǎn)生sIgG4，直接抑制效應(yīng)細(xì)胞如肥大細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞引起的過敏性炎癥，最終達(dá)到免疫耐受，減少癥狀［9］。

2    AIT治療的特點(diǎn)與優(yōu)勢

“過敏性鼻炎及其對哮喘的影響”（ARIA）指南指出，對于AR的治療應(yīng)首先從控制環(huán)境、避免接觸變應(yīng)原入手。但是對于國內(nèi)主要以螨蟲過敏的AR患兒而言，因塵螨在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中難以消除，要求患兒完全避免這些變應(yīng)原亦難以做到。此外，作為臨床一線用藥的鼻用皮質(zhì)類固醇激素僅能控制癥狀，并不能針對AR患兒的病因進(jìn)行治療。因此，患兒必須長期使用此類藥物控制癥狀，其潛在的副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、家庭巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不容忽視。

世界衛(wèi)生組織（WHO）已指出，AIT對AR具有預(yù)防發(fā)作和病因治療的雙重意義，是目前AR病因治療的惟一方法。Long 等［12］研究表明，AIT治療3年以后，其對于緩解AR患兒臨床癥狀、提高生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療，且臨床獲益持續(xù)到了治療結(jié)束后的5年。Jacobsen等［13］對接受AIT 治療的患兒進(jìn)行了10年的追蹤調(diào)查，結(jié)果表明AIT不僅能夠大幅減輕臨床癥狀，而且能夠防治哮喘和支氣管高反應(yīng)性的發(fā)生。Weng等［14］的研究表明，AR患兒的AIT治療效果也優(yōu)于成人患者。

因此，在AR患兒中盡早開展AIT治療具有更多的優(yōu)勢。AR患兒正處于生長發(fā)育的黃金期，機(jī)體免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，且相較成人而言病程較短，是接受AIT治療的最佳時(shí)期，無論是臨床癥狀長期緩解，還是避免哮喘發(fā)生、減少新發(fā)過敏原過敏均有明確的療效，是一種值得首先考慮的治療方法［15］。

3    AIT給藥途徑

從20世紀(jì)初就有學(xué)者在探索通過局部途徑進(jìn)行AIT的治療，例如皮下注射、舌下、鼻內(nèi)、支氣管、口服等，其目的均為取得良好臨床療效的同時(shí)減輕不良反應(yīng)、節(jié)省家庭開支。目前臨床最為常見的是給藥途徑包括皮下和舌下。

3.1　皮下免疫治療（subcutaneous immunotherapy， SCIT）　SCIT是通過皮下注射的途徑來達(dá)到免疫治療的目的。早在1911年，Noon等［16］首次應(yīng)用草花提取物進(jìn)行皮下注射來治療花粉癥，該方式沿用至今已有百年歷史，是目前最成熟的AIT治療方法。Karakoc-Aydiner 等［17］進(jìn)行的一項(xiàng)臨床研究表明，AR患兒在接受了粉塵螨變應(yīng)原疫苗皮下注射治療后，鼻部癥狀評分明顯降低，在隨后長達(dá)3年的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，AR患兒的鼻炎癥狀顯著改善，皮膚激發(fā)試驗(yàn)的敏感性也顯著降低。

但對于AR患兒，較長的治療周期和多次注射治療方式導(dǎo)致其不易被患兒及家長接受，即使能夠接受SCIT治療，依從性也較差［18］。此外，SCIT治療本身也存在一些問題，例如少數(shù)患者可表現(xiàn)為局部皮膚紅腫、瘙癢等，出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)等情況。個(gè)別患者甚至出現(xiàn)蕁麻疹、哮喘等全身過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者還可能引發(fā)過敏性休克。這些不足都限制了SCIT在臨床上的應(yīng)用。

3.2　舌下免疫治療（sublingual immunotherapy， SLIT）　SLIT是將變應(yīng)原疫苗含服在舌下淋巴結(jié)富集區(qū)1～2 min后吞咽入消化道的一種治療方式。從SLIT出現(xiàn)到現(xiàn)在的數(shù)十年間， 已有大量研究表明SLIT能夠顯著改善患者臨床癥狀。在數(shù)個(gè)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)研究中， SLIT顯示出與SCLT一致的治療效果， 可以顯著改善臨床癥狀， 減少治療用藥量，而且在AR患兒較成人患者效果更加明顯［17， 19-20］。此外，研究還表明SLIT較SCLT有更好的安全性，迄今為止關(guān)于SLIT的不良反應(yīng)主要集中于局部反應(yīng)，如口腔黏膜的瘙癢、胃腸道不適等，且在治療的初始階段即出現(xiàn)，隨后的3～7 d時(shí)間里癥狀自行消失而無需藥物干預(yù)［21］。

因此，SLIT治療的療效確切、安全性高。SCIT與SLIT兩者均需經(jīng)歷沖擊給藥和維持劑量給藥兩階段，而且SLIT也沒有能夠明顯縮短治療的時(shí)間。但是，SLIT的舌下給藥方式以及更好的安全性，使得有更多的AR患兒愿意接受這種治療，也有著更好的依從性［22］。

3.3　其他給藥途徑　AIT的給藥途徑還包括淋巴結(jié)內(nèi)免疫治療（intra-lymphatic immunotherapy， ILIT）、表皮免疫治療（epicutaneous immunotherapy， EPIT）、口服免疫治療（oral immunotherapy， OIT）、鼻腔免疫療法（local nasal immunotherapy， LNIT）和支氣管免疫治療（local bronchial immunotherapy， LBIT）等。

ILIT可通過超聲引導(dǎo)將變應(yīng)原疫苗直接注入淋巴細(xì)胞富集的淋巴結(jié)，因此可迅速激活A(yù)IT，引起免疫耐受［23］。Senti 等［24］進(jìn)行的一項(xiàng)單中心開放性研究中，首次將ILIT引入了臨床實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明ILIT以較少的累計(jì)變應(yīng)原劑量極大減少了患者的治療時(shí)間（從SCIT的2.5～3年下降到8周），長期免疫耐受表現(xiàn)與SCIT相當(dāng)，治療過程中也僅有少數(shù)患者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)， 例如局部疼痛、 輕微炎癥等，而患者治療依從性則得到了明顯提高。Hylander 等［25］進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照研究中，分別在治療前、治療后4周和連續(xù)花粉季節(jié)結(jié)束時(shí)評價(jià)ILIT的臨床療效與安全性，結(jié)果顯示，患者臨床癥狀明顯改善，治療過程中沒有出現(xiàn)中度或重度不良反應(yīng)，僅有1例出現(xiàn)注射部位皮膚發(fā)紅瘙癢。這些研究表明ILIT是一種高效且安全的治療方式，顯示出了其替代SCIT、SLIT治療的潛力。但也有研究表明，在對AR患者進(jìn)行注射治療時(shí)，有部分患者出現(xiàn)注射部位疼痛、蕁麻疹等輕度不良反應(yīng)，甚至個(gè)別患者出現(xiàn)了中-重度的速發(fā)過敏反應(yīng)，究其原因，可能與制劑有關(guān)［26］。目前，國內(nèi)外仍然缺乏大樣本、長期療效、不良反應(yīng)的臨床研究，尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制劑及治療規(guī)范，尤其是針對AR患兒的變應(yīng)原制劑。因此，其適應(yīng)證、停藥指征等臨床問題都亟待解決［27］。

EPIT是指通過使皮膚表皮層與變應(yīng)原制劑接觸，皮膚內(nèi)的一系列免疫細(xì)胞受到激活，尤其是表皮層含量豐富的具備抗原提呈功能的朗格漢斯細(xì)胞，產(chǎn)生免疫應(yīng)答，從而達(dá)到免疫治療的目的。Senti 等［28-30］進(jìn)行的3項(xiàng)臨床研究均顯示，EPIT治療能夠有效緩解花粉癥患者在花粉季的臨床癥狀，其不良反應(yīng)主要集中在局部皮膚瘙癢、紅斑、濕疹等，且與貼片時(shí)間長短、制劑濃度相關(guān)，全身不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)則與角質(zhì)層破壞程度有關(guān)，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。Jones 等［31］針對一組年齡4～25歲的花生過敏患者進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、雙盲隨機(jī)對照研究中，發(fā)現(xiàn)EPIT治療可以建立起持續(xù)免疫耐受，減輕臨床癥狀，尤其是在4～11歲的兒童群體中，這種治療取得了更好的療效，而不良反應(yīng)也主要集中于局部且程度較輕。令人感興趣的是，對于兒童患者而言，EPIT治療中因?yàn)楸砥]有血管分布，是一種天然屏障，可嚴(yán)格控制過敏原入血量，因此安全性較高，并且EPIT因無需注射治療而在兒童AR群體中具有更良好的應(yīng)用前景［32］。當(dāng)然，EPIT的具體作用機(jī)制、療效、安全性還需更多的研究來進(jìn)一步闡明。

OIT的治療可以追溯到1908年， Schofield成功地使1例對雞蛋過敏的男孩脫敏［33］。隨著食物過敏患者的日益增多，人們對OIT治療的興趣從20世紀(jì)90年代開始興起。但是，幾乎所有與OIT相關(guān)的臨床試驗(yàn)都伴隨著一個(gè)或幾個(gè)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，例如嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)、全身性過敏反應(yīng)等［34］，針對牛奶OIT患者進(jìn)行的長期隨訪也顯示，OIT治療后完全免疫耐受率僅約31% ［35-36］。因此，OIT治療在安全性、有效性上的不足，極大限制了其臨床應(yīng)用。

LNIT治療通常將以水溶液或膠囊粉末制備的變應(yīng)原藥物，通過特殊的設(shè)備將其噴射到鼻中，這一操作需要經(jīng)過良好訓(xùn)練的醫(yī)師以及配合較好的患者共同完成，以避免變應(yīng)原被吸入下氣道。因此，LNIT逐漸被易于醫(yī)師管理、患者掌握的SLIT、SCIT等方式所替代［37］。

LBIT治療的概念早在1951年就已經(jīng)被提出［38］，但是相關(guān)臨床研究［39-40］并沒能夠證明其臨床療效，相反卻存在誘發(fā)支氣管痙攣等嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，LBIT治療方式已基本被廢棄。

4    AIT的新技術(shù)

4.1　疫苗　目前臨床所使用的疫苗均為天然變應(yīng)原的高濃度提取物，由于沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同廠家產(chǎn)品存在效能差異，而且傳統(tǒng)疫苗組份復(fù)雜，一定程度上降低了AIT的安全性和療效。因此，已有研究著手開發(fā)新型AIT疫苗，包括重組變應(yīng)原、肽疫苗、DNA疫苗等。

重組變應(yīng)原是利用重組DNA技術(shù)，對螨蟲、貓毛、花粉等天然變應(yīng)原進(jìn)行克隆，以獲得變應(yīng)原活性降低、免疫原性增強(qiáng)的重組變應(yīng)原。這類變應(yīng)原可打破IgE表位依賴的空間構(gòu)象，降低變應(yīng)原與IgE結(jié)合的能力，同時(shí)可誘導(dǎo)T細(xì)胞向Th1細(xì)胞反應(yīng)方向偏倚，產(chǎn)生更多的IgG，因此可進(jìn)一步提高AIT的療效與安全性［41］。Douladiris等［42］的研究表明，重組變應(yīng)原用于SPT診斷兒童花粉過敏具有有極高的特異性。Nony 等［43］應(yīng)用Bet v 1治療樺樹花粉過敏的AR患者，能明顯改善患者的鼻、結(jié)膜相關(guān)癥狀，且耐受性良好。重組變應(yīng)原具有高質(zhì)量、高濃度的優(yōu)點(diǎn)，非常適合診斷及治療的需要，但是天然變應(yīng)原有諸多亞型，需要選擇最相關(guān)的亞型，且每一個(gè)變應(yīng)原都需要用特殊的方法研發(fā)，因此價(jià)格昂貴，限制了其在臨床中的應(yīng)用。

肽疫苗是一種用人工方法按天然蛋白質(zhì)的氨基酸順序合成的僅含免疫決定簇組分的短肽。在過敏個(gè)體中，這類短肽能夠使抗原遞呈細(xì)胞（APC）如樹突細(xì)胞、單核細(xì)胞和過敏原特異性B細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài)。靜止的APC可產(chǎn)生Treg細(xì)胞，從而誘導(dǎo)免疫耐受［44］。Patel 等［45］的一項(xiàng)臨床研究表明，應(yīng)用Fel d 1衍生短肽治療貓毛過敏的AR患者，在1年的隨訪期中取得了良好的臨床療效。但是，肽疫苗也面臨著諸如缺乏足夠的免疫原性、 載體蛋白質(zhì)的組份難以限定和連接反應(yīng)的不均一性引起的合成困難等難題，還需要進(jìn)行更多的實(shí)驗(yàn)研究。

DNA疫苗又稱核酸疫苗，是指將編碼某種蛋白質(zhì)抗原的重組真核表達(dá)載體注射到肌肉或皮下，使外源基因在活體內(nèi)表達(dá)，產(chǎn)生的抗原激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，從而增強(qiáng)體內(nèi)Th1細(xì)胞反應(yīng)，抑制嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，減少IgE蛋白水平。Ou等［46］應(yīng)用DNA疫苗pVAX1-Ub-Derp1/CS治療AR小鼠，其鼻黏膜炎癥程度遠(yuǎn)低于未治療AR小鼠。Su等［47］報(bào)告的一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)，使用CryJ2-LAMP疫苗治療紅雪松花粉過敏者，研究過程沒有發(fā)生不良反應(yīng)，SPT轉(zhuǎn)陰者超過80%，這項(xiàng)臨床試驗(yàn)初步表明了DNA疫苗的安全性與療效。因此，DNA疫苗應(yīng)用于AIT可能成為防治AR的新方法。

4.2　佐劑　一種非特異性免疫增強(qiáng)劑，可增強(qiáng)機(jī)體對抗原的免疫應(yīng)答或改變免疫應(yīng)答類型。目前研究的用于AIT的主要佐劑包括CpG ODNs、MPL、IL-12、IFN-γ等。Senti等［48］報(bào)道了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，選用CpG ODNs作為佐劑聯(lián)合SLIT治療螨蟲過敏的AR及哮喘患者，結(jié)果表明佐劑聯(lián)合SLIT具有較高的安全性和臨床療效。在另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，Pfaar等［49］采用MPL聯(lián)合SLIT治療花粉過敏的AR患者，取得了良好的臨床效果，且不良反應(yīng)與單純使用SLIT相當(dāng)。因此，對于佐劑的深入研究在將來也許會(huì)為ALT帶來更多新的選擇。

4.3　抗IgE抗體　這是一種重組人源化抗IgE單克隆抗體，主要抑制樹突細(xì)胞、肥大細(xì)胞等表面的FсεRⅠ的表達(dá)，阻斷IgE與效應(yīng)細(xì)胞的橋聯(lián)，降低IgE的表達(dá)水平。Masieri 等［50］的研究顯示，Omalizumab能明顯減輕AR患者的臨床癥狀，且有73%的患者減少或停止了對癥用藥。Omalizumab聯(lián)合AIT治療重度哮喘，可明顯緩解臨床癥狀、減少激素用量［51］。一項(xiàng)針對聯(lián)合治療安全性的臨床研究證實(shí)，Omalizumab聯(lián)合AIT治療AR患兒能大幅減少不良反應(yīng)，且發(fā)生的不良反應(yīng)也多為輕中度［52］。但是抗IgE抗體有可能誘導(dǎo)抗獨(dú)特型抗體產(chǎn)生，對其潛在的風(fēng)險(xiǎn)仍需高度重視。

綜上所述，AIT是目前惟一可能改變兒童AR自然病程的治療方法，并且在臨床上取得了較好的療效，減少了AR患兒的藥物需要，提高了生活質(zhì)量，可預(yù)防AR進(jìn)展到哮喘，并減少新的變應(yīng)原過敏。針對AIT產(chǎn)生的新方法、新技術(shù)就是為了縮短達(dá)到免疫耐受的時(shí)間， 提高患兒依從性， 增強(qiáng)治療的安全性， 并盡可能地降低治療負(fù)擔(dān)。但是AIT并不完美， 仍有諸多不足需要大量實(shí)驗(yàn)研究完善［53-54］。

參考文獻(xiàn) (略)

（2019-01-03收稿）