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中國(guó)變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）的疾病負(fù)擔(dān)近年來(lái)迅速加重，據(jù)報(bào)道全國(guó)18個(gè)城市人群的平均患病率已達(dá)17.6%，對(duì)患者的生活質(zhì)量乃至家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重影響。變應(yīng)原免疫治療（allergen immunotherapy，AIT）是目前唯一可以調(diào)節(jié)AR患者免疫系統(tǒng)的對(duì)因治療措施，并可影響疾病的自然進(jìn)程，預(yù)防新發(fā)致敏和減少AR發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。AIT的有效性、長(zhǎng)效性和安全性已被眾多臨床研究所證實(shí)，因而得到我國(guó)AR診療指南[1]、最新版的中國(guó)AIT指南[2]及歐洲AIT指南[3,4]的推薦。 AIT的作用機(jī)制 在明確導(dǎo)致AR發(fā)病的主要變應(yīng)原的基礎(chǔ)上，采用變應(yīng)原提取物（標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗）刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，通過(guò)逐步增加劑量使免疫系統(tǒng)逐漸產(chǎn)生對(duì)該變應(yīng)原的耐受，調(diào)節(jié)改善患者對(duì)變應(yīng)原的免疫應(yīng)答，重建免疫平衡，當(dāng)患者再次自然暴露于該變應(yīng)原時(shí)，不產(chǎn)生或者少產(chǎn)生過(guò)敏癥狀，并達(dá)到癥狀的長(zhǎng)期緩解，改善患者生活質(zhì)量，這是AIT的基本原理。研究表明，AIT的作用機(jī)制包括：產(chǎn)生減敏效應(yīng)（極早期）、調(diào)節(jié)抗原提呈細(xì)胞功能、調(diào)節(jié)T細(xì)胞應(yīng)答及外周T細(xì)胞對(duì)變應(yīng)原的耐受、調(diào)節(jié)抗體應(yīng)答等[2]。因此，AIT具有與一般藥物治療所不同的獨(dú)特機(jī)制。 適應(yīng)證
AIT是一種對(duì)因治療措施，中國(guó)AR診療指南[1]和新版AIT指南[2]均推薦針對(duì)AR患者盡早啟動(dòng)AIT，而不必等待藥物治療效果不佳后進(jìn)行。當(dāng)然，根據(jù)我國(guó)目前可供臨床使用的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗的種類，AIT的適應(yīng)證主要為[1,2]：塵螨過(guò)敏導(dǎo)致的中-重度持續(xù)性AR，合并其他變應(yīng)原數(shù)量少(1~2種)，最好是單一塵螨過(guò)敏的患者。皮下免疫治療（SCIT）通常在5歲以上的患者中進(jìn)行，舌下免疫治療（SLIT）則可以放寬到3歲[1]。
歐洲AIT指南[3]則認(rèn)為，AIT的一般適應(yīng)證應(yīng)全部滿足以下3條：①癥狀強(qiáng)烈提示AR，伴或不伴結(jié)膜炎；②經(jīng)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和/或血清特異性IgE檢測(cè)證實(shí)為IgE介導(dǎo)，患者對(duì)一種或多種變應(yīng)原過(guò)敏，且與臨床癥狀相關(guān)；③患者為中-重度癥狀，盡管經(jīng)規(guī)范化藥物治療和/或變應(yīng)原回避措施，仍然對(duì)日常生活和睡眠產(chǎn)生干擾。另外，以下2點(diǎn)作為AIT的適應(yīng)證的補(bǔ)充：即AR患者癥狀雖不嚴(yán)重，但希望獲得長(zhǎng)期療效并且有可能預(yù)防哮喘發(fā)?。ㄔ跉W洲主要針對(duì)牧草花粉）；需應(yīng)用經(jīng)臨床證明療效的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗。因此，歐洲與中國(guó)指南在AIT適應(yīng)證方面沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別。
中國(guó)地域遼闊，植被豐富，氣候復(fù)雜，雖然各地AR患者的變應(yīng)原譜不盡相同，但屋塵螨（Der p）和粉塵螨（Der f）是常年性/持續(xù)性AR最主要的吸入性變應(yīng)原，即使在秋冬氣溫較低的北方地區(qū)塵螨致敏也較常見(jiàn)[5]。針對(duì)這一流行病學(xué)特征，開(kāi)展針對(duì)塵螨的AIT顯得十分重要。在進(jìn)行AIT之前，需考慮的因素還包括：患者意愿和依從性，治療的便利程度，癥狀嚴(yán)重程度及藥物治療效果，以及變應(yīng)原回避的可能性和效果[1,2]。尤其是依從性對(duì)確保AIT取得成功非常重要，因?yàn)锳IT的療程長(zhǎng)，治療過(guò)程較繁瑣，過(guò)敏癥狀可能出現(xiàn)波動(dòng)，還要注意不良反應(yīng)的發(fā)生（尤其是全身反應(yīng)），故而需要得到患者的充分理解和配合。 禁忌證 AIT的禁忌證為[1,2]：伴有嚴(yán)重的或未控制的哮喘（FEV1＜70%預(yù)計(jì)值）以及不可逆的呼吸道阻塞性疾病，此為絕對(duì)禁忌證；正在使用β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）阻滯劑進(jìn)行治療；嚴(yán)重的心血管疾病；嚴(yán)重的免疫性疾病；嚴(yán)重的心理障礙或患者無(wú)法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性；惡性腫瘤；妊娠期（開(kāi)始新的AIT）；以及其他幾種特殊情況，如花粉播散氣、急性感染、發(fā)熱、接種其他疫苗等，應(yīng)暫停注射。 歐洲AIT指南[3]將禁忌證歸納為4條：①未控制或重癥哮喘；②全身性自身免疫病活動(dòng)期（對(duì)治療無(wú)反應(yīng)）；③惡性腫瘤進(jìn)展期；④妊娠期開(kāi)始新的AIT。另外，以下幾方面屬于AIT的相對(duì)禁忌證，只有當(dāng)AIT獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可進(jìn)行，包括：哮喘部分控制；β受體阻滯劑治療期間（局部或全身用藥）；嚴(yán)重的心血管疾?。ɡ绻跔顒?dòng)脈疾?。?；嚴(yán)重的自身免疫性疾病緩解期或器官特異性；嚴(yán)重的精神??；依從性差；原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷??；對(duì)AIT曾有過(guò)嚴(yán)重全身反應(yīng)。需要注意不同變應(yīng)原疫苗之間可能存在針對(duì)該產(chǎn)品的一些特殊禁忌證，故在開(kāi)展AIT之前應(yīng)核對(duì)產(chǎn)品特性，這一點(diǎn)也很重要。 與歐州指南[3]不同的是，在中國(guó)指南[1,2]中指出，β受體阻滯劑（包括表面吸收劑型）的使用者可增加氣道不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并且影響使用腎上腺素救治嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的效果，故作為主要禁忌證考慮。ACE阻滯劑在歐洲指南中則未提及。心腦血管病在臨床較多見(jiàn)，β受體阻滯劑和ACE阻滯劑為常規(guī)用藥，對(duì)于這一人群進(jìn)行AIT需要謹(jǐn)慎評(píng)估，確保患者的安全性。 關(guān)于SLIT SLIT用于臨床已有30余年，但相比SCIT一百多年的歷史，仍屬于一種新興的治療方法?，F(xiàn)有的研究表明[6]，SLIT對(duì)IgE介導(dǎo)的氣道變應(yīng)性疾病患者（包括兒童和成人）同樣具有明顯療效，加之其安全性和耐受性好，該療法尤其適用于兒童AR和哮喘的治療。與SCIT一樣，療程3年的SLIT能夠使患者獲得穩(wěn)定的治療效果，而且單一變應(yīng)原的SLIT對(duì)多重致敏的患者同樣有效[6]。 在中國(guó)，SLIT已經(jīng)廣泛用于AR的治療，然而目前仍有不少問(wèn)題待解決[6,7]，例如長(zhǎng)期療效和預(yù)防新發(fā)致敏的不確定性、哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、公眾對(duì)SLIT的認(rèn)知低下、以及依從性不高等。正如前述，患者的依從性是AIT成功的關(guān)鍵，這對(duì)于SLIT顯得尤為重要。由于SLIT都是由患者自行在家中進(jìn)行，缺乏來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的直接監(jiān)督，高脫落率是個(gè)值得重視的問(wèn)題。有報(bào)道[8]AR患者接受SLIT治療的第一年，脫落率達(dá)54%，主要影響因素有患者聯(lián)系不上、治療無(wú)效、以及療程過(guò)長(zhǎng)等，充分的患者教育和及時(shí)的電話隨訪將有助于提高患者對(duì)SLIT的依從性，特別是在治療初期。 AIT作為治療AR的一線療法已得到肯定[9]，可以顯著改善患者鼻部和眼部癥狀，降低藥物對(duì)癥治療的用藥需要，提高患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。AIT的有效性取決于嚴(yán)格按照適應(yīng)證和禁忌證選擇患者、通過(guò)體內(nèi)外檢測(cè)明確致敏變應(yīng)原的種類、以及正確選擇用于治療的標(biāo)準(zhǔn)化疫苗。因此在AIT開(kāi)始前通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查和免疫學(xué)檢查，進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估顯得尤為重要。無(wú)論SCIT還是SLIT，其良好的安全性得到了臨床觀察的證實(shí)。當(dāng)然，SCIT要求在有嚴(yán)密的醫(yī)療監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，專業(yè)人員應(yīng)定期接受相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，以保證在治療過(guò)程中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和立即處理嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。 目前，在我國(guó)仍然僅有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展AIT（特別是SCIT），考慮到國(guó)內(nèi)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，很有必要從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度針對(duì)AIT進(jìn)行成本效益分析，在此基礎(chǔ)上推廣和普及該項(xiàng)治療，造福更多AR患者。 參考文獻(xiàn) [1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組. 變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51(1): 6-24. [2] Bao Y, Chen J, Cheng L, et al. Chinese Guideline on allergen immunotherapy for allergic rhinitis. J Thorac Dis, 2017, 9(11): 4607-4650. [3] Roberts G, Pfaar O, Akdis CA, et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic Rhinoconjunctivitis. Allergy, 2018, 73(4):765-798. [4] 程雷. EAACI變應(yīng)性鼻結(jié)膜炎變應(yīng)原免疫治療指南(草案)要點(diǎn)解讀. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017, 31(17): 1304-1306. [5] Li J, Sun B, Huang Y, et al. A multicentre study assessing the prevalence of sensitizations in patients with asthma and/or rhinitis in China. Allergy, 2009, 64(7): 1083-1092. [6] Cheng L, Zhou WC. Sublingual immunotherapy of house dust mite respiratory allergy in China. Allergol Immunopathol (Madr), 2018, DOI: 10.1016/j.aller.2018.02.008 [7] 程雷. 舌下免疫治療在中國(guó)的臨床應(yīng)用及若干問(wèn)題探討. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015, 50(8): 617-618. [8] Wang T, Li Y, Wang F, et al. Nonadherence to sublingual immunotherapy in allergic rhinitis: a real-life analysis. Int Forum Allergy Rhinol, 2017, 7(4): 389-392. [9] 程雷. 特異性免疫治療是變應(yīng)性鼻炎的一線療法. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào), 2016, 30(4): 1-2. |
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