老年甲減

欲速則不達(dá)，“治不嫌慢”

老年甲減內(nèi)分泌科挺常見，病因包括：自身免疫性甲狀腺炎（主要是橋本甲狀腺炎）；甲亢碘131治療后；甲狀腺結(jié)節(jié)或癌癥手術(shù)后等。

老年甲減由于其自身病理生理的特殊性，病情隱匿性較高，如果發(fā)現(xiàn)較晚，長期TSH過高，則反饋機制受到抑制，機體對甲狀腺素治療的往往反應(yīng)不明顯，用藥后TSH并不能很快下降，而患者也已經(jīng)暫時適應(yīng)了這種甲減的狀態(tài)，這種情況下用藥劑量上升過快，當(dāng)患者伴有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病時，有時候有可能會誘發(fā)心絞痛、甚至心梗，造成不必要的麻煩和危害。

老年甲減的治療，欲速則不達(dá)，“治不嫌慢”，一定要掌握用藥劑量宜小、達(dá)標(biāo)過程要慢的原則。優(yōu)甲樂一定要從小劑量開始，尤其是有高血壓、糖尿病、冠心病等多種合并癥的病人及病情比較重、年齡偏大的病人，使用優(yōu)甲樂治療時起始劑量一定要小，通常的做法是：優(yōu)甲樂從25μg/日開始，不從50μg/日開始，根據(jù)病人的情況再做調(diào)整。如果年齡較大，有冠心病、心律失常者，還應(yīng)再減少劑量，從12.5μg/日開始，甚至從6.25μg/日開始。開始替代治療以后，要密切觀察患者有沒有心慌、胸悶、心前區(qū)壓榨感、疼痛感等臨床表現(xiàn)，如果沒有再繼續(xù)增加劑量，每次12.5-25μg左右，然后逐步提升，年齡越大、病情越重，治療中藥物調(diào)整、增加劑量所需要的時間就更長。千萬不可急于求成，誤認(rèn)為TSH值越高，需要的優(yōu)甲樂量就越大，通常要求在幾個月之內(nèi)把病情控制住，不強求很快就控制住，如此才有利于病人治療用藥的依從性和安全性。

老年甲減的TSH控制目標(biāo)尚無定論。由于血清TSH水平會隨著年齡的升高而升高，健康老年人血清TSH 97.5%的置信區(qū)間上限為7.5mU/L。中國指南未提及，2014年ATA指出因正常老年人（65歲以上）TSH值較高，故主張保持較高的TSH值可能比較合適，對于大于70-80歲的TSH值可以提高到4-6mu/L。許多學(xué)者認(rèn)為老年甲減（尤其是高齡老人）適當(dāng)放寬TSH控制目標(biāo)可能比較合適。

甲功檢測:甲狀腺激素水平通常達(dá)標(biāo)前每4-6周檢查一次，達(dá)標(biāo)后6-12月檢查一次；TSH最好達(dá)標(biāo)前4-6周檢查一次，達(dá)標(biāo)后4-6月檢查一次。監(jiān)測時注意避免在病人剛剛付下服優(yōu)甲樂的情況下檢查，因為優(yōu)甲樂本身就是L-T4，如果在服藥2個小時以內(nèi)取血檢查，會造成假性血中L-T4水平偏高，影響療效的評估。

老年亞臨床甲減如果TSH僅僅輕度升高，在4-6mU/L之間，T3、T4均正常，沒有血脂異常、沒有甲狀腺腫、沒有甲狀腺結(jié)節(jié)等等，可以不治療。尤其是年齡段過了65-70歲以后，這種老年人不需要太積極的處理；即便合并了糖尿病，也可以暫時不用治療；但如果存在有血脂異常及有冠心病的存在，即使游離T3、T4正常，TSH不是很高，通常也是需要治療；如果有甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫也需要治療，如果不進(jìn)行治療，結(jié)節(jié)會進(jìn)一步長大。

治療方法與用藥和臨床甲減一樣，在治療的過程中也要不斷隨訪和監(jiān)測，觀察病情控制的情況及治療是否達(dá)標(biāo)。

妊娠期甲減

早啟動、盡快達(dá)標(biāo)、“維持全程”

育齡期婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群，其中又以妊娠期甲減或亞臨床甲減退癥最常見，甲減對母嬰雙方的危害很大，所以目前妊娠期甲狀腺疾病篩查是孕期保健檢查的必做項目。其常見的原因為慢性自身免疫性甲狀腺炎。

妊娠期病理生理的特殊性決定了妊娠期甲減有其自身的特點，正常女性一旦受孕，甲狀腺立即會做出一系列適應(yīng)性的變化，妊娠期代謝增加了體內(nèi)甲狀腺素需要量，與非妊娠期相比增加可高達(dá)50%，又出現(xiàn)孕期受體內(nèi)HCG激素的影響，血清TSH濃度會降低，所以孕期甲減的用藥也會與非妊娠期有所不同。妊娠期甲減如果處理不好會增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險，使流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、胎盤早剝等發(fā)生幾率增加，其中妊娠期甲減還會增加妊娠高血壓的風(fēng)險，對母嬰雙方的危害很大。

妊娠期甲減，一旦確診，立即開始治療，并盡快達(dá)標(biāo)，“維持全程”，以期避免甲減對母體和胎兒的影響。目前臨床最常用的藥物是優(yōu)甲樂，該藥以其副反應(yīng)小、依從性好、腸道吸收好、血清半衰期長、治療成本低等優(yōu)點，成為妊娠期甲減和需要治療的亞甲減的首選藥物，使用劑量，與患者的病情、年齡、體重和個體差異有關(guān)。

一般情況下，當(dāng)輕度甲狀腺功能減退，如TSH ≤ 10mU/L 或者患者只有亞臨床甲減時，左旋甲狀腺素使用總劑量較小，一般每日25～50μg，當(dāng)血清 TSH 水平顯著升高時需要使用完全替代劑量，每日為1.6～1.8μg/（kg·d）。

在治療過程中，左旋甲狀腺素的劑量以TSH的標(biāo)準(zhǔn)來調(diào)整。妊娠4～6周時T4（或外源L-T4）需要量即開始增加，逐漸增加至妊娠16～20周，再維持平臺期直到分娩。所以接受L-T4治療的甲減患者一旦確定妊娠，L-T4劑量需增加25%～50%，并按需隨時調(diào)整劑量，目標(biāo)是整個妊娠期將TSH維持在妊娠期特異參考值的正常范圍內(nèi)。為維持妊娠期正常的TSH水平，治療所需的L-T4劑量存在較大個體差異，有些患者只需要增加10%～20%的劑量，而另一些患者則可能需要增加80%。

甲減的病因、妊娠前TSH水平等都會影響個體需要量，臨床醫(yī)生在患者妊娠后需評價這些因素。劑量一般在起始治療 4～6 周后進(jìn)行調(diào)整，年輕、無缺血性心臟病的患者，每 1～2 周調(diào)整左旋甲狀腺素劑量一次，幅度在 12.5～25μg，調(diào)高或調(diào)低取決于 TSH 的高低，直到達(dá)到治療目的。臨床甲減的孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降到孕前水平并要在產(chǎn)后6周復(fù)查TSH水平，以調(diào)整L-T4劑量。

妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)可參考：孕早期0.1～2.5mIU/L，孕中期0.2～3.0 mIU/L，孕晚期0.3～3.0 mIU/L。（美國甲狀腺協(xié)會制定），單忠艷教授在進(jìn)行了一系列研究后認(rèn)為，國人可選擇4.0 mIU/L作為妊娠期TSH上限值。治療期間，建議每4周檢測一次甲狀腺功能。

亞臨床甲減（SCH）由于在國內(nèi)尚沒有統(tǒng)一的妊娠期TSH和T4 診斷指標(biāo)，國內(nèi)指南建議，為避免不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)，對于妊娠期SCH伴TPOAb 陽性的孕婦應(yīng)接受治療，其治療原則、治療目標(biāo)及用藥與臨床甲減相同。妊娠期發(fā)現(xiàn)的需要治療的亞臨床甲減患者，優(yōu)甲樂的起始劑量可以根據(jù) TSH 選擇。TSH＞妊娠特異參考值上限，但＜8.0mU/L，起始劑量 50μg/d；TSH＞8.0mU/L，起始劑 75μg/d；TSH＞10.0mU/L，起始劑量100μg/d。

新生兒甲減

危害大，一旦確診，“治不容緩”

發(fā)達(dá)國家和我國都實行對新生兒甲減的常規(guī)篩查制度, 本病的發(fā)生率是1/4000。大多數(shù)的病例是散發(fā)的。原因有甲狀腺發(fā)育不良（75%）、甲狀腺激素合成異常（10%）、下丘腦-垂體性TSH缺乏（5%）、一過性甲減（10%）等。

新生兒甲狀腺功能低下大多出生時并無臨床表現(xiàn)，常在以后的生長發(fā)育中逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減低的癥狀。新生兒甲低臨床可見生理性黃疸時間延長達(dá)（可達(dá)2周以上），同時伴有反應(yīng)遲鈍、喂養(yǎng)困難、哭聲低、腹脹、便秘、聲音嘶啞、臍疝、前囟較大等，嬰幼兒甲低癥狀就很典型了，可見特殊面容，生長發(fā)育遲緩，消化系統(tǒng)改變，心血管功能低下，心電圖改變等。

目前認(rèn)為測定足跟血TSH（試紙法）是最可靠的篩查方法。可疑病例的標(biāo)準(zhǔn)是TSH 20-25 mU/L。可疑病例進(jìn)一步測定血清TSH和T4。本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：新生兒1-4周期間，TSH＞7mU/L，TT4＜84nmol/L(6.5μg/dL)。采集標(biāo)本時間應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后3-5天內(nèi)。采血過早，受到新生兒TSH脈沖分泌的影響，出現(xiàn)假陽性。篩查過晚則要延誤啟動治療的時間，影響治療效果。

新生兒甲減診治不及時容易罹患呆小癥，目前隨著篩查和治療的開展，嚴(yán)重 CPH（以前稱為呆小癥，可導(dǎo)致嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯）已經(jīng)在發(fā)達(dá)國家消失，然而，新生兒仍可受到診斷或治療不及時的影響。在出生后的前 3 個月，大部分神經(jīng)正在發(fā)育，維持適當(dāng)?shù)募谞钕偌に厮椒浅Ｖ匾?/span>幾乎一半的 CPH 患兒診斷不及時，在出生最初幾周內(nèi)得不到恰當(dāng)治療，最終可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

（1）先天性甲狀腺功能減退癥，可導(dǎo)致患兒生長障礙、智能落后，又稱為呆小病或克汀病，是兒童最常見的內(nèi)分泌疾病。根據(jù)病因不同可分為散發(fā)性和地方性兩種。

（2）無甲狀腺組織的的患兒，嬰兒在早期即可出現(xiàn)癥狀，腺體發(fā)育不良者多于出生后3-6個月出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為生長發(fā)育落后，智能低下，基礎(chǔ)代謝率降低。

由于新生兒甲低對神經(jīng)系統(tǒng)功能損害重，因此不管什么病因，早期診斷，一旦確診，“治不容緩，足量治療”。甲狀腺激素治療啟動得越早越好，必須在產(chǎn)后4-6周之內(nèi)開始。

隨訪研究發(fā)現(xiàn)，如果在45天內(nèi)啟動治療，患兒5-7歲時的智商與正常兒童相同，延遲治療將會影響患兒的神經(jīng)智力發(fā)育。治療藥物優(yōu)甲樂（L-T4）。L- T4起始劑量10-15μg/kg/天。

治療目標(biāo)是使血清TT4水平盡快達(dá)到正常范圍，并且維持在新生兒正常值的上1/3范圍，即10-16μg/dL。為保證治療的確切性，達(dá)到目標(biāo)后要再測定FT4，使FT4維持在正常值的上1/3范圍。血清TSH值一般不作為治療目標(biāo)值。因為增高的TSH要持續(xù)很長時間，這是因為下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)整需要時間。一過性新生兒甲減治療一般要維持2-3年，根據(jù)甲狀腺功能的情況停藥，發(fā)育異常者則需要長期服藥。

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