媽媽孕期甲減，孩子患病風險也會增加，該如何防治？

zh一路平安 2021-07-24

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本文涉及專業(yè)知識，僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

該查的不能漏，不該查的不過度

導讀

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺器官，其分泌的甲狀腺激素在人體具有重要的生理功能，如果產(chǎn)生不足可導致矮小、面容丑陋和癡呆等表現(xiàn)。
相反，如果及時診斷甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減或甲低），給予治療，則完全可以跟正常人一樣健康成長，對生活沒有任何影響。
正是出于這個原因，我國力推甲低的全國性免費篩查，是真正利國利民的政策。
那么，甲低有什么表現(xiàn)呢？為什么會得甲低？怎么診斷甲低？新生兒篩查陽性如何進一步?jīng)Q策？母親有甲狀腺疾病，新生兒如何進一步檢查，什么時候啟動治療？

一

從臨床的一個小故事說起

改革開放前，呆小癥（甲低）比較多見，老一輩醫(yī)生一眼就能看出經(jīng)典表現(xiàn)的患者。由于新生兒篩查的廣泛開展，典型的甲低已經(jīng)很少見。也正因如此，如果突然遇到一個典型甲低的孩子，醫(yī)生也不一定能一眼就看得出。

大約在半年前，有患兒因發(fā)育遲緩就診，檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常，醫(yī)生就沿著肝功能方面做了一大堆檢查，偶然檢查甲功發(fā)現(xiàn)甲低。

當患兒出現(xiàn)在我面前時，身材矮小、四肢短小、腹部膨隆、粘液水腫面容……簡直就是典型甲低的教科書式重現(xiàn)。就算從事小兒內(nèi)分泌?？频奈遥彩堑谝淮我姷饺绱说湫捅憩F(xiàn)的真實案例。

這也提醒我們，雖然甲低很少見，但是醫(yī)生依然需要警惕這個病。因為此病早期開始治療，可以取得非常好的療效，治療開始的時間越晚，對智力影響越大。

二

什么是先天性甲狀腺功能減退癥？

甲狀腺激素的生理作用包括產(chǎn)熱、促進生長發(fā)育和組織分化、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育起重要作用、影響維生素代謝、對消化系統(tǒng)的影響以及對代謝的影響等。

在胎兒期和嬰兒期，甲狀腺激素不足會嚴重影響腦的發(fā)育、分化和成熟，且不可逆轉。因此，甲狀腺功能減退癥又稱「呆小癥」。

先天性甲狀腺功能減退癥，是由于甲狀腺激素合成不足，或受體缺陷所致的一種疾病。

三

甲狀腺功能減退癥有什么臨床表現(xiàn)？

甲狀腺功能減退癥表現(xiàn)缺乏特異性，個體差異很大，早期可以癥狀不明顯，有癥狀者也往往延遲出現(xiàn)。

新生兒甲低早期可以表現(xiàn)為大體型、臍疝、過度成熟、后囟大、沒活力、嗜睡、安靜、喂養(yǎng)困難、黃疸消退延遲、便秘、頸部皮膚松弛和水腫等表現(xiàn)。甲低新生兒期表現(xiàn)可歸納為：

三超：過期產(chǎn)，巨大兒，生理性黃疸消退延遲；
三少：少吃，少哭，少動；
五低：低溫低，哭聲低，血壓低，反應低，肌張力低。

如果沒有得到及時治療，長大表現(xiàn)為智力低下、身材矮小、四肢短小、腹部膨隆、大舌頭、臍疝、反應遲鈍、大運動發(fā)育落后和語言發(fā)育落后等。

四

為什么會得先天性甲狀腺功能減退癥？

甲狀腺功能減退癥，按病因分為：

原發(fā)性甲低：甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位，甲狀腺激素合成障礙等甲狀腺本身的先天性因素導致的甲低；（要點是甲狀腺本身的問題）

中樞性甲低（又稱繼發(fā)性甲低）：由于垂體或下丘腦病變導致的甲低；（這兩個位置，分泌一些激素，去調(diào)節(jié)促進甲狀腺的分泌，如果有問題，甲狀腺也會出問題）

外周性甲低：甲狀腺激素抵抗和甲狀腺激素轉運缺陷所致；

暫時性甲低：病因包括（1）母孕期服用抗甲狀腺藥物；（2）母體內(nèi)的TSH抑制性抗體經(jīng)胎盤進入患兒體內(nèi)；（3）母體或患兒碘缺乏（又稱地方性甲低）。

目前，關于先天性甲狀腺功能減退癥的病因很復雜，目前認為主要與遺傳因素、免疫介導和母親因素有關。

盡管病因不明，核心問題是一樣的，即甲狀腺激素產(chǎn)生不足，或者雖然產(chǎn)生充足但由于受體異常功能無法發(fā)揮功能。

甲狀腺激素是人生長發(fā)育重要的激素，缺乏可導致不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，影響兒童智力，因此需要及時確診及治療。

五

怎么診斷先天性甲狀腺功能減退癥？

目前多采用出生后2~3天的新生兒干血滴紙片測TSH（促甲狀腺素）濃度作為初篩，陽性時再進一步抽血查甲狀腺功能。

該方法簡便，易開展，但是無法檢測出中樞性甲狀腺功能減退癥以及TSH延遲升高的患兒。因此，即使檢查陰性，有可疑癥狀，仍需要靜脈采血測甲狀腺激素水平。

對于新篩可疑或者臨床疑診的小兒，都應該檢測靜脈血fT4（游離甲狀腺素）和TSH（促甲狀腺素）濃度，如fT4降低、TSH明顯升高，即可確診。

注解：

查甲功時，看化驗單上的值挺多啊，那為啥診斷先天性甲狀腺功能減低時，用這兩個值？

簡單給大家說說哦。

先說說各種值都是什么啊，T4是甲狀腺素，fT4是游離T4，T3是三碘甲狀腺素，fT3就是游離T3，TSH是促甲狀腺激素。

甲狀腺會生成T3和T4，這兩者中，T4的量會遠遠大于T3，當T4和T3進入血液中后，會大量的和血漿中蛋白結合，結合后就沒啥功能了，相當于儲存起來。

沒有和蛋白結合的T4和T3稱為游離T4和游離T3，這些有生物功能，當然fT4的量遠大于fT3的量，提供主要的生物活性功能，這是為啥看fT4評測甲狀腺本身的功能是否良好的原因。

僅看fT4還不能明確是甲狀腺本身有有問題分泌的少、還是調(diào)節(jié)甲狀腺的器官，比如腦垂體、下丘腦有問題，這些器官如果給甲狀腺下達減產(chǎn)的命令，或者就不給甲狀腺命令了，那甲狀腺功能良好，也不會好好生產(chǎn)了。

所以，這時要看TSH，這是垂體分泌的調(diào)節(jié)甲狀腺的激素。如果TSH多，就會刺激甲狀腺多生產(chǎn)甲狀腺素。

那垂體怎么決定TSH的量呢？

靠監(jiān)控體內(nèi)的甲狀腺素水平，如果體內(nèi)甲狀腺素少，垂體就會大量分泌TSH，去督促甲狀腺好好工作。

那TSH如果升高，說明垂體功能是正常的，結合fT4水平降低，就能定位出來，這是甲狀腺自己的問題了。

如果fT4低，TSH不高甚至降低，那說明垂體有問題了，是中樞性的甲狀腺功能減退癥。

與其他疾病不同，本病早期診斷主要依據(jù)生化檢查。如果已經(jīng)出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)，則多數(shù)對神經(jīng)系統(tǒng)等已經(jīng)發(fā)生了不可逆的損害。

六

醫(yī)生如何根據(jù)新生兒篩查做決策？

衛(wèi)生部規(guī)定，新生兒先天性甲低篩查方法為足月新生兒出生72小時后，7天內(nèi)，并充分哺乳，足跟采血，滴于專用濾紙片上測定干血濾紙片TSH值。

由于技術及個體差異，約有5%的先天性甲低患兒無法通過新生兒篩查系統(tǒng)檢出。因此，對于甲低篩查陰性病例，如有可疑癥狀，臨床醫(yī)生應該采血再次檢查甲狀腺功能。

低出生體重兒、早產(chǎn)兒可能出現(xiàn)TSH延遲升高，為防止新生兒篩查假陰性（就是本來有問題，但是沒有查出來），可在生后2~4周或體重超過2500g時重新采血復查TSH和fT4，比如存在以下情況需要進行第二次篩查（首次篩查后2周）：

早產(chǎn)兒；
低出生體重兒和極低出生體重兒；
危重新生兒；
出生后24小時內(nèi)采集的血液樣本；
多胞胎；

對于新生兒初篩結果如果陽性，篩查中心會聯(lián)系患兒父母，召回靜脈采血檢查甲狀腺功能。因此，特別提醒寶爸寶媽們，一定要確保住院時預留的電話號碼準確無誤。

對于新生兒篩查初次結果顯示足底干血濾紙片TSH值超過40mU/L，同時B超顯示甲狀腺缺如彩超顯示甲狀腺缺如或發(fā)育不良者，或伴有先天性甲低臨床癥狀與體征者，可不必等靜脈血檢查結果，立即開始左旋甲狀腺素鈉治療。不滿足以上條件者的篩查陽性新生兒則應等靜脈血檢查結果后再決定是否給予治療。

靜脈血TSH值超過20mU/L，即使fT4正常，也應啟動治療。

靜脈血TSH值在6~20mU/L，伴有fT4降低，啟動治療。

靜脈血TSH值在6~20mU/L，fT4正常，彩超顯示甲狀腺缺如或發(fā)育不良者，或伴有先天性甲低臨床癥狀與體征者，建議啟動治療。如果彩超正常且無臨床表現(xiàn)，則可以與家長溝通，可考慮啟動治療，不啟動治療者需要2周后靜脈采血復查甲功。

靜脈血TSH值超過10 mU/L，而fT4正常，稱高TSH血癥；再次復查，仍然增高者，應予治療。起始治療劑量可酌情減量，4周后根據(jù)TSH水平調(diào)整。

靜脈血TSH值在6~10 mU/L，而fT4正常的嬰兒的處理，目前存在爭議，在出生后幾個月內(nèi)TSH可有生理性升高。這種情況的嬰兒，需要密切隨訪甲狀腺功能。

七

先天性甲狀腺功能減退癥怎么治療及隨訪？

先天性甲狀腺功能減退癥應早期診斷，盡早治療，以免對腦發(fā)育造成損害。一旦確診成立，可能需要終身服用，不能中斷，除非暫時性甲狀腺功能減退癥或某些特殊類型的甲狀腺功能減退癥。

治療方法就是口服左旋甲狀腺素片（L-T4，國內(nèi)一般50ug/片），每日服用1次，可取得良好的臨床效果。

起始劑量：新生兒期先天性甲低初始治療劑量10~15ug/(kg.d)，每日一次口服，盡早使FT4、TSH恢復正常，F(xiàn)T4最好在治療2周內(nèi)，TSH在治療后4周內(nèi)達到正常。

對于伴有嚴重先天性心臟病患兒，初始治療劑量應減少（目標劑量的50%）。治療后2周抽血復查，根據(jù)血FT4、TSH濃度調(diào)整治療劑量。

高TSH血癥起始劑量：對于TSH大于10 mU/L，而FT4正常的高TSH血癥，復查后TSH仍然增高者應立即給予治療，起始劑量可以酌情減量，4周后根據(jù)TSH水平調(diào)整。

備注：一般來說（個人經(jīng)驗），為了分藥方便，多取1/4片（12.5ug），1/2片（25ug），（33ug）2/3片和3/4片（37.5ug）等，對于發(fā)現(xiàn)早的早期嬰兒，很少會使用超過1片。

維持劑量：在隨后的隨訪中，甲狀腺激素維持劑量需個體化。治療目標是使得FT4維持在平均值至正常上限范圍之內(nèi)，TSH應維持在正常范圍內(nèi)。

嬰兒期一般在5~10ug/(kg.d)，1~5歲5~6ug/(kg.d)，5~12歲4~5ug/(kg.d)。藥物過量患兒可能導致顱縫早閉和甲狀腺功能亢進臨床表現(xiàn)，如煩躁、脾氣大、多汗等，查體心率快、皮膚潮濕，需及時減量，4周后再復查。

隨訪方案：治療過程中應注意隨訪，開始每2周隨訪1次；首次血清TSH和T4正常后，1個月后隨訪；血清TSH和T4正常后，1歲內(nèi)，每2~3個月隨訪1次；1歲以上每3個月復查一次；3歲后，血清TSH和T4維持正常，每6個月1次。

服藥注意事項：建議在一天的固定時間服用，以免漏服，如晨起服藥（也可以是睡前，飯前飯后均可）。

對于小嬰兒，藥片應該碾碎后加入少許水或奶服用，不能用奶瓶喂藥，掛壁會導致服藥量偏小。

此外，應避免與豆類、鈣劑、鐵劑和纖維素等同時服用，以免影響藥物吸收。

停藥時機及方法：先天性甲低伴有甲狀腺發(fā)育異常（如缺如、易位等）常需要終身服藥，其他患者可以在正規(guī)治療2~3年后嘗試停藥，建議采取逐漸減停的方法（不建議驟停），即逐漸減少藥量，直到完全停藥。

此外，停藥前建議復查甲狀腺彩超，了解其形態(tài)。從減量到停藥的過程中，每個月均需要檢測甲功。

減量到多少劑量可以停藥，目前沒有共識，個人經(jīng)驗一般3歲以上減量至12.5ug隔日一次，維持2~3個月，仍能維持甲功正常，可以試停藥1個月。如果停藥后TSH增高或伴有fT4降低，則應給予終生替代治療。

在隨訪中，根據(jù)血清fT4和TSH水平及時調(diào)整劑量，并注意監(jiān)測甲功和體格發(fā)育情況。本病只要正規(guī)治療，預后良好。

如果未能及時診斷，而在6個月后才開始治療，雖然可以改善發(fā)育情況，但是智力仍會受到嚴重損害。

八

甲狀腺疾病母親的嬰兒，如何決策？

母親有甲狀腺疾病，無論是妊娠前就有，還是妊娠期才出現(xiàn)，其后代患甲狀腺疾病的概率會高于正常兒。

那么，甲狀腺疾病母親的嬰兒應該如何決策呢？

首先，要知道新生甲狀腺疾病受到母親影響的概況。母孕期服用抗甲狀腺藥物、母體內(nèi)的TSH抑制性抗體和母親攝入碘不足，都可能導致新生兒出現(xiàn)甲狀腺疾病。

其次，從占比角度說，新生兒甲低中多是先天性甲低，一過性甲低占10%左右，而母親因素導致的一過性甲低占比更低。

再次，兒童甲亢的高峰期一般在7-16歲，新生兒甲亢的發(fā)生率非常低。

因此，如果新生兒有甲低或甲亢的癥狀，建議盡快靜脈采血檢查甲功。而對于無癥狀的甲狀腺疾病母親的嬰兒，則建議等帶新生兒足底篩查的結果，一般在出生后的10左右出結果。

母親甲亢，新生兒可能出現(xiàn)一過性甲低，常約1個月左右可恢復正常，通常無需治療；

母親甲亢，新生兒有甲亢癥狀，如不明原因的心率增快等，甲功提示甲亢，多數(shù)為暫時性，常約1個月左右可恢復正常，通常無需治療。

母親甲亢，新生兒如果持續(xù)心率過高、多汗、突眼及其他高代謝情況，隨著時間推移無好轉，則建議給予抗甲狀腺治療，根據(jù)臨床情況擇機停藥。

母親甲低，少數(shù)情況下可能出現(xiàn)新生兒甲低，幾乎不會出現(xiàn)甲亢。如果新篩正常，則一般無需治療，必要時2~4周復查甲功。

根據(jù)新生兒篩查結果，參考決策。

參考文獻：

[1]包薇萍，劉超.2014年歐洲兒科內(nèi)分泌學會先天性甲狀腺功能減退癥指南介紹.國際內(nèi)分泌代謝雜志，2016（6）:431-432

[2]中華醫(yī)學會兒科學分會內(nèi)分泌遺傳代謝學組.先天性甲狀腺功能減低癥診療共識.中華兒科雜志，2011（6）：421-424

本文來源：兒科醫(yī)生孔令凱

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