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《2019 CSCO腎癌診療指南》（以下稱《指南》）基于IMDC評(píng)分推薦治療方案，以臨床研究證據(jù)為基礎(chǔ)，率先推薦免疫聯(lián)合靶向治療。通過細(xì)分危險(xiǎn)分層制定治療策略，在兼顧藥物可及性的條件下進(jìn)行多學(xué)科綜合治療。  北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院腫瘤科 盛錫楠教授 近年來，諸如腎部分切除術(shù)、局部進(jìn)展期高難度手術(shù)的廣泛開展，減瘤術(shù)、免疫治療以及腎癌綜合治療的快速發(fā)展，推進(jìn)腎癌治療進(jìn)入新的發(fā)展階段?！吨改稀纷⒅匮C醫(yī)學(xué)證據(jù)和治療可及性，細(xì)分治療人群，進(jìn)行個(gè)性化治療，根據(jù)不同危險(xiǎn)分層，對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌患者推薦相應(yīng)的治療方案。  《指 南》 更新要點(diǎn) 全 解 析 01 晚期腎癌的內(nèi)科治療 1. 目前尚缺乏明確意義的生物標(biāo)記物用于臨床人群篩選，現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腎癌獲得廣泛認(rèn)可的預(yù)后模型為國際轉(zhuǎn)移性腎癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟（IMDC）標(biāo)準(zhǔn)  《指南》根據(jù)IMDC評(píng)分對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 2. 抗血管生成治療占據(jù)著晚期腎癌治療的的核心地位  十年來晚期腎癌的靶向治療效確切，中高危患者療效差。 3. 一系列免疫及聯(lián)合TKI前期研究臨床效果顯著，免疫聯(lián)合及與TKI聯(lián)合的四項(xiàng)大型臨床研究取得陽性結(jié)果  a. 納武單抗聯(lián)合伊匹單抗，IMDC中高危人群的PFS顯著延長，OS達(dá)到主要終點(diǎn) b. 阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗，研究者評(píng)估PD-L1陽性人群治療獲益，但獨(dú)立評(píng)估未見顯著性差異c. Avelumab聯(lián)合阿昔替尼，PD-L1陽性人群和總體人群均治療獲益，客觀有效率55% d. 帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼，Keynote-426研究不限制入組人群，PFS和OS均獲顯著改善。 e. 免疫聯(lián)合的選擇要基于循證醫(yī)學(xué)、安全性等性價(jià)比權(quán)衡。靶向藥物醫(yī)保全覆蓋，免疫治療超適應(yīng)癥，故需要有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)生團(tuán)隊(duì)處理 f. 免疫聯(lián)合的不良反應(yīng)明顯增加，3/4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率為60%~70% 4. 免疫治療更適合于中高危人群  a. 免疫聯(lián)合靶向兩項(xiàng)研究以PD-L1陽性作為入組人群篩選，而Keynote 426不進(jìn)行人群篩選，但以中高危獲益為著 b. 隨著危險(xiǎn)程度由低至高，其免疫聯(lián)合治療的地位加重，多項(xiàng)臨床研究支持危險(xiǎn)程度越高，獲益更著 02 轉(zhuǎn)移性或不可切除性透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌一線治療  Checkmate214 研究結(jié)果顯示，低危人群?jiǎn)为?dú)靶向治療更獲益   對(duì)于高危腎癌，卡博替尼可作為一項(xiàng)選擇  03 晚期腎癌二線治療 1.免疫聯(lián)合治療已經(jīng)在一線確認(rèn)了療效，而二線治療選擇缺乏大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)支持。免疫聯(lián)合勢(shì)必成為二線治療選擇，治療將更趨多樣化、復(fù)雜化。 2.二線治療療效不斷提高，二線PFS時(shí)間從4.0個(gè)月延長至14.6個(gè)月: 3.一線TKI靶向藥物治療失敗后，其他TKI類藥物依然可以作為選擇，國內(nèi)醫(yī)保覆蓋，具有較好的可及性： a. 阿昔替尼以及依維莫司是國內(nèi)具有可及性好的二線治療選擇 b. 侖伐替尼聯(lián)合依維莫司是聯(lián)合典范，國內(nèi)已上市，但缺乏適應(yīng)證 c. PD-1單抗FDA獲批腎癌二線適應(yīng)證，國內(nèi)已上市，但缺乏適應(yīng)證 d. METEOR 研究證實(shí)了卡博替尼的療效，但國內(nèi)尚未上市 4.一線免疫治療失敗，小樣本回顧性數(shù)據(jù)分析靶向藥物依然具有較好的療效，基于可及性，靶向藥物在國內(nèi)仍是主要的選擇 04 晚期腎癌三線治療 1.目前僅有RECORD-1研究、METEOR研究以及Checkmate025研究入組了少量三線治療的患者，因此缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持 2.其他藥物的序慣治療，將成為主要選擇，尤是免疫或免疫聯(lián)合靶向藥物 05 非透明細(xì)胞晚期腎癌治療 1.非透明細(xì)胞癌是臨床治療難點(diǎn)，近一兩年來研究增多，仍缺乏大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)。 2.乳頭狀腎細(xì)胞癌的治療仍參考透明細(xì)胞癌的治療，但集合管/髓樣癌的治療中化療具有重要價(jià)值： a. 基于ASPEN以及ESPN研究，靶向藥物仍然是主要推薦 b. Keynote427研究顯示，帕博利珠單抗的ORR為24 .8%，mPFS為4.1個(gè)月，1年OS 率為72 % a. 基于法國一項(xiàng)23例的Ⅱ期研究證實(shí)GC方案的療效 b. 國內(nèi)開展的另一項(xiàng)26例的Ⅱ期研究證實(shí)索拉非尼聯(lián)合GC方案：ORR 30 .8%，mPFS達(dá)到8.8個(gè)月，mOS達(dá)到 12 .5個(gè)月 06 腎癌術(shù)后輔助治療 1.細(xì)胞因子或小分子靶向藥物輔助治療不能獲益 2.參加臨床研究或密切觀察隨訪是術(shù)后高?；颊叩氖走x： |
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