作者：Dawn H. Pearce, Christopher N. Mongiardi, Victor L. Fornasier, Timothy R. Daniels

From the Departments of Radiology (D.H.P., C.N.M.), Pathology (V.L.F.), and Orthopedic Surgery (T.R.D.), St Michael’s Hospital, University of Toronto

由于距骨獨(dú)特的結(jié)構(gòu)，特征性的骨外動脈來源，和可變的骨內(nèi)血液供應(yīng)，距骨易于缺血性壞死（Avascular necrosis   AVN）或由于缺血導(dǎo)致的骨死亡。創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性原因都與距骨AVN有關(guān)。使用霍金斯分類系統(tǒng)可以預(yù)測創(chuàng)傷后AVN的風(fēng)險。此外，“霍金斯征  Hawkins sign”可以用作排除AVN發(fā)展的放射線標(biāo)記。在放射攝影中，距骨AVN通常表現(xiàn)為距骨穹頂不透明（硬化）的增加，其次是畸形，并且在嚴(yán)重的情況下，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)塌陷和骨碎裂。在病情發(fā)展的不同階段，X線結(jié)果可以根據(jù)距骨的血管狀態(tài)和骨修復(fù)程度的不同而變化。

磁共振成像是檢測距骨AVN的最靈敏的技術(shù)，并且可以在臨床上高度懷疑AVN時使用，盡管放射照相結(jié)果可能是正常的。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）也顯示典型的模式，可用于確認(rèn)放射學(xué)檢查結(jié)果。需要冠狀CT來觀察距骨圓頂?shù)年P(guān)節(jié)面，以排除細(xì)微的凹陷，塌陷和碎裂。盡管如此，射線照相仍然是距骨AVN診斷和時間觀察的主要依據(jù)。需要冠狀CT來觀察距骨圓頂?shù)年P(guān)節(jié)面，以排除細(xì)微的凹陷，塌陷和碎裂。盡管如此，射線照相仍然是距骨AVN診斷和時間觀察的主要依據(jù)。

圖1.霍金斯征     Hawkins sign

talus這個詞來源于拉丁文taxillus，它指的是馬的踝骨。 這些骨頭被羅馬士兵用作骰子（1）。 距骨是第二大跗骨，具有獨(dú)特的結(jié)構(gòu)，可以引導(dǎo)和分配體重。 表面被大約60％關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，并且該骨沒有肌肉或腱附著物（2,3），血管只有在有限的區(qū)域穿行， 該特征與小營養(yǎng)血管、骨內(nèi)吻合的變化，以及側(cè)支循環(huán)的缺乏相結(jié)合，當(dāng)其血管供應(yīng)受到干擾時，會使距骨易于骨壞死（圖2，3）（4）。

圖2.側(cè)位平片顯示足踝的正常解剖結(jié)構(gòu)。 C =楔形骨，Cal =跟骨，Cu =骰骨，F(xiàn) =腓骨，M =跖骨，N =舟骨，Ph =趾骨，STJ =距下關(guān)節(jié)后面，Tb =距骨體，TD =距骨 ，Th =距骨頭，Ti =脛骨，Tn =距骨頸。

圖3. 冠狀位CT、和矢狀T1加權(quán)MRI圖像，顯示足踝部的正常骨骼解剖結(jié)構(gòu)。 AJ =踝關(guān)節(jié)，C =內(nèi)側(cè)楔骨，Cal =跟骨，Cu =骰骨，F(xiàn) =腓骨，N =舟骨，STJ =距下關(guān)節(jié)，T =距骨，TD =距骨，Ti =脛骨，TN =距骨 頸部。

缺血性壞死（AVN）是由缺血導(dǎo)致的骨死亡。 在目前的文獻(xiàn)中，術(shù)語骨壞死（osteonecrosis）給出了相同的定義。 然而，在歷史上，術(shù)語骨壞死已被用于描述由敗血癥引起的缺血性骨死亡，而術(shù)語缺血性壞死已被用于描述在自然界中無血管和無菌的骨壞死。 然而，盡管存在這些差異，但本文中AVN和骨壞死這兩個術(shù)語將可互換使用。 已經(jīng)用于描述無菌性骨壞死的其他術(shù)語包括缺血性壞死和骨梗塞。 通常，前一術(shù)語用于描述骨骺和關(guān)節(jié)下骨的壞死，而后一術(shù)語是指干骺端或骨干骨的壞死（5）。無論使用何種術(shù)語，當(dāng)距骨的血管供應(yīng)被擾亂并且骨骼被剝奪其氧源時，就會發(fā)生距骨壞死（圖4-6）（6）。 

圖4。 距骨AVN。 側(cè)位X線片顯示距骨圓頂和體部明顯硬化（箭頭）。 AP（榫眼視圖）顯示整個距骨穹頂和整個外側(cè)距骨體（箭頭）的明顯硬化。

圖5.放射線AP（榫眼視圖）顯示內(nèi)側(cè)距骨穹頂中不透明度增加的區(qū)域，該區(qū)域橫向延伸至外側(cè)距骨穹頂（箭頭），這一發(fā)現(xiàn)代表了骨壞死區(qū)段。

圖6.射線AP（榫眼視圖）顯示延伸到距骨體內(nèi)的分葉狀軟骨下透亮減低區(qū)域， 該區(qū)域代表外周硬化，其概述了壞死區(qū)段（黑色箭頭）。 距骨穹頂內(nèi)側(cè)三分之一的關(guān)節(jié)面（白色箭頭）中的1毫米寬的凹陷表示距骨塌陷。

距骨的解剖學(xué)已被廣泛研究。 距骨的骨化起源于單個骨化中心，向前后方延伸（7）。 距骨框架由身體，頸部和頭部組成，與下方跟骨，向上（近端）脛骨和腓骨和遠(yuǎn)端舟骨（8,9）連接。

距骨形態(tài)獨(dú)特我，前面比后面寬。 它還包括兩個骨骼凸起：側(cè)突和后突。 后處理是通過為拇長屈肌腱的槽分成內(nèi)側(cè)和外側(cè)結(jié)節(jié)。 在大約50％的一般人群中，在側(cè)突（10）上存在三角骨。 距骨的上側(cè)和較小程度的內(nèi)側(cè)軟骨表面延伸至脛骨和腓骨的關(guān)節(jié)，而下表面與跟骨的后小關(guān)節(jié)連接，形成距下關(guān)節(jié)的一部分（7,11）。

距骨的頸部在上部，下部和側(cè)面變窄。 此外，由于其許多韌帶插入，距骨頸部既有軟骨缺乏又有粗糙的外觀。 距骨的頭部是具有多個關(guān)節(jié)的凸起結(jié)構(gòu)。 其前軟骨表面與舟骨結(jié)合，而其下內(nèi)側(cè)表面與跟骨的前中間面，彈簧韌帶和三角韌帶（7）連接。

距骨的骨內(nèi)和骨外血管網(wǎng)絡(luò)已在文獻(xiàn)中有詳細(xì)記載（圖7）（2,4,12,13）。 三個骨外動脈貢獻(xiàn)者分支供應(yīng)骨骼：脛后動脈，足背動脈和腓骨動脈。 骨內(nèi)存在變異，骨內(nèi)吻合的這些變化可能有助于解釋AVN模式以及同一Hawkins型骨折患者骨壞死率的差異（4,14）。

圖7. 距骨的血液供應(yīng)示意圖。

在發(fā)病初期，X線表現(xiàn)壞死骨和周圍活骨的透亮度相等，可以錯過早期AVN。隨著時間的推移和充血結(jié)果，健康的骨骼被吸收并隨后變成骨質(zhì)減少。然而，由于缺乏血管供應(yīng)，壞死骨不能進(jìn)行再吸收，因此，它最終看起來比周圍的骨質(zhì)疏松骨更不透射線。此時，距骨AVN的影像學(xué)證據(jù)變得明顯。隨著骨再生，并且新骨在壞死小梁上鋪設(shè)，壞死骨的不透明度繼續(xù)增加。這個過程解釋了在距骨的AVN中看到的典型硬化圖像（圖8 、9）。除了骨重建，血運(yùn)重建和再吸收也傾向于在壞死骨周圍發(fā)生。當(dāng)這些過程發(fā)生時，當(dāng)這些過程發(fā)生時，在骨壞死區(qū)域周圍會出現(xiàn)射線可透過的邊緣（圖10 ）（5，6，15）。

圖8. AVN是一名涉嫌嚴(yán)重機(jī)動車事故的42歲男子的距骨。距骨的軸向CT掃描顯示彌漫性硬化，涉及大多數(shù)距骨（白色箭頭），距骨圓頂局部骨質(zhì)正常（黑色箭頭）。軸向脂肪飽和的T2加權(quán)MRI圖像，顯示距骨中的彌漫性高信號強(qiáng)度。 距骨圓頂外側(cè)顯示正常的骨髓信號強(qiáng)度（箭頭），這一發(fā)現(xiàn)對應(yīng)于在CT處看到的正常區(qū)域。

圖9. 一名51歲女性，接受短期潑尼松治療的距骨骨壞死。CT可見距骨內(nèi)的混雜密度，和線樣硬化。

圖10. AVN是一名42歲男性患者，他因接受潑尼松治療炎癥性腸病。 踝關(guān)節(jié)的側(cè)位X線片顯示從距骨圓頂延伸到距骨體（箭頭）線樣透亮區(qū)。 此外，脛骨遠(yuǎn)端，跟骨和舟骨內(nèi)有箭骨硬化（箭頭）；CT踝關(guān)節(jié)的相應(yīng)矢狀圖像顯示，圍繞該距骨圓頂?shù)牡兔芏葏^(qū)域（箭頭）。 遠(yuǎn)端脛骨，跟骨，舟骨和第一跖骨基部內(nèi)的瘢痕硬化區(qū)域再次明顯（箭頭），這些結(jié)果與髓質(zhì)梗塞一致。

MR成像是檢測距骨骨壞死最敏感的技術(shù)，特別是在早期階段。 此外，當(dāng)在X線顯示正常點(diǎn)的情況下，又臨床高度懷疑AVN時，可以使用MR成像（圖10）明確診斷。 CT掃描還顯示特征性距骨AVN模式，可用于確認(rèn)放射學(xué)檢查結(jié)果。 觀察距骨圓頂?shù)年P(guān)節(jié)面需要距骨冠狀位CT，以排除細(xì)微的凹陷，塌陷和碎裂，特別是在術(shù)前評估時。 然而，盡管可以進(jìn)行橫斷面成像，但傳統(tǒng)的放射線照相仍然是距骨AVN診斷和時間觀察的主要依據(jù)。

圖11.42歲男性，創(chuàng)傷性骨壞死，隨后進(jìn)行了距骨截肢術(shù)。（a）通過腳踝的矢狀T1加權(quán)MR圖像顯示了距骨圓頂（箭頭）中的一個線樣低信號強(qiáng)度線。 （b）相應(yīng)的矢狀脂肪飽和的T2加權(quán)MR圖像顯示在距骨圓頂（箭頭）中的高信號強(qiáng)度線。（c）低倍顯微照片（原始放大倍數(shù)，×25，WHO染色）有助于確認(rèn)距骨的AVN。軟骨變薄，并由阿爾新綠色染料染成綠色，這有助于識別粘多糖。注意距骨圓頂?shù)年P(guān)節(jié)軟骨（白色箭頭）的綠色染色比預(yù)期的要淡。在踝關(guān)節(jié)附近，纖維組織的曲線帶（黑色箭頭）顯示為淡粉色帶，勾勒出壞死區(qū)域;小梁保留在這個區(qū)域。在纖維化弓的外部方面，存在較粗的小梁，表明骨的這個區(qū)域是可行的并且能夠反應(yīng)。 （d）脫鈣切片的高倍顯微照片（原始放大倍數(shù)，×250; WHO染色）顯示關(guān)節(jié)一側(cè)的活脛骨（Ti）和另一側(cè)的壞死距骨（Ta）?；睿劰牵﹤?cè)的骨小梁顯示光滑的骨內(nèi)膜輪廓（白色箭頭）;骨髓的脂肪組織顯示出細(xì)小的絲狀圖案（白色箭頭）。這些發(fā)現(xiàn)與關(guān)節(jié)的壞死（talar）側(cè)相反：這里，軟骨顯示更均勻的模式，所有細(xì)胞細(xì)節(jié)都消失，下方的骨骼包含不規(guī)則和部分碎片的小梁（黑色箭頭），骨髓顯示斑片狀嗜酸粒細(xì)胞增多癥（黑色箭頭），表明脂肪經(jīng)過皂化后經(jīng)歷了退行性變化。

距骨的骨壞死可以分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷。 已經(jīng)充分證明了無創(chuàng)傷性AVN的許多可能原因（16,19），包括（但不限于）皮質(zhì)類固醇，酒精中毒，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎移植，鐮狀細(xì)胞性貧血，高脂血癥，輻射和遺傳性血栓形成癥（ inherited thrombophilias）。 骨壞死的創(chuàng)傷性原因通常涉及距骨頸的骨折和脫位，距骨頸是受傷風(fēng)險最大的距骨區(qū)域之一（20）。 事實(shí)上，創(chuàng)傷后AVN的風(fēng)險可以通過使用Hawkins分類系統(tǒng)確定損傷程度來估算。

1970年，Leland Hawkins（20）描述了三種主要的距骨頸損傷模式; 后來，Canale和Kelly（9）增加了第四種模式（圖12）。 血管破壞和隨后的骨壞死的風(fēng)險，與這些損傷中的移位和脫位的程度相當(dāng)。 霍金斯I型骨折是一種非移位的距骨頸骨折，與AVN的患病率為0％-15％相關(guān)。 II型骨折是伴有距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位的移位骨折，并且AVN的相關(guān)風(fēng)險為20％-50％。 Hawkins III型骨折是移位骨折，伴有踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的脫位或半脫位。 霍金斯III型骨折中AVN的風(fēng)險接近100％。 最后，IV型骨折是移位的骨折，伴有距下關(guān)節(jié)，脛骨和關(guān)節(jié)的脫位或半脫位。 IV型骨折的AVN相關(guān)風(fēng)險為100％（圖13,14）。

圖12. Hawkins頸骨折骨折分類示意圖。

圖14. 一名33歲男子在機(jī)動車事故中受傷的前距骨AVN。 （a）通過距骨圓頂?shù)妮S向CT掃描顯示穹頂前部的局灶性硬化（箭頭），這一發(fā)現(xiàn)對應(yīng)于骨壞死區(qū)段。 穹頂?shù)暮笕种@示正常的密度，這與腓骨中的正常密度相同。 （b）相應(yīng)的脂肪飽和的T2加權(quán)MR圖像顯示，穹頂后三分之二的彌漫性增加的信號強(qiáng)度和前三分之一的正常骨髓信號強(qiáng)度。 serpiginous線分隔這兩個區(qū)域（箭頭）。

下部骨折線的位置是確定骨折是否為距骨頸部或體部骨折的最準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)：如果下部骨折線涉及距骨的后部，骨折被定義為距骨體斷裂。該定義具有重要的臨床意義，因?yàn)樯婕熬喙求w的骨折具有較高的AVN患病率和較差的預(yù)后（圖15）（21）。

圖15. 一名61歲男性患者的距骨塌陷和碎裂。 （a）右踝的冠狀位CT掃描顯示距骨穹隆的關(guān)節(jié)面（白色箭頭）塌陷，以及從距骨穹頂延伸到距下關(guān)節(jié)（黑色箭頭）的垂直劈裂骨折。 此外，在距骨體（箭頭）內(nèi)有曲線硬化線，代表壞死骨。 （b）通過距骨圓頂?shù)南鄳?yīng)軸向CT掃描顯示通過圓頂后部的線性骨折（黑色箭頭）。 與遠(yuǎn)端脛骨和腓骨相比，距骨穹隆的骨密度看起來彌漫性增加。 此外，在距骨的外側(cè)（白色箭頭）有一個小的骨贅，可能是由于先前的創(chuàng)傷。

圖16-18中的圖像顯示了距骨的AVN，其中嚴(yán)重的壞死以及壞死骨周圍的再吸收導(dǎo)致關(guān)節(jié)表面的塌陷。 在嚴(yán)重的AVN中，距骨穹頂是關(guān)節(jié)塌陷的典型位置。 然而，塌陷也可能發(fā)生在距骨的下關(guān)節(jié)面（距下關(guān)節(jié)）。

圖16. 距骨的嚴(yán)重AVN與距骨穹頂?shù)乃荨?/p>

圖17.一名18歲男性接受腎移植的距骨雙側(cè)AVN。

圖18.已經(jīng)接受腎移植的女性患者的距骨AVN。

霍金斯征象在受傷后6-8周變得明顯，是由軟骨下骨的再吸收引起的骨質(zhì)疏松癥的一個區(qū)域，并且沿著全部或部分距骨圓頂可視化為薄的軟骨下透亮線（圖19-20）。

圖19.霍金斯征，一名女性患者，該患者經(jīng)歷了復(fù)雜的pilon骨折的外固定和內(nèi)固定。

圖19.霍金斯征，一名27歲的男子，該男子因摩托車事故中受傷而接受了開放式內(nèi)固定治療。

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