通過本期學(xué)習(xí)，參與者將能夠：

■描述距骨的獨(dú)特解剖和血管供應(yīng)。

■識(shí)別各種各樣距骨損傷的常用分類。

■確定距骨損傷臨床相關(guān)的影像學(xué)特征，并討論其管理和總體預(yù)后的重要性。

距骨是腿和腳之間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在正常走動(dòng)中起重要作用。如果距骨受到損傷，將嚴(yán)重影響到腳和踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。

距骨骨折占人體中所有骨折的1％以下，腳部骨折3％至6％。 距骨骨折通常是高能量創(chuàng)傷的結(jié)果。 在成像中看到的距骨損傷的數(shù)量正在增加，因?yàn)楦玫陌踩O(shè)備的可用性和使用，允許更多的人在嚴(yán)重事故中生存。 治療策略和結(jié)果顯著變化，取決于所處的損傷的位置和類型。 由于距骨的獨(dú)特解剖和功能特征，距骨損傷常常引起并發(fā)癥和長期殘疾（1）。 及時(shí)診斷和適當(dāng)分類對(duì)治療計(jì)劃很重要（2）。

這篇文章的目的是審查距骨和距骨損傷模式的解剖結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)成像在管理中的作用，并強(qiáng)調(diào)預(yù)后的重要影像學(xué)特征。

骨骼解剖

距骨是第二大跗骨。 它是形狀獨(dú)特的并包括一個(gè)主體，頭部和頸部的。 其表面的大約三分之二被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋。 距骨缺乏肌肉或腱附件，因此依賴于直接血液供應(yīng)（3），使其具有更大的無血管壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

距骨的頭部覆蓋有透明軟骨。 它是凸的和關(guān)節(jié)與舟骨前（距舟關(guān)節(jié)talonavicular joint）和跟骨下（前距下關(guān)節(jié)anterior subtalar joint）。 距骨頸從足跟體延伸到足底。 距骨頸的下表面形成跗管，通到跗骨竇橫向。連接距骨頭部和身體，跗管是缺乏軟骨是關(guān)節(jié)外（圖1）。

圖1a距骨的正常解剖。 三維重建計(jì)算斷層（CT）圖像顯示在上（a）和下（b）投影中的距骨及其關(guān)鍵部件。

距骨經(jīng)由兩個(gè)分離的關(guān)節(jié)面與跟骨向下關(guān)節(jié)連接。 后面較大，位于后面和側(cè)面。 中間小面更小，更內(nèi)側(cè)，與跟骨載距突（ calcaneal sustentaculum tali）關(guān)節(jié)。 距骨主體的上部由距骨穹頂（或滑車） - 脛骨關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)表面形成。

距骨的后部過程從身體向后和向內(nèi)延伸，由內(nèi)側(cè)和外側(cè)結(jié)節(jié)組成。 內(nèi)側(cè)和外側(cè)結(jié)節(jié)之間的槽容納屈肌趾長腱。 外側(cè)結(jié)節(jié)的大小不同。 當(dāng)側(cè)面結(jié)節(jié)具有細(xì)長的形態(tài)時(shí)，這種解剖變異被稱為Stieda變異。 外側(cè)結(jié)核骨化中心的非融合導(dǎo)致形成三叉神經(jīng)。 文獻(xiàn)顯示of的流行率有很大的變化，從1.7％到50％（4）。

在側(cè)向上，距骨的主體形成了基于廣泛的三角形橫向過程。 距骨的側(cè)向過程與腓骨上關(guān)節(jié)連接并形成后距下關(guān)節(jié)的后面（5）。

血管供應(yīng)到距骨源于三個(gè)影響因素：脛后動(dòng)脈，足背動(dòng)脈，和穿腓動(dòng)脈。

圖2距骨的供血。 脛前（足背），脛后，和腓動(dòng)脈向距骨的血液供應(yīng)。 跗管的動(dòng)脈，其來自脛后動(dòng)脈，跗竇動(dòng)脈，它產(chǎn)生從橫向跗動(dòng)脈或腓穿孔腓動(dòng)脈分支，形成一個(gè)吻合供給下距骨與距骨頸。 后路過程由后脛動(dòng)脈和腓動(dòng)脈的分支提供。 三角肌分公司，其中供給內(nèi)側(cè)距骨體，從跗管動(dòng)脈起源。 橫向跗動(dòng)脈或穿孔腓動(dòng)脈引起距骨竇的動(dòng)脈，提供血液供應(yīng)的橫向距骨。

脛后動(dòng)脈的分支供應(yīng)距骨體。 后結(jié)節(jié)分支提供內(nèi)側(cè)和外側(cè)結(jié)節(jié)。 跗管動(dòng)脈產(chǎn)生大約1近端分叉厘米到內(nèi)側(cè)和外側(cè)足底動(dòng)脈。 通過跗管進(jìn)入跗骨竇。

在跗骨竇，形成與跗骨竇動(dòng)脈吻合。 從射孔腓動(dòng)脈和跗外側(cè)動(dòng)脈之間的吻合環(huán)的跗骨竇動(dòng)脈分支。 跗骨管動(dòng)脈供應(yīng)距骨體的中部和側(cè)面的三分之二。 距骨體的內(nèi)側(cè)剩余三分之一接收三角肌分支，從跗管動(dòng)脈（6）而產(chǎn)生的。

距骨頸和頭部的超內(nèi)半部由前脛動(dòng)脈的分支提供。 該下側(cè)壁一半可能由跗骨竇動(dòng)脈或跗骨竇動(dòng)脈吻合分支和跗管動(dòng)脈供給，或從橫向跗動(dòng)脈，其來自足背動(dòng)脈（7）。

對(duì)于關(guān)節(jié)損傷的患者的臨床檢查通常顯示關(guān)于踝關(guān)節(jié)的腫脹和血腫，以及在脛骨，距下和跗骨間關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍有限。 患者通常不能在受傷的肢體上承受重量。

標(biāo)準(zhǔn)放射照相視圖包括前后（AP），mortise位，以及腳踝的AP和側(cè)向視圖，腳的傾斜和側(cè)向視圖。mortise位是平行于桌面對(duì)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)和外側(cè)踝，以通過防止腓骨的重疊阻礙視圖來更好地可視化距骨的外側(cè)面。 這種優(yōu)化的視圖可以通過將踝部定位成具有15°-20°的內(nèi)旋轉(zhuǎn)來獲得。

CT，包括冠狀位重組圖像，通常用于手術(shù)計(jì)劃，或在X線平片懷疑骨折（8）。

距骨骨小頭骨折累及距骨關(guān)節(jié)面在距舟關(guān)節(jié)，常伴有脫位或半脫位及鄰近骨折。 這些是最不常見的距骨骨折，占全部骨折骨折的5％-10％（9-11）。 已經(jīng)描述了兩種不同的斷裂模式：具有顯著粉碎和剪切斷裂的關(guān)節(jié)表面的擠壓損傷（11）。

具有孤立的距骨頭部骨折的患者在背側(cè)中足處出現(xiàn)疼痛，腫脹和局灶性觸痛，在距骨頭部觸診，以及跗骨間關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)疼痛（11）。

在距骨頭骨折通常顯示在足的AP、斜、側(cè)位片。 在所有視圖上仔細(xì)評(píng)估距骨頭的輪廓，以評(píng)估細(xì)微的斷裂和位移（圖3）。 在識(shí)別或懷疑距骨頭部損傷后，應(yīng)進(jìn)行CT以評(píng)估位移和旋轉(zhuǎn)程度以及對(duì)于頸部的潛在延伸。

圖3a距骨骨小頭骨折。 足部的AP射線照片（a）和斜軸重新格式化的CT圖像（b）顯示了距骨頭部（箭頭）的微小位移剪切斷裂。

雖然非置換的距骨頭骨折是保守治療，移位骨折需要外科干預(yù)。 骨折斷端的解剖復(fù)位是必須保持的距舟關(guān)節(jié)的一致性，并減少后續(xù)的骨關(guān)節(jié)炎和缺血性壞死（12）的發(fā)生率。

傳統(tǒng)上認(rèn)為最常見的距骨骨折（13,14），頸部骨折最近顯示僅占全部骨折骨折的5％（9）。 這種差異可能是由于在頸部和身體骨折之間缺乏明確的區(qū)別。 廣泛接受的定義是基于下骨折線的位置。 如果骨折線前或劣于距骨和距骨圓頂軟骨的橫向過程中，它被劃分為距骨頸骨折（圖4）（15）。

圖4b距骨頸部的邊界。 距骨的三維重建的CT圖像（a）和外側(cè)踝部的X射線照片（b）示出了距骨頭，頸部和身體之間的分割（虛線）。 距骨體部骨折是由位于側(cè)向進(jìn)程中或后一個(gè)下骨折線定義。

由于其較小的橫截面積和血管內(nèi)向生長，可增加頸部多孔性（16），可以解釋相對(duì)較高的頸部頸部骨折發(fā)生率。 這種損傷的可接受的機(jī)制是迫使背側(cè)的脛骨的前側(cè)的背側(cè)的后部距下韌帶的破裂的背側(cè)的背側(cè)的背側(cè)。 持續(xù)的力可能導(dǎo)致距下和最終的脛骨位錯(cuò)。 然而，經(jīng)常缺乏脛骨損傷證明所涉及的力量的復(fù)雜性。

Peterson等（17）發(fā)現(xiàn)需要軸向和背屈的組合來產(chǎn)生距骨頸骨折。 第一系列的案例在第一次世界大戰(zhàn)期間的飛機(jī)駕駛員中描述，1919年由安德森（18）稱為aviator astragalus。目前，這種損傷通常由機(jī)動(dòng)車或摩托車碰撞和高層跌倒造成（9）。 由于高能量沖擊載荷，距骨頸骨折與跟骨和脊柱骨折相關(guān)。

孤立的距骨頸骨折不延伸到距下，距舟，或脛距關(guān)節(jié)。 然而，在Dale等人（9）最近的一項(xiàng)研究中，大部分的距骨頸骨折從距骨體或頭部延伸。 霍金斯（14）最初描述了1970年的頸部骨折分類系統(tǒng)，隨后在1978年被Canale和Kelly（19）修改。如果識(shí)別出通過頸部的垂直分量，則可以應(yīng)用修改的Hawkins-Canale分類 表格（1）。

該分類系統(tǒng)是基于與垂直距骨頸骨折的關(guān)節(jié)排列不齊。 類型I是沒有半脫位或脫位的距骨頸的無位移骨折（圖5）。 這種類型的裂縫通常難以檢測(cè)，因?yàn)榇怪绷芽p線可以平行于X射線束。 唯一的距骨血液供應(yīng)通常涉及這種類型的損傷，都是來自于距骨頸的背側(cè)方面進(jìn)入椎間孔及近端進(jìn)步進(jìn)入人體血管。 剩余的兩個(gè)血供血源得以保留。

圖5 Hawkins-Canale I型距骨頸骨折。 踝關(guān)節(jié)的矢狀CT圖像顯示通過距骨頸的非置換骨折（箭頭）。 注意，骨折前面的后下方小關(guān)節(jié)面的下延伸，限定了距骨頸部位置。

II型是位移性垂直距骨頸骨折，伴有距下關(guān)節(jié)半脫位或脫位，內(nèi)側(cè)脫位比外側(cè)脫位更常見。 脛骨和腱鞘關(guān)節(jié)保持一致（圖6）。 如果脫位完成，通常存在開放性損傷。 在II型損傷中，距骨的三個(gè)血液供應(yīng)源中的至少兩個(gè)中斷：近側(cè)的踝頸分支（如在I型中），以及在跗骨竇和跗管的頂部進(jìn)入下部的血管。 經(jīng)由在距骨體的內(nèi)側(cè)表面上的血管孔進(jìn)入的第三主要血源也可能受損。

圖6a Hawkins-Canale II型距骨頸骨折。 踝部的側(cè)面放射照片（a）和矢狀CT圖像（b）顯示了距骨后頸（a的箭頭）和后部距下小平面（箭頭）的脫位的垂直骨折。

III型是位移的垂直距骨頸骨折，伴有距下關(guān)節(jié)和脛骨關(guān)節(jié)的半脫位或脫位。 距舟關(guān)節(jié)維持正常的關(guān)節(jié)（圖7）。 后側(cè)和內(nèi)側(cè)擠壓的距骨使后脛神經(jīng)血管束處于風(fēng)險(xiǎn)中（16,19）。 所有三個(gè)主要的供血源的供應(yīng)到距骨通常受到III型距骨頸骨折的損傷。

圖7a Hawkins-Canale III型t距骨頸骨折。 （a）踝關(guān)節(jié)的AP射線照片顯示距骨和脛骨脫位和距骨體的側(cè)向擠壓。 （b）踝關(guān)節(jié)的外側(cè)X線照片顯示通過距骨頸的垂直斷裂線（箭頭）。 軟組織中的氣體和水腫與開放性損傷一致（箭頭）。 （c）踝的三維重建的CT圖像（在另一患者中）顯示了距骨頸骨折，脛骨和距下脫位，以及中間的距骨擠壓。

IV型是位移性垂直距骨頸骨折，伴有距下關(guān)節(jié)，脛骨和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的半脫位或脫位（圖8）。 在這種損傷中，可以中斷體部（如III型損傷）和頭頸部碎片的血液供應(yīng)。

圖8b Hawkins-Canale IV型距骨頸骨折。 （a）踝關(guān)節(jié)的AP射線照片顯示脛骨和距下位移與側(cè)向擠壓的距骨體。 還可以看到在椎弓根關(guān)節(jié)的微小偏移（箭頭）。 （b）踝的側(cè)向X線照片顯示通過距骨頸（箭頭）的垂直斷裂線和在距骨頭（箭頭）的錯(cuò)位。

Hawkins-Canale分類和無血管壞死的風(fēng)險(xiǎn)之間的強(qiáng)相關(guān)性已被描述（19,20）。 在大多數(shù)非置入式的頸部骨折的情況下，血液供應(yīng)的所有三個(gè)主要來源保持完好。 II型骨折可能導(dǎo)致跗管的動(dòng)脈的中斷。 與脛距和距下脫位（III型骨折）相關(guān)的骨折擾亂跗管的兩個(gè)動(dòng)脈和三角肌和跟骨分支機(jī)構(gòu)。 當(dāng)距骨的所有關(guān)節(jié)都被破壞時(shí)，距骨的所有三個(gè)主要血液供應(yīng)源都可能受損，進(jìn)一步增加了無血管壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

最初獲得踝關(guān)節(jié)和足的常規(guī)AP，外側(cè)和傾斜放射照片用于距骨頸骨折評(píng)估。 在腳踝的側(cè)向視圖上，特別是在垂直位移的情況下，最好欣賞距骨頸的骨折。 這種位移可以發(fā)生在背底和內(nèi)側(cè) - 外側(cè)平面（19）中。

由于CT的廣泛可用性，Canale投照位置不常用，但仍然在手術(shù)中發(fā)揮作用以評(píng)估距骨頸骨折的減少。 執(zhí)行CT以描繪骨折并檢測(cè)位移，以及檢測(cè)放射攝影的隱性骨折，例如涉及后部和側(cè)部過程，撕裂骨折和骨軟骨骨折的骨折（9）。

非手術(shù)治療是保留給真正無移位的距骨頸骨折。 因此，必須檢測(cè)到甚至微小的距骨頸的骨折位移。 需要顯著的韌帶損傷以產(chǎn)生甚至輕微的位移（16）。

II型大多是骨折手術(shù)復(fù)位治療。 最近的研究表明骨折位移，粉碎程度，軟組織損傷的程度和手術(shù)復(fù)位的質(zhì)量影響骨壞死的發(fā)展和總體結(jié)果（21,22） 在III型和IV型骨折中，可能最初嘗試在急診部門進(jìn)行封閉復(fù)位以減輕皮膚緊張和最小化軟組織損傷。 最終治療是開放性還原和內(nèi)固定（23）。

距骨體骨折產(chǎn)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，距骨體骨折包括距骨圓頂骨折，側(cè)和后處理，并剪切和粉碎距骨體的傷害。 它們可以根據(jù)Sneppen分類進(jìn)行分類（表2）。 報(bào)告的距骨范圍的發(fā)生率從13％到61％（9,12），這些不同類型骨折的治療和預(yù)后存在差異。

距骨體的骨折是由高能量創(chuàng)傷引起的。 真實(shí)發(fā)病率難以估計(jì)，因?yàn)檫@些通常伴有其他損傷。 距骨體骨折涉及脛距關(guān)節(jié)，距跟關(guān)節(jié)，或兩者兼而有之。 已經(jīng)描述了可變的骨折模式，從簡(jiǎn)單的雙片段骨折到廣泛的粉碎損傷（圖9,10）。

圖9矢狀切骨距骨折。 冠狀的踝關(guān)節(jié)的CT圖像顯示在矢狀平面中的距骨體的斷裂。 骨折碎片在距骨頂關(guān)節(jié)面（箭頭）有輕微的垂直偏移。

圖10a粉碎性骨折冠狀剪切距骨體斷裂。 （a）該踝的外側(cè)片顯示距骨體（箭頭）與在后距下關(guān)節(jié)突骨折碎片的冠剪切斷裂。 （b）踝關(guān)節(jié)的AP射線照片顯示后面小面（箭頭）的揭示，與后股間關(guān)節(jié)的半脫位一致。 （c）矢狀的CT圖像顯示了主要在冠狀面中的距骨體的粉碎性骨折（箭頭）。 在后距下關(guān)節(jié)處的骨折碎片存在前后牽引，導(dǎo)致半脫位（箭頭）。

距骨體的剪切斷裂通常由在高度跌倒或機(jī)動(dòng)車輛事故的設(shè)置中的背屈腳上的軸向負(fù)載引起。 粉碎粉碎的距骨體外骨折對(duì)所有距骨損傷的預(yù)后最差（24）。 它們通常由于高能量沖擊并且經(jīng)常是開放性骨折。 骨丟失和非解剖復(fù)位的發(fā)生率高，并且隨后出現(xiàn)缺血壞死。

初步診斷可以用放射線攝影，然后進(jìn)行冠狀和矢狀重建到踝臼的CT，以評(píng)估粉碎，關(guān)節(jié)內(nèi)累及手術(shù)計(jì)劃（1,25,26）。

治療距骨體骨折的目的是恢復(fù)脛距和距跟關(guān)節(jié)一致性。 保守管理保留用于非移位骨折。 大部分的距骨體骨折被移位，并且將需要手術(shù)治療以恢復(fù)骨折片段和關(guān)節(jié)復(fù)位。 然而，通常會(huì)遇到諸如骨壞死和創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥，及 相關(guān)的距骨頸和開放性骨折增加并發(fā)癥的可能性（1,25）。

距骨圓頂軟骨骨折，通常接受的距骨穹窿的骨軟骨骨折的機(jī)制是撞擊性損傷，其損傷關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨。

距骨圓頂壓縮性骨折，可能在X線片隱匿，病人往往給予腳踝扭傷的診斷。戴爾等（9）發(fā)現(xiàn)，距骨穹頂壓縮性骨折的31％，在X線未見。

該條款損害和斷裂常常被交替使用以描述骨軟骨缺損（OCDS）。 OCD損傷占所有距骨骨折的約1％。 最常用的分類OCD病變的系統(tǒng)由Berndt和Harty（27）在1959年提出，額外的分期由Scranton和McDermott（28）在2001年描述。階段1是軟骨下骨壓縮。 階段2是部分分離的骨軟骨碎片。 階段3是完全分離但沒有位移的骨軟骨碎片。 階段4是完全分離和移位的骨軟骨碎片。 階段5是在關(guān)節(jié)表面下方的大囊腫。

側(cè)面病變往往是菲薄的和片形狀，發(fā)生在背側(cè)和反轉(zhuǎn)損傷后（圖11）。 內(nèi)側(cè)病變通常較少癥狀，通常是深和杯形，并且認(rèn)為是源自跖屈和反轉(zhuǎn)（圖12）。 在穩(wěn)定和無位移OCD片段中，毛細(xì)血管出芽可以發(fā)生在骨折線上并有助于愈合缺損，而移位的不穩(wěn)定片段經(jīng)常發(fā)生無血管壞死（25,29）。

圖11b外側(cè)距骨軟骨骨折。 （a）踝關(guān)節(jié)的AP射線照片顯示外側(cè)的距骨穹頂（箭頭）的微妙的骨軟骨骨折，被重疊的腓骨遮蔽。 （b）腳踝的斜位視圖更好地顯示骨折（箭頭）。

圖12a內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折。 AP（a）和斜位（b）踝骨的X線照片顯示椎間融合器的移位骨軟骨骨折（黑色箭頭）。 還注意到傾斜的骨干腓骨骨折（箭頭），syndesmotic加寬（雙頭箭頭）和內(nèi)側(cè)清晰空間加寬（白色箭頭b），符合syndesmotic和三角肌韌帶復(fù)雜損傷的存在。

后突骨折通常比內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)（Cedell骨折）（30）涉及外側(cè)結(jié)節(jié)（Shepherd骨折）。 后部過程骨折由于跖骨屈曲引起，導(dǎo)致脛骨和跟骨之間的后部過程的壓縮。 這也可能發(fā)生在對(duì)后踝的直接創(chuàng)傷。

骨折的最可靠的指標(biāo)是足跟后曲的疼痛，和踝關(guān)節(jié)在足底屈曲時(shí)的骨摩擦音，輕度存在于跟腱之前和距骨后。 由于在與受傷的后外側(cè)結(jié)節(jié)（31）相鄰的凹槽中的屈肌半腱的運(yùn)動(dòng)，也可以看到由于拇趾的操作而引起的疼痛。

這種損傷必須與三角骨 - 一個(gè)附件后骨小梁區(qū)分開來。 在放射照相術(shù)中，后過程的斷裂顯示不規(guī)則的邊緣（圖13），而三角骨是圓形或橢圓形，具有光滑的皮質(zhì)邊緣（圖14）。 雙側(cè)X線照片的價(jià)值有限，因?yàn)閾?jù)報(bào)道三分之二的病例是雙側(cè)的（32）。 如果射線照片不確定，應(yīng)進(jìn)行CT。

圖13b后突骨折。 （a）右足的外側(cè)X光片顯示在距骨后方的小骨質(zhì)碎片（箭頭）。 （b）右腳的軸向CT圖像顯示后路過程骨折（箭頭）以及粉碎的程度和程度。

圖14 三角骨。 踝部的側(cè)面X線片顯示在距骨后方的橢圓形皮質(zhì)骨化（箭頭）。

X光片顯示骨折片段在后及內(nèi)側(cè)距骨，是診斷后Cedell內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折的一個(gè)依據(jù)。 所提出的機(jī)制是在后脛骨韌帶與踝關(guān)節(jié)的背側(cè)附著的背屈和旋前的撕脫（30）。

后突骨折通常與固定和無負(fù)重的治療。 如果保守措施失敗，可能需要切除片段（3,31）。

橫突骨折（Lateral process fractures）經(jīng)常初始在X光片隱匿，并且通常存在于在腳的被迫背屈和反轉(zhuǎn)損傷后圍繞踝的外側(cè)的持續(xù)性疼痛（33）

距骨的側(cè)面形成后距下關(guān)節(jié)面的前外側(cè)部分。 其側(cè)面與腓骨的尖端鉸接。 骨折的側(cè)向顯示最好AP腳踝射線照片。 這種類型的骨折還可以被看作是橫突的皮層的中斷，因?yàn)閭?cè)向過程通常與距骨圓頂?shù)耐鈧?cè)方面鄰接。 外側(cè)突骨折常常在初始X光片上漏診（33）。 CT常常需要檢測(cè)和了解損傷的程度（34）。

當(dāng)軸向加載的背屈腳變得向外旋轉(zhuǎn)和/或外翻時(shí)，發(fā)生橫突骨折。 在滑雪板中注意到了意外的大量側(cè)向過程斷裂。 橫突骨折占所有滑雪傷害的2.3％，占全部踝關(guān)節(jié)損傷的15％（35）。 滑雪者比一般人群經(jīng)歷橫突骨折的可能性高17倍（36）。 此外，孤立的橫突骨折次要發(fā)生汽車碰撞或跌倒。 在Dale等人（9）最近的一項(xiàng)研究中，在機(jī)動(dòng)車事故中受傷的患者的19％的距骨骨折中發(fā)生橫突骨折。

根據(jù)Hawkins標(biāo)準(zhǔn)，橫突骨折最常分為三種類型：簡(jiǎn)單（I型），粉碎型（II型）和切片（III型）（圖15）（33）。 類型I，最常見的，由具有從踝關(guān)節(jié)表面延伸到距下關(guān)節(jié)的單個(gè)斷裂線的大片段組成（圖16）。 類型II是涉及整個(gè)側(cè)向過程和兩個(gè)關(guān)節(jié)表面的粉碎性骨折（圖17）。 III型骨折發(fā)生在竇性the骨區(qū)域，并且通常僅在橫向X線照片上可視化。

圖15距骨橫突骨折的分類。（一）I型（簡(jiǎn)單）骨折涉及距腓關(guān)節(jié)面和后距跟關(guān)節(jié)面。 （b）II型（粉碎的）骨折涉及關(guān)節(jié)表面和整個(gè)側(cè)向過程。（c）一個(gè)III型斷裂涉及后關(guān)節(jié)過程的前下部分，因而只涉及距下關(guān)節(jié)。

圖16 Hawkins I型距骨橫突骨折。 （a）踝的橫向放射線照片顯示橫突的非位移斷裂（箭頭）。 （b）踝的AP射線照片顯示橫突的非位移斷裂（箭頭）。 在這個(gè)視圖上可以看到踝關(guān)節(jié)表面的參與。 （c）踝的矢狀的CT圖像顯示了簡(jiǎn)單的非置換橫突骨折（箭頭）。

圖17a Hawkins II型距骨橫突骨折。 （a）踝的AP射線照片顯示橫突的斷裂（箭頭）。 （b）冠狀重建的踝關(guān)節(jié)的CT圖像顯示了涉及整個(gè)橫突（箭頭）的粉碎性骨折。

保守地治療非置換側(cè)向過程骨折。 如果存在大于2mm的位移（37），則指示開放還原內(nèi)固定（ORIF）。 大于1cm的碎片通?？梢杂脙?nèi)固定治療。 小的粉碎片段可能需要被切除。 外科治療降低繼發(fā)性距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)并改善結(jié)果（3,38）。處理方法取決于側(cè)向過程斷裂的尺寸和粉碎和位移的程度。

小的或微小移位的片段可以非手術(shù)治療（33,38）。 對(duì)于較大的，移位的碎片，推薦ORIF恢復(fù)距下和踝關(guān)節(jié)的復(fù)位。 如果該片段嚴(yán)重粉碎或與顯著關(guān)節(jié)損傷相關(guān)，建議切除（33,38）。

關(guān)于距骨橫突骨折的治療，Perera等（38）建議I型骨折最好用ORIF，II型骨折切除，III型骨折固定和不承重。

如果初始損傷漏診，患者可出現(xiàn)無法識(shí)別的側(cè)突骨折不愈合（圖18）。 這些患者可以切除（較小的碎片）或固定（較大的碎片）治療。

圖18a距骨橫突骨折的不愈合。 （a）踝的AP射線照片顯示側(cè)向過程的皮質(zhì)骨折片段（箭頭），與不連續(xù)的橫突骨折（霍金斯I型）一致。 （b）踝的冠狀質(zhì)子密度加權(quán)的脂肪飽和MRI圖像顯示了橫突的大的皮質(zhì)片段，與非骨質(zhì)斷裂一致。 皮下水腫和囊腫存在于假關(guān)節(jié)（箭頭）。

距骨位于三個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)：脛距，距跟（距下），距舟。 半脫位或脫位可發(fā)生在這些關(guān)節(jié)中的任何一個(gè)或組合。

距下脫位是一種罕見的損傷類型，涉及在距骨，舟骨和跟骨之間伴隨的正常解剖關(guān)系的損失，而脛骨和跟骨的關(guān)節(jié)保持一致。這種損傷也稱為peritalar（39）或subastragalar（40）脫位，subtalo pedis luxatio或后足脫臼。距下脫位的機(jī)制是足底屈曲足的反向，造成內(nèi)側(cè)距下關(guān)節(jié)脫位（80％）（41）或外翻，導(dǎo)致橫向錯(cuò)位（17％）的創(chuàng)傷。前和后脫位也已被描述，但很少見（42,43）。距骨下脫位見于高能量和低能量創(chuàng)傷， 體育活動(dòng)，通常是籃球，往往是低能量傷害的原因（44）

用于描述距下脫位的術(shù)語描述了圍周位移的方向。 外側(cè)距下位錯(cuò)是罕見的，并且被認(rèn)為是由于顯著的扭轉(zhuǎn)力而發(fā)生的，從而在中間驅(qū)動(dòng)距骨頭并且橫向移動(dòng)腳的其余部分（圖19）。 外側(cè)距骨位錯(cuò)通常與骨折相關(guān)，并且可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如距骨的無血管壞死和舟狀和距下不穩(wěn)定。 此外，可能發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷后距下關(guān)節(jié)炎，需要三聯(lián)關(guān)節(jié)固定術(shù)。 立即減少外側(cè)距骨位錯(cuò)是必要的，以避免神經(jīng)血管損害。 脛后肌腱，拇長屈肌，關(guān)節(jié)囊，或阻礙骨折斷端的損傷往往需要切開復(fù)位（45）。

圖19B距下關(guān)節(jié)脫位。 （a）該踝的外側(cè)片顯示距舟和距跟位錯(cuò)（箭頭）。 脛骨關(guān)節(jié)保持一致（箭頭）。 足相對(duì)于距骨向前和側(cè)向錯(cuò)位。 （b）踝的AP射線照片示出了腳相對(duì)于距骨的側(cè)向位移，脛腓韌帶聯(lián)合的加寬以及與脛骨平臺(tái)的側(cè)面相鄰的骨折片。 脛骨關(guān)節(jié)是全等的（箭頭）。 （c）該踝的三維重建的CT圖像顯示距舟和距跟位錯(cuò)（箭頭）。

距下脫位的診斷通常在腳，腳踝的AP，側(cè)面和傾斜放射線照片上進(jìn)行。 畸形的性質(zhì)通常限制放射攝影定位。 記住，距骨頭和舟骨應(yīng)該在所有視圖上是一致的，可以幫助克服這種限制。

內(nèi)側(cè)距下位錯(cuò)導(dǎo)致相對(duì)于距骨頭的舟骨的內(nèi)側(cè)和足底位移以及跟骨相對(duì)于距骨的內(nèi)側(cè)位移。 距舟嵌塞可能妨礙成功閉合復(fù)位，因此，應(yīng)認(rèn)識(shí)到（46）。

減壓后，獲得足部的AP和外側(cè)X光照片以及踝關(guān)節(jié)的AP和斜位視圖以確認(rèn)最佳結(jié)果。 在沒有畸形的情況下，復(fù)位后的射線照片通常比那些在損傷時(shí)獲得更好的質(zhì)量和相關(guān)的骨折變得更加明顯。

大多數(shù)距下位錯(cuò)伴有后足骨折，包括骨軟骨骨折，跟骨骨折，后路過程骨折和距骨結(jié)節(jié)。 關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨骨折是特別常見的，發(fā)生在所有距骨脫臼的50％-71％和高達(dá)100％的側(cè)位錯(cuò)（47），其中大多數(shù)涉及距下關(guān)節(jié)（46）。 這些骨折在內(nèi)側(cè)脫臼中較少見，僅發(fā)生在12％-38％的損傷中（47）。 相關(guān)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折難以在普通放射照相術(shù)中識(shí)別，并且它們的存在可以阻礙解剖減少并惡化總體預(yù)后。 因此，建議常規(guī)檢查后，CT檢查更準(zhǔn)確地檢測(cè)這些骨折。

距骨的所有關(guān)節(jié)脫位，也稱為全位錯(cuò)脫位和全脫位，是高能量創(chuàng)傷造成的破壞性和罕見的損傷。 這種損傷不常見，目前關(guān)于總距骨脫臼的文獻(xiàn)有限（48）。 幾乎所有的病例都是開放性損傷。 大多數(shù)報(bào)告描述了外側(cè)踝關(guān)節(jié)傷口與側(cè)向擠壓的距骨（圖20）。

圖20A距骨關(guān)節(jié)脫位。 （a）該踝的外側(cè)片顯示脛距，距舟，并距跟位錯(cuò)。 距骨旋轉(zhuǎn)并向前和向外擠壓。 （b）踝關(guān)節(jié)的AP射線照片顯示踝臼骨的破壞和距骨的橫向位移。

當(dāng)這些損傷伴隨開放性傷口發(fā)生時(shí)，距骨通常具有與剩余的軟組織附著物相關(guān)的骨折。 這種損傷的罕見亞型的確存在，其中距骨完全擠出或從身體排出，沒有伴隨的骨折和沒有任何剩余的軟組織附件。 初始X光片通常用非常規(guī)定位獲得。 在初始檢查之后，執(zhí)行CT以進(jìn)一步表征相關(guān)聯(lián)的損傷。

歷史上，全距骨脫位已經(jīng)用距骨切除術(shù)和關(guān)節(jié)固定術(shù)治療。 盡管報(bào)告缺乏，擠壓距骨再植提倡，如果可能的話（48）。 絕大多數(shù)情況下都需要切開復(fù)位。當(dāng)脫位與開放性傷口相關(guān)時(shí)，無血管壞死和骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)更高。

由于距骨的獨(dú)特解剖特征和損傷的微妙放射學(xué)檢查結(jié)果，準(zhǔn)確檢測(cè)，分類和管理距骨損傷是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作。 熟悉這些成像結(jié)果對(duì)及時(shí)診斷和分類距骨損傷至關(guān)重要。 為了指導(dǎo)有效的管理決策和優(yōu)化治療結(jié)果，對(duì)骨折和位錯(cuò)的精確劃定和分類是必要的。

作為2013年RSNA年會(huì)的教育展覽。

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參考文獻(xiàn)：