絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止，提示卵巢合成的雌激素持續(xù)性減少。絕經(jīng)狀態(tài)的確定，對(duì)于內(nèi)分泌治療的選擇至關(guān)重要。

年齡和治療導(dǎo)致的閉經(jīng)時(shí)間、雌二醇（E2）水平和FSH水平是判斷絕經(jīng)狀態(tài)的指標(biāo)。

自然絕經(jīng)和干預(yù)絕經(jīng)的相關(guān)定義見表1。

《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017版）》和《中國(guó)絕經(jīng)前女性乳腺癌患者輔助治療后絕經(jīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)及芳香化酶臨床應(yīng)用共識(shí)（草案修正案）》在絕經(jīng)的定義方面存在一些差異，前者是根據(jù)國(guó)外的指南而制定的， 后者則結(jié)合中國(guó)女性實(shí)際絕經(jīng)的中位年齡和臨床實(shí)踐的可操作性而制定的。

指南和共識(shí)均指出，：

雙側(cè)卵巢切除術(shù)后的患者均為絕經(jīng)后患者；

正在接受LHRH拮抗劑/激動(dòng)劑的患者月經(jīng)狀況無法判斷；化療前未絕經(jīng)者，化療所致的閉經(jīng)也不能判斷其為絕經(jīng)后狀態(tài)。 　　

化療或內(nèi)分泌治療后閉經(jīng)的患者需反復(fù)測(cè)定FSH和E2水平，確認(rèn)其為絕經(jīng)后狀態(tài)時(shí)方能應(yīng)用芳香化酶抑制劑（AI）。 

絕經(jīng)前患者使用AI存在兩個(gè)方面的問題：

AI相關(guān)的絕經(jīng)前雌激素水平較高可以使AI療效降低、失效甚至可能增加乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；

AI的促排卵作用可以引起非預(yù)期懷孕。

有文獻(xiàn)報(bào)道，化療停經(jīng)患者的絕經(jīng)判定可能需要8個(gè)月的等待時(shí)間，年齡小于45歲的亞洲女性的等待時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2年。 

絕經(jīng)前女性下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）， 與垂體細(xì)胞膜上相應(yīng)受體結(jié)合，使垂體釋放黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH），從而作用于卵巢并釋放雌激素。雌激素能促進(jìn)乳腺腫瘤的生長(zhǎng)。

OFS（卵巢功能抑制）是指通過手術(shù)或藥物抑制卵巢產(chǎn)生雌激素。

常用藥物包括GnRHa。

常見的GnRHa有戈舍瑞林、曲普瑞林和亮丙瑞林。 

GnRHa通過對(duì)垂體持續(xù)刺激，抑制垂體分泌LH和 FSH，雌激素的分泌量隨之下調(diào)，從而達(dá)到下調(diào)雌激素水平的目的。 

卵巢功能抑制方式和選擇： 　　

卵巢功能抑制方式主要包括雙側(cè)卵巢手術(shù)去勢(shì)、卵巢放療去勢(shì)和藥物去勢(shì)。

手術(shù)去勢(shì)包括傳統(tǒng)手術(shù)切除術(shù)和腹腔鏡手術(shù)切除術(shù)，有創(chuàng)性且不可逆。卵巢切除術(shù)雖然可使血清雌二醇濃度迅速降低，但患者也永久性失去卵巢。

卵巢放療相關(guān)研究顯示，20%~30%的患者經(jīng)放療后不能成功達(dá)到卵巢去勢(shì)的效果，且整體誘導(dǎo)雌激素下降的水平顯著差于卵巢切除術(shù)，因而臨床使用受到了限制。 　　

去勢(shì)藥物GnRHa能夠抑制血清中雌激素水平，其抑制程度與手術(shù)去勢(shì)相似。在激素受體陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中開展的Intergroup研究顯示，戈舍瑞林對(duì)乳腺癌治療的客觀有效率與手術(shù)去勢(shì)相當(dāng)，且使用戈舍瑞林患者安全性和耐受性良好。在輔助治療的ZEBRA研究中，接受 2年的戈舍瑞林輔助治療后，77%的患者在3年內(nèi)恢復(fù)卵巢功能，而接受CMF方案化療的患者3年內(nèi)僅有23%的患者卵巢恢復(fù)正常功能，因此使用GnRHa是絕經(jīng)前乳腺癌患者一種理想的卵巢功能抑制方法，2016年的美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)關(guān)于卵巢功能抑制的指南更新也推薦使用GnRHa藥物去勢(shì)為卵巢功能抑制療法的首選。 　　

專家觀點(diǎn)：GnRHa能夠迅速降低女性血清雌激素水平，達(dá)到絕經(jīng)后狀態(tài)，停藥后這一作用可逆。因此建議將GnRHa藥物去勢(shì)作為絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性早期乳腺癌患者OFS的首選。 

卵巢功能抑制的獲益人群 　　

ZEBRA研究觀察2年戈舍瑞林對(duì)比CMF化療方案治療絕經(jīng)前早期乳腺癌的療效，結(jié)果顯示，對(duì)于激素受體陽(yáng)性的患者，兩組治療方案的無病生存率和總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且戈舍瑞林組相比CMF方案化療有較好的耐受性。2007年，GnRHa在乳腺癌輔助治療的Meta分析進(jìn)一步確認(rèn)，在激素受體陽(yáng)性患者中戈舍瑞林單藥與化療的臨床獲益相似。

在ZIPP研究中，在標(biāo)準(zhǔn)放化療后，患者被隨機(jī)分配到觀察組、2年他莫昔芬組、2年戈舍瑞林組和2年他莫昔芬聯(lián)合戈舍瑞林組。研究對(duì)比了含戈舍瑞林方案和不含戈舍瑞林方案的患者獲益，在不加他莫昔芬的基礎(chǔ)上，戈舍瑞林能夠顯著獲益；而在他莫昔芬基礎(chǔ)上，戈舍瑞林獲益不顯著。該研究的局限性在于輔助內(nèi)分泌治療的時(shí)間只有2年，相比于標(biāo)準(zhǔn)5年的內(nèi)分泌治療時(shí)長(zhǎng)來說，不符合當(dāng)前的臨床實(shí)踐。

另一項(xiàng)E-3193研究，納入了腫瘤小于3cm且淋巴結(jié)陰性未接受輔助化療的絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性的患者，接受5年他莫昔芬單藥對(duì)比5年卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬的研究。5年的 無病生存率和總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是該研究因入組慢而提前終止，分析未達(dá)到研究假設(shè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)效能。 　　

2014年的SOFT研究5年隨訪結(jié)果顯示，卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬對(duì)比他莫昔芬單藥在總?cè)巳褐袥]有顯著獲益。但在接受化療的亞組中，他莫昔芬單藥組、卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬組與卵巢功能抑制聯(lián)合AI組的5年無乳腺癌生存率分別為78.0%、82.5%和85.7%，絕對(duì)獲益率分別為4.5%和7.7%，乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別降低了22%和35%；在年齡<35歲的年輕患者中，他莫昔芬單藥組、卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬組與卵巢功能抑制聯(lián)合AI組的5年無乳腺癌生存率分別為67.7%、78.9%和83.4%，5年無乳腺癌生存絕對(duì)獲益率分別為 11.2%和15.7%；在未化療的亞組中，3個(gè)治療組的無乳腺癌生存率都在95%以上。

2018年N Engl J Med發(fā)表的SOFT 8年隨訪結(jié)果進(jìn)一步顯示了整體人群獲益，卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬較他莫昔芬單藥顯著提高無病生存率及總生存率。卵巢功能抑制聯(lián)合AI相較于他莫昔芬單藥在整體人群中顯著提高無病生存率。未化療亞組和化療亞組患者的無疾病生存率趨勢(shì)未見異質(zhì)性?；焷喗MOFS聯(lián)合他莫昔芬相較于他莫昔芬單藥隨訪8年的無病生存率分別為76.7%和 71.4%，絕對(duì)獲益率為5.3%；未化療亞組，8年的無病生存率分別為90.6%和87.4%，絕對(duì)獲益率為3.2%。在小于35歲的人群中，卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬相較于他莫昔芬單藥隨訪8年的無病生存率分別為73%和64.3%，絕對(duì)獲益率為8.7%。亞組分析中顯示，人表皮生長(zhǎng)因子受體2狀態(tài)并不影響卵巢功能抑制的療效。 　　

2017年St.Gallen共識(shí)指出，考慮使用卵巢功能抑制的因素包括：年齡小于等于35歲、接受輔助化療后仍為絕經(jīng)前激素水平、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)大于等于4 個(gè)。

2016年ASCO更新的卵巢功能抑制治療指南指出，較高?；颊邞?yīng)當(dāng)接受含卵巢功能抑制的內(nèi)分泌治療，低危患者則不需要使用含卵巢功能抑制的內(nèi)分泌治療；臨床分期為Ⅱ或Ⅲ期應(yīng)接受輔助化療的患者，推薦接受含卵巢功能抑制的內(nèi)分泌治療；臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期考慮使用化療的較高危患者，應(yīng)考慮使用含卵巢功能抑制的內(nèi)分泌治療。

截止本共識(shí)發(fā)稿之日，St. Gallen 共識(shí)和ASCO指南尚未基于SOFT和SOFT＆TEXT研究的最新結(jié)果進(jìn)行更新。 

專家觀點(diǎn)：中高危絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性乳腺癌推薦接受卵巢功能抑制的內(nèi)分泌治療；低?；颊咄扑]他莫昔芬單藥治療。建議采用如下臨床路徑以選擇輔助內(nèi)分泌治療方案（下面圖1，表2）。

卵巢功能抑制聯(lián)合方案的選擇 　　

在絕經(jīng)后輔助內(nèi)分泌治療中，初始5年的AI治療相比他莫昔芬顯著降低了患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

ABCSG-12評(píng)估了戈舍瑞林聯(lián)合他莫昔芬對(duì)比戈舍瑞林聯(lián)合阿那曲唑的療效。2011年中位隨訪62個(gè)月的結(jié)果顯示，戈舍瑞林聯(lián)合AI （芳香化酶抑制劑）組與戈舍瑞林聯(lián)合他莫昔芬組在無病生存率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在總生存率方面，戈舍瑞林聯(lián)合AI甚至較差。

是否輔助5年的卵巢功能抑制聯(lián)合AI使絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者治療獲益，這在SOFT和TEXT研究中得到進(jìn)一步評(píng)估。

2014年發(fā)布的兩項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，卵巢功能抑制聯(lián)合AI（芳香化酶抑制劑）治療組及卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬治療組，在SOFT研究中，5年無病生存率分別為91.1%和87.3%，絕對(duì)獲益率為3.8%；在TEXT研究中，5年無病生存率分別為92.8%和88.8%，絕對(duì)獲益率為4%，在接受化療患者中，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率降低了2.6%（TEXT）和3.4%（SOFT）。

2018年N Engl J Med發(fā)表的最新SOFT和TEXT研究的9年隨訪結(jié)果再次證實(shí)，卵巢功能抑制聯(lián)合AI顯著提高了總體人群疾病的預(yù)后。與卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬相比，卵巢功能抑制聯(lián)合AI顯示出無病生存持續(xù)的改善，8年無病生存情況率分別為82.8%和86.8%，絕對(duì)獲益為4%。并減少遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，8年無遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率分別為89.7%和91.8%，絕對(duì)獲益為2.1%；HER2陰性患者（占總?cè)巳旱?6%）中，卵巢功能抑制聯(lián)合AI改善所有亞組的疾病預(yù)后；對(duì)于HER2 陰性且風(fēng)險(xiǎn)高需接受化療的患者，卵巢功能抑制聯(lián)合AI（芳香化酶抑制劑） 獲得了顯著的臨床獲益，在TEXT和SOFT研究中，無病生存絕對(duì)獲益率分別為6.9%和9.2%， 無遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)間期絕對(duì)獲益分別為5%和7%。 

基于SOFT和TEXT的STEPP分析，納入絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性、HER2陰性的患者，通過綜合復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估5年無乳腺癌間期的絕對(duì)獲益，結(jié)果顯示卵巢功能抑制聯(lián)合AI（芳香化酶抑制劑）相較于他莫昔芬單藥在高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者中5年BCFI的絕對(duì)獲益率為10%~15%；中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者5年BCFI的絕對(duì)獲益率至少為5%；而非常低危的患者5年BCFI的絕對(duì)獲益有限。

2018年ASCO會(huì)議上公布了基于SOFT和TEXT研究8年隨訪的STEPP分析，評(píng)估8 年無遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率的絕對(duì)獲益，結(jié)果顯示，卵巢功能抑制聯(lián)合AI（芳香化酶抑制劑）相較于卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬或單藥他莫昔芬在高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者中，8年無遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率絕對(duì)獲 益率為10%~15%；在中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者中，8年無遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)絕對(duì)獲益率為4%~5%；在低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者中，他莫昔芬單藥治療基礎(chǔ)上強(qiáng)化內(nèi)分泌治療的獲益較少，因?yàn)榇笥?7%的患者在治療第8年時(shí)仍未出現(xiàn)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。

2018年歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)年會(huì)上公布了HOBOE-2研究的結(jié)果，該研究是一項(xiàng)Ⅲ期平行對(duì)照研究，納入了1065例患者，隨機(jī)分為3個(gè)治療組，分別為他莫昔芬聯(lián)合曲普瑞林（他莫昔芬 卵巢功能抑制）、來曲唑聯(lián)合曲普瑞林（AI 卵巢功能抑制）以及唑來膦酸聯(lián)合來曲唑和曲普瑞林（唑來膦酸 AI 卵巢功能抑制），患者中位年齡45歲，中位隨訪65個(gè)月。其結(jié)果顯示，絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性的早期乳腺癌患者接受5年唑來膦酸聯(lián)合AI（芳香化酶抑制劑）和OFS、5年AI聯(lián)合卵巢功能抑制和5年他莫昔芬聯(lián)合卵巢功能抑制的5年無病生存率分別為93.3%、93.2%和85.4%，5年卵巢功能抑制聯(lián)合（芳香化酶抑制劑）相較于5年卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬的無病生存率絕對(duì)獲益為7.8%；在此基礎(chǔ)上聯(lián)合唑來膦酸相較于5年OFS聯(lián)合他莫昔芬顯著改善了無病生存情況，減少了48%的疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，絕對(duì)獲益率為7.9%。 　　

卵巢功能抑制聯(lián)合AI（芳香化酶抑制劑）的不良事件發(fā)生率與AI在絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性乳腺癌相似。（芳香化酶抑制劑）聯(lián)合卵巢功能抑制組多見骨質(zhì)疏松、骨折和陰道干燥等；他莫昔芬聯(lián)合卵巢功能抑制組多見血栓癥狀、潮熱和夜汗；兩組患者的依從性良好，3、4級(jí)不良事件發(fā)生率相似（32%和31%）；AI聯(lián)合卵巢功能抑制組早期停止規(guī)定的口服內(nèi)分泌治療的患者更多；曲普瑞林停藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。 　　

專家觀點(diǎn)：對(duì)絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性的早期乳腺癌中危和高危患者，或STEPP分析的較高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦卵巢功能抑制聯(lián)合AI治療，卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬治療也是合理的選擇。對(duì)存在他莫昔芬禁忌證的任何風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別患者，推薦卵巢功能抑制聯(lián)合AI治療。 

GnRHa用藥時(shí)機(jī)

對(duì)于接受化療的早期絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者，使用GnRHa的起始時(shí)間（同步化療還是等化療結(jié)束且確認(rèn)絕經(jīng)前狀態(tài)后序貫使用）一直存在較多的爭(zhēng)議。

2018年美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)年會(huì)上發(fā)表的一項(xiàng)韓國(guó)的ASTRRA研究，納入了雌激素受體陽(yáng)性、年齡小于45歲、既往接受過（新）輔助化療且未絕經(jīng)或后續(xù)恢復(fù)卵巢功能的早期乳腺癌患者，評(píng)估他莫昔芬（5年） 卵巢功能抑制（2年）對(duì)比他莫昔芬（5年）的療效。該項(xiàng)研究在最后一次化療后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行卵巢功能基線評(píng)估，且每6個(gè)月進(jìn)行一次卵巢功能評(píng)估，持續(xù)2年，當(dāng)評(píng)估為絕經(jīng)前患者時(shí)進(jìn)行隨機(jī)。對(duì)化療誘導(dǎo)閉經(jīng)的患者先給予口服他莫昔芬。結(jié)果顯示，OFS聯(lián)合他莫昔芬組和他莫昔芬單藥組5年無病生存率分別為91.1%和87.5%。 

在TEXT研究中，計(jì)劃接受化療的患者接受卵巢功能抑制同步化療的治療方案。結(jié)果顯示，卵巢功能抑制聯(lián)合AI和卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬的5年無病生存率分別為89.8%和84.6%，8年無病生存率分別為86.8%和82.8%。

SOFT研究入組的患者如接受化療，則在末次化療后8個(gè)月內(nèi)確認(rèn)絕經(jīng)前狀態(tài)后再接受卵巢功能抑制。結(jié)果顯示，卵巢功能抑制聯(lián)合AI和卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬的5年無病生存率分別為84.3%和80.6%，8年無病生存率分別為85.9%和83.2%。 

TEXT和SOFT兩組患者接受內(nèi)分泌治療的依從性相當(dāng)。另外，PROMISE研究入組的絕經(jīng)前患者接受化療同步GnRHa治療對(duì)比化療，其中80%的患者為激素受體陽(yáng)性。生存結(jié)果顯示，兩組患者5年無病生存率分別為80.5%和83.7%。

一項(xiàng)在絕經(jīng)前早期乳腺癌患者化療期間短期運(yùn)用GnRHa進(jìn)行卵巢功能抑制的Meta分析，GnRHa組與對(duì)照組的5年無病生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，5年總生存率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 　　

在SOFT和ASTRRA研究中，化療后確認(rèn)絕經(jīng)前狀態(tài)后再使用GnRHa，避免了部分因化療導(dǎo)致卵巢永久性損傷患者使用GnRHa的必要性。 

在ASTRRA研究中觀察時(shí)間甚至長(zhǎng)達(dá)2年，95.1% 的患者在化療結(jié)束2年后恢復(fù)卵巢功能。過長(zhǎng)的等待將會(huì)造成部分患者喪失接受卵巢功能抑制和AI治療的機(jī)會(huì)。 　　

專家觀點(diǎn)：根據(jù)激素受體陽(yáng)性乳腺癌化療前的卵巢功能狀態(tài)，決定輔助內(nèi)分泌治療方案；GnRHa可以在化療結(jié)束后直接序貫使用；GnRHa同步化療不影響患者的生存獲益；已接受化療的患者不推薦確認(rèn)卵巢功能狀態(tài)后再使用 GnRHa。

GnRHa最佳療程 　　

關(guān)于GnRHa在絕經(jīng)前乳腺癌治療中的最佳療程，目前尚無明確定論。

既往關(guān)于GnRHa用于絕經(jīng)前乳腺癌輔助治療的重要臨床研究采用了2、3或5年的卵巢功能抑制療程，如ZIPP研究中GnRHa 的療程為2年，ABCSG-12研究中GnRHa的療程為3年，SOFT和TEXT研究中GnRHa的療程則為5 年。

上述療程均證實(shí)了GnRHa良好的安全性和耐受性。

SOFT研究顯示，GnRHa聯(lián)合他莫昔芬組的5年無病生存率、無乳腺癌生存率和總生存率分別達(dá)86.6%、88.4%和96.7%， 8年無病生存率、無乳腺癌生存率和總生存率 分別達(dá)83.2%、89.4%和93.3%。

ASTRRA 研究中接受他莫昔芬5年聯(lián)合卵巢功能抑制2年對(duì)比他莫昔芬5年，兩組的5年無病生存率分別是91.1% 和87.5%，卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬組的絕對(duì)獲益率為3.6%；兩組的5年總生存率分別為99.4%和97.8%。

HOBOE-2研究的結(jié)果顯示，5年唑來膦酸聯(lián)合AI和卵巢功能抑制、5年AI聯(lián)合卵巢功能抑制以及 5年他莫昔芬聯(lián)合卵巢功能抑制的5年無病生存率分別為 93.3%、93.2%和85.4%。

由于沒有GnRHa不同治療療程的對(duì)比研究，基于內(nèi)分泌治療延長(zhǎng)治療的理念及SOFT/TEXT試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，建議輔助GnRHa治療的療程為5年。 　　

2015年《ESMO原發(fā)性乳腺癌診斷、治療和隨訪臨床實(shí)踐指南》和《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017版）》推薦的GnRHa療程為2~5年。

2017年St. Gallen專家共 識(shí) 、2016年ASCO關(guān)于卵巢功能抑制的指南更新以及2017年BCY3指南推薦的療程為5年。 

專家觀點(diǎn)：建議GnRHa輔助內(nèi)分泌治療的療程為5年，短于5年但超過2年的應(yīng)用也有獲益。 

GnRHa輔助治療的安全管理

在SOFT/TEXT研究中，中位隨訪68個(gè)月時(shí)， 僅13.7%的患者在早期停止了治療，其中卵巢功能抑制聯(lián)合AI組的停藥率為16.1%，而卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬組的停藥率為11.2%。中位隨訪9年時(shí)，15%的患者早期停止所有研究方案規(guī)定的治療，卵巢功能抑制聯(lián)合AI組早期停止規(guī)定的口服內(nèi)分泌治療的患者更多；曲 普瑞林停藥率無差異。

GnRHa聯(lián)合AI或GnRHa聯(lián)合他莫昔芬的主要不良事件與AI及他莫昔芬在絕經(jīng)后乳腺癌患者的不良事件相似。

兩種含GnRHa的輔助內(nèi)分泌治療方案的3~4度不良事件發(fā)生率相當(dāng)，但相比他莫昔芬單藥明顯增加。

AI聯(lián)合卵巢功能抑制組多見骨質(zhì)疏松、骨折和陰道干燥等不良事件；他莫昔芬聯(lián)合卵巢功能抑制組多見血栓癥狀、潮熱和盜汗。

總之，這兩種方案不會(huì)嚴(yán)重影響大部分患者的生活質(zhì)量，但是部分患者確實(shí)因不良事件影響治療的依從性，從而影響患者的生存獲益。

針對(duì)性的治療能夠有效地緩解不良事件的癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，提高治療的依從性，從而降低乳腺癌的復(fù)發(fā) 風(fēng)險(xiǎn)。 　　

專家觀點(diǎn)：與患者充分溝通可能的不良件，選用合適的藥物去勢(shì)治療方案。合理的安全管理能夠有效緩解不良事件癥狀，增加患者治療的依從性（表3）。

雌激素水平檢測(cè) 　　

計(jì)劃進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療的絕經(jīng)前患者，如進(jìn)行卵巢功能抑制治療，可能發(fā)生化療誘導(dǎo)的月經(jīng)狀態(tài)改變，造成后續(xù)內(nèi)分泌治療方案的選擇困難。 但對(duì)于年輕患者而言，化療導(dǎo)致的閉經(jīng)大多為可逆的。

一項(xiàng)595例的觀察性研究顯示，小于35歲的患者因化療導(dǎo)致的閉經(jīng)在化療后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)的比率為85%，35~40歲的患者因化療導(dǎo)致的閉經(jīng)在化療后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)的比率為 61% 。

一項(xiàng)針對(duì)45歲以下的中國(guó)乳腺癌患者的研究，91.1%的患者因化療導(dǎo)致閉經(jīng)，66.7%的患者化療后能夠恢復(fù)月經(jīng)。

ASTRRA研究納入年齡小于45歲的患者，發(fā)現(xiàn)81.4%的患者在化療結(jié)束1年后恢復(fù)卵巢功能，95.1%的患者在化療 結(jié)束2年后恢復(fù)卵巢功能。

如果在化療后對(duì)激素水平進(jìn)行反復(fù)檢測(cè)，以判定是否處于絕經(jīng)前狀態(tài)，進(jìn)而決定是否進(jìn)行卵巢功能抑制治療既不可靠又延誤 后續(xù)治療。

另外，較低的雌激素水平需要精確度和靈敏度均較高的設(shè)備，盡管精準(zhǔn)的雌激素水平檢測(cè)值得進(jìn)一步研究，但是廣泛地檢測(cè)雌激素仍然無法大范圍使用。

CBCSG008開展了性激素三項(xiàng)的全國(guó)多中心臨床調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因使用了多種不同的檢測(cè)儀器和多種試劑盒，且參考范圍亦不相同，且目前尚無公認(rèn)的以及沒有權(quán)威的中國(guó)女性不同絕經(jīng)狀態(tài)的激素正常值，因此本共識(shí)不推薦在使用藥物去勢(shì)期間僅根據(jù)所檢測(cè)的激素水平來做治療的決定。

另，雌激素水平隨自然周期波動(dòng)，在卵巢功能抑制治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用其他內(nèi)分泌治療藥物也會(huì)影響雌激素水平，激素水平的檢測(cè)結(jié)果無法直接代表患者的卵巢功能狀態(tài)。

患者和醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在接受藥物去勢(shì)期間警惕某些可能提示卵巢功能恢復(fù)的生理變化，如月經(jīng)恢復(fù)和（或）更年期癥狀的周期性波動(dòng)。故在化療開始前判斷患者的卵巢功能狀態(tài)更為合理。 　　

專家觀點(diǎn)：對(duì)于接受藥物去勢(shì)的患者，不推薦在藥物去勢(shì)治療過程中監(jiān)測(cè)雌激素水平和根據(jù)檢測(cè)報(bào)告來決定是否繼續(xù)藥物去勢(shì)，但必須警惕某些可能提示卵巢功能恢復(fù)的生理變化，如月經(jīng)恢復(fù)和（或）更年期癥狀的周期性波動(dòng)。

本文參考文獻(xiàn)：中國(guó)早期乳腺癌卵巢功能抑制臨床應(yīng)用專家共識(shí) （2018年版）中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)編寫，《中國(guó)癌癥雜志》2018年第28卷第11期。