在我們關(guān)節(jié)骨科的門診，常見的治療除了浮針治療之外，還有一個(gè)很經(jīng)常使用的藥物，那就是玻璃酸鈉（hyaluronan，HA）。玻璃酸鈉究竟是什么呢？為什么下至年輕力壯的年輕人，上至七八十歲的老太太，都在打玻璃酸鈉呢？玻璃酸鈉究竟有什么用處呢？為了解答患者們的疑惑，在這里和大家分享《玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識（2017修訂版）》。

玻璃酸鈉簡介

1934年，Meyer等發(fā)現(xiàn)HA廣泛分布于人和動(dòng)物各組織的細(xì)胞外基質(zhì)（如玻璃體、關(guān)節(jié)滑液、滑膜、軟骨等），是一種高分子量多糖，相對分子量為20萬～ 720 萬 Da。 HA 包含內(nèi)源性（即人體自身分泌的）和外源性（即外來補(bǔ)充的）兩種。當(dāng)內(nèi)源性HA的產(chǎn)生和代謝出現(xiàn)異常，并導(dǎo)致組織、器官的生物學(xué)功能障礙，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，可通過補(bǔ)充外源性HA達(dá)到治療效果。外源性HA的制備來源主要為發(fā)酵、提取及化學(xué)合成（交聯(lián)），哪種工藝更好，目前尚無定論。目前的研究表明：總體來看，上述來源的HA均安全、有效。

玻璃酸鈉的作用機(jī)制

臨床研究表明：HA對于關(guān)節(jié)疼痛有長期療效，HA注射后5～ 13周，患者疼痛有明顯改善。但其具體作用機(jī)制仍存在一些爭議，總結(jié)文獻(xiàn)，其主要作用機(jī)制如下：

①保護(hù)軟骨細(xì)胞：通過與HA受體細(xì)胞粘附分子和透明質(zhì)酸的運(yùn)動(dòng)受體結(jié)合，減少白介素、前列腺素E2、基質(zhì)金屬蛋白酶及自由基的合成和釋放，降低炎性細(xì)胞的數(shù)量，減少軟骨細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖。

②促進(jìn)蛋白聚糖和糖胺聚糖合成：外源性HA通過CD44和細(xì)胞間黏附分子1結(jié)合的影響，促進(jìn)軟骨細(xì)胞合成及蛋白聚糖和糖胺聚糖分泌。

③抗炎：通過與HA受體CD44和RHAMM結(jié)合， 減少腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-1β、IL-6、IL-17、MMP-13 及誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）的合成。

④機(jī)械潤滑：HA發(fā)揮潤滑功能，減少組織間的摩擦；當(dāng)緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)的撞擊，對關(guān)節(jié)軟骨等發(fā)揮保護(hù)作用。

⑤保護(hù)軟骨下骨：通過與HA受體CD44 結(jié)合，抑制 MMP-13和 IL-6 。

⑥鎮(zhèn)痛：通過降低關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)械感受器的牽張機(jī)械感度、減少致痛性神經(jīng)肽的分泌，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

⑦促進(jìn)內(nèi)源性HA分泌： 通過促進(jìn)內(nèi)源性HA合成來改善病理性關(guān)節(jié)液的性狀，持續(xù)緩解癥狀，延緩病情進(jìn)展。

⑧保護(hù)半月板：通過潤滑發(fā)揮保護(hù)半月板的作用。

藥物使用和代謝

我們臨床常把HA注射進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)，最常見的就是膝關(guān)節(jié)。大多數(shù) HA 產(chǎn)品的半衰期不超過1天。注入關(guān)節(jié)腔的HA，2 小時(shí)可滲入至滑膜組織、韌帶、相鄰肌肉組織及肌間隙，6小時(shí)可進(jìn)入軟骨組織，3～8小時(shí)在血漿中可檢測到，72小時(shí)在關(guān)節(jié)腔的殘留量僅為投藥量的10%。交聯(lián)HA，其在關(guān)節(jié)內(nèi)具有較長的半衰期，可達(dá)1.5～9天。代謝是降解后呈低分子化后進(jìn)入血液，主要在肝臟被代謝。代謝產(chǎn)物大部分以二氧化碳形式經(jīng)呼吸運(yùn)動(dòng)排出，一部分經(jīng)尿和糞便排泄。

關(guān)節(jié)骨科應(yīng)用玻璃酸鈉的適應(yīng)癥

（1）大關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎非急性腫脹期，常用于膝、肩、踝、髖、肘、腕等關(guān)節(jié)，尤其是輕、中度關(guān)節(jié)炎（KellgrenLawrence Ⅰ～Ⅲ級），對于緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等具有良好療效，且安全、耐受。

（2）用于NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥禁忌或無效的患者，可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。

（3）用于不適合全膝關(guān)節(jié)成形（total knee arthroplasty， TKA） 手術(shù)或希望延緩手術(shù)時(shí)間的重度膝關(guān)節(jié)炎（Kellgren-Lawrence Ⅳ級）患者。值得注意的是，大多專家認(rèn)為，絕大多數(shù)重度膝關(guān)節(jié)炎的患者，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)仍然是首選的治療措施。

（4）用于上述關(guān)節(jié)OA關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，可緩解術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、 改善關(guān)節(jié)功能。

（5）用于關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷修整成形術(shù)后，可緩解術(shù)后短期膝關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，減少NSAIDs用量。

（6）用于凍結(jié)肩、肩峰下撞擊綜合征、肩袖部分損傷等疾病及關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，能緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。

（7）用于股骨髖臼撞擊綜合征，能緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，但并不能延緩疾病進(jìn)程。

（8）用于踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨損傷術(shù)后，能緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)微骨折術(shù)后纖維軟骨再生。

（9）用于肌腱病，如岡上肌腱腱病、跟腱腱病及扳機(jī)指等，可預(yù)防粘連、減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。

使用禁忌癥

（1）關(guān)節(jié)內(nèi)感染，關(guān)節(jié)穿刺局部皮膚破潰感染。

（2）凝血功能異常。

（3）對禽類和蛋類過敏患者應(yīng)慎用。

（4）不能排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)明顯腫脹和積液。

用法用量

膝關(guān)節(jié)注射選擇的穿刺點(diǎn)，我們常選擇前外側(cè)點(diǎn)，坐位雙膝屈90°自然下垂

（一）用法：①對于關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，HA 的使用方法為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，不能注入軟組織內(nèi)。嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范和正確的關(guān)節(jié)穿刺技術(shù)，保證藥物注射入關(guān)節(jié)腔尤為重要。避免反復(fù)穿刺損傷軟組織及關(guān)節(jié)軟骨； 注射前有關(guān)節(jié)積液時(shí)應(yīng)先將其抽除。②對于肌腱病，HA應(yīng)準(zhǔn)確注射于病變肌腱的腱鞘或滑囊內(nèi)。

（二）用量：每個(gè)關(guān)節(jié)每次注射劑量為1支單位，每周注射1次；根據(jù)藥物不同，3～ 5周為1個(gè)療程。患者接受 HA 治療應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)展而定，如病情需要仍適合HA治療，一般可6～12個(gè)月后重復(fù)治療。

注射常見不良事件與處理

關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉安全性高，不良事件主要有以下幾點(diǎn)：

（1）注射局部及關(guān)節(jié)腔反應(yīng)：表現(xiàn)為注射局部輕-中度疼痛、腫脹或關(guān)節(jié)內(nèi)少量積液，一般多能耐受，無需特殊治療，也可采取休息、冰敷或使用NSAIDs等處理措施。一般2～3天后癥狀改善并恢復(fù)。

（2）過敏反應(yīng)： 很少見，主要表現(xiàn)為蕁麻疹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、水腫（顏面、眼瞼等）、顏面發(fā)紅等，偶見過敏性休克。如發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即停藥，并作相應(yīng)抗過敏處理。對禽類和蛋類過敏患者應(yīng)慎用 HA。

（3）注射后關(guān)節(jié)化膿性感染：少見，一般可能因醫(yī)務(wù)人員消毒不嚴(yán)格引起，應(yīng)注意與注射后關(guān)節(jié)腔一過性積液鑒別，如確診為關(guān)節(jié)感染則應(yīng)按感染性關(guān)節(jié)炎治療。