利鈉肽（NP）是心力衰竭（心衰）患者中應(yīng)用最廣泛，最成熟的血清標(biāo)志物，早在20年前，B型利鈉肽（BNP）就開始作為心衰診斷的標(biāo)志物被廣泛應(yīng)用。

隨后的時間里，NP在心衰的預(yù)測、預(yù)后評估、療效監(jiān)測等方面的作用被逐漸發(fā)掘，指南也對NP的應(yīng)用做出了較高等級的推薦（表1）。本文對NP在心衰中的應(yīng)用進(jìn)行簡要的梳理。

表1 ACC/AHA/HFSA2017年心衰指南對BNP臨床應(yīng)用的推薦

NP是反映心肌負(fù)荷最經(jīng)典的標(biāo)志物，心房鈉尿肽（ANP）主要由心房肌細(xì)胞分泌，儲存在心房顆粒中；不同于ANP，BNP由心室肌細(xì)胞分泌后即入血，因此更適合作為心衰的血清標(biāo)志物。

BNP前體形成后被水解為BNP和無活性的N末端前體BNP（NT-proBNP），BNP由血清中的利鈉肽受體C和中性內(nèi)肽酶降解，NT-proBNP在肌肉、肝臟等組織器官中降解，NT-proBNP的半衰期長于BNP（120 min vs 20 min），更適合作為血清標(biāo)志物。

年齡、BMI及合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、瓣膜病和冠心病等是心衰發(fā)病的危險因素，在此基礎(chǔ)上，多項大型前瞻性研究證實了NP在預(yù)測心衰發(fā)生中的作用。

同時，BNP/NT-proBNP聯(lián)合心肌酶、腎功能不全相關(guān)指標(biāo)（尿白蛋白肌酐比、胱抑素C）、炎癥和重構(gòu)指標(biāo)sST2，GDF-15等標(biāo)志物時，對新發(fā)心衰的預(yù)測作用更加可靠。

NP是急性心衰最重要的血清標(biāo)志物，其價值在于極高的敏感性和陰性預(yù)測值，因此BNP低于100 pg/mL和NT-proBNP低于各年齡層界值（見表2）是排除急性失代償性心衰的可靠標(biāo)準(zhǔn)，但同時應(yīng)注意，也有一小部分心衰患者BNP升高水平有限，如過度肥胖、心包炎/心包填塞、終末期心肌病以及某些遺傳因素等。

表2  BNP/NT-proBNP應(yīng)用于排除和診斷急性心衰時的推薦界值

▎ 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）

HFpEF患者多表現(xiàn)為心室肌的增厚、心室容量降低和室壁張力的輕度增高。因此，其NP水平較正常人升高，但低于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者。目前推薦將BNP ≥100 pg/mL 或 NT-proBNP ≥800 pg/mL定為HFpEF的診斷界值。然而，如果同時存在使BNP升高或降低的混雜因素，應(yīng)對這一界值進(jìn)行調(diào)整，但具體調(diào)整幅度尚無定論。

▎ 慢性心衰

BNP/NT-proBNP的水平與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，患者的NYHA心功能分級、舒張末壓、血流動力學(xué)紊亂程度均與BNP/NT-proBNP水平密切相關(guān)。因此，BNP/NT-proBNP可作為評估心衰患者預(yù)后的標(biāo)志物。研究顯示，BNP水平每升高100 pg/mL，死亡風(fēng)險升高35%。

▎ 急性心衰

急性心衰患者入院時的BNP/NT-proBNP水平與患者預(yù)后獨立相關(guān)。研究顯示，入院時BNP水平大于480 pg/mL急性心衰患者6個月內(nèi)再發(fā)心衰的風(fēng)險大于50%，＞840 ng/mL者機械通氣率和住院時間大幅上升。NT-proBNP＞986 pg/mL的急性心衰患者1年內(nèi)死亡率較界值以下患者提高接近3倍（P＜0.001）。

與入院時NP水平相比，出院前BNP/NT-proBNP水平和住院期間變化率與急性心衰患者預(yù)后的關(guān)系更為顯著。研究顯示，出院前BNP水平＜430 pg/mL的急性心衰患者，30天再入院率顯著下降；住院期間NT-proBNP水平下降小于30%的患者，死亡率和再次住院率較其他患者升高1倍以上。

急性心衰的主要誘因是心室容量負(fù)荷的迅速增加以及后續(xù)的氧供失衡導(dǎo)致的心肌缺血和心肌損傷，在有效的減負(fù)荷治療后，BNP/NT-proBNP能在一定程度上回落，BNP/NT-proBNP的回落水平可能達(dá)到25%-40%。但其理想回落水平尚未確定。

有大量研究試圖證實以BNP/NT-proBNP為治療靶點指導(dǎo)慢性心衰的治療強度。各項研究制定的NT-proBNP靶點不盡相同，波動于850 pg/mL-1700 pg/mL之間，或是以NT-proBNP較基線水平的降幅作為靶點。

盡管一些研究取得了陽性結(jié)果，提示以BNP/NT-proBNP指導(dǎo)治療能夠改善慢性心衰患者的預(yù)后，但更多的研究取得了中性結(jié)果。并且，以BNP/NT-proBNP指導(dǎo)治療多數(shù)應(yīng)用了更多的β受體抑制劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑及利尿劑等藥物，其安全性終點結(jié)果也存在較大差異。因此，BNP/NT-proBNP指導(dǎo)治療能否獲益目前仍存在爭議，也未能確立合適的BNP/NT-proBNP水平作為慢性心衰的治療目標(biāo)。

綜上，BNP/NT-proBNP作為最經(jīng)典，研究最充分的心衰血清學(xué)標(biāo)志物，在心衰的診斷和排除中的作用最為顯著，有極高的陰性預(yù)測值。然而，BNP/NT-proBNP也容易受到多種混雜因素的干擾，在客觀上降低了其陽性預(yù)測值。

在心衰的預(yù)測，預(yù)后的評估方面，BNP/NT-proBNP結(jié)合其他血清標(biāo)志物可以取得更好的效果。

在治療指導(dǎo)方面，BNP/NT-proBNP的作用尚未得到確認(rèn)，目前來看，以BNP/NT-proBNP作為目標(biāo)值的抗心衰治療為時尚早。