各論/第四章,清熱劑/清臟腑熱/龍膽瀉肝湯(瀉肝膽實(shí)火,清下焦?jié)駸幔?br style="FONT-FAMILY: ">?龍膽瀉肝湯 (龍膽瀉肝湯 見于《醫(yī)方集解》 【組成】 龍膽草酒炒(6克) 黃芩(9克) 梔子酒炒(9克) 澤瀉(12克) 木通(9克) 車前子(9克) 當(dāng)歸酒洗(3克) 生地黃酒炒(9克) 柴胡(6克) 生甘草(6克) 【用法】 作水劑煎服,根據(jù)病情輕重決定用藥劑量。也有制成丸劑,每服6-9克,日二次,溫開水送下。 【功用】 瀉肝膽實(shí)火,清下焦?jié)駸?br style="FONT-FAMILY: ">【主治】 肝膽實(shí)火上擾,癥見頭痛目赤,脅痛口苦,耳聾,耳腫; 或濕熱下注,癥見陰腫、陰癢,筋痿陰汗,小便淋濁,婦女濕熱帶下等。 筆記者摘自《方劑學(xué)》)
龍膽瀉肝湯,這是個(gè)常用方,一類方。 這個(gè)方適應(yīng)面很寬,內(nèi)科、婦科、五官科、皮膚科用,非常寬了。內(nèi)科里面涉及到很多系統(tǒng),所以是一個(gè)充分體現(xiàn)異病同治的一張常用方。
從主治證候的分析來看, 可以把它分為兩個(gè)部分: * 肝膽實(shí)火上炎; * 肝經(jīng)濕熱下注,有的說三焦?jié)駸嵯伦⒌模?br style="FONT-FAMILY: "> 一個(gè)實(shí)火,一個(gè)濕熱。
把握這個(gè)主治的時(shí)候呢,那就是上中下了, & 首先這個(gè)實(shí)火是肝經(jīng)有火,有熱才化火的。 ? 那肝經(jīng)自身有熱,可以反映 @ 脅肋灼痛,可以有 @ 急躁易怒,整體上可以 @ 舌紅、苔黃、脈數(shù),有這個(gè)特點(diǎn)。肝火可以 @ 脈弦數(shù)了, 這是一個(gè)從把握肝經(jīng)有熱基本特點(diǎn)。
&& 當(dāng)然化火上炎可以 @ 頭痛、 @ 目赤、是升發(fā)太過。 肝的升發(fā)正常情況下,有一定的升發(fā)的升舉清陽升發(fā)的力量,目的是為了使下部肝藏之血,腎藏之精,腎精、肝血上輸頭部,靠肝的升發(fā)了。升發(fā)太過,頭痛、目赤、頭部氣血逆亂。 肝氣升發(fā)太過,膽熱隨之上泛可以 @ 口苦,少陽經(jīng)脈循耳,可以 @ 耳聾、耳鳴, @ 甚至耳腫這一類,我們象有中耳炎,這些很多,也可以用龍膽瀉肝的。 這是一組肝經(jīng)實(shí)火,肝經(jīng)有熱,化火循經(jīng)上炎,這組表現(xiàn)在上部的。
&&& 那作為三焦?jié)駸幔?br>?* 肝膽濕熱下注反映出, @ 陰腫、 @ 陰癢、 @ 陰汗, 肝經(jīng)經(jīng)脈絡(luò)陰器、走少腹,所以出現(xiàn)一組,陰腫、陰癢、陰汗, @ 筋痿這類的表現(xiàn),但是都有濕熱的特征。 偏重于濕熱下注方面,當(dāng)然出現(xiàn) @ 苔黃膩、 @ 脈濡數(shù)、滑數(shù),這根據(jù)濕熱的一個(gè)程度了。
* 婦科 @ 帶下黃臭、 @ 粘稠,那是婦科方面的。
* 泌尿科方面, @ 小便淋濁。 那就是濕熱下注常見的,所以根據(jù)這三個(gè)部分。
龍膽瀉肝湯的主治, 由三個(gè)部分構(gòu)成: * 一個(gè)肝膽自身有熱,肝膽有熱,急躁易怒,脅肋灼痛,最基本的,結(jié)合舌象、脈象這類。 * 一部分,化火循經(jīng)上炎。 * 一部分,是三焦?jié)駸嵯伦ⅲa(chǎn)生各種癥狀,涉及面非常廣。 這就是龍膽瀉肝湯的證候分析。
從它這個(gè)證候的病機(jī)分析來說, 就有兩大問題, * 一個(gè)是肝火上炎,那要苦降,要降火。 * 一個(gè)濕熱下注,要清利下焦?jié)駸幔鍨a上炎之肝火,兩者結(jié)合。
這個(gè)方,從用藥來講, 它是幾方面兼顧的, * 君藥,用龍膽草 它本身是苦寒的,苦寒擅長于清肝膽的實(shí)火,苦降,降肝膽實(shí)火,又善于清下焦濕熱,歸經(jīng)主要?dú)w肝膽經(jīng)。 @ 在清肝膽實(shí)火方面,苦寒程度很重,說它是涼肝猛降,那就清肝膽實(shí)火方面,它比黃芩這些厲害多了,涼肝猛降。 @ 清下焦?jié)駸?,有清利濕熱利水的作用?br style="FONT-FAMILY: "> 一味藥物身兼兩個(gè)方面的作用,說它兩善其功,所以作君藥。 !當(dāng)然要很注意這個(gè)藥,中醫(yī)對它認(rèn)為的副作用過于苦寒容易傷胃,這個(gè)使用當(dāng)中,一般來講沒有脾胃癥狀,脾胃不虛啊,體質(zhì)比較壯實(shí),沒有脾胃癥狀,這個(gè)用龍膽草。如果有(脾胃虛)要用其它方法。
作為臣藥來講考慮了兩組,每一組增強(qiáng)龍膽草某一方面的作用。 * 黃芩、梔子, 可以增強(qiáng)龍膽草的清瀉肝火作用,梔子還能利水,也有助于解除下焦?jié)駸幔軌?/font>是肝膽之火從小便排出。 * 澤瀉、木通和車前子這三個(gè)藥, 能夠清下焦?jié)駸幔鍩崂?,從歸經(jīng)來看,澤瀉入腎、膀胱經(jīng)。木通、車前皆可以入小腸經(jīng)。清利濕熱同時(shí)還有清心,分清濁這個(gè)作用,這三味是清利藥當(dāng)中常用的,性質(zhì)還是比較平和的常用藥。
佐藥有兩組,用: * 生地、當(dāng)歸 是考慮到肝為藏血之臟,肝膽實(shí)火容易傷陰耗血,所以用 @ 生地有清熱涼血作用,同時(shí)又能養(yǎng)陰。 @ 當(dāng)歸有一定的活血作用,偏溫,使整個(gè)方?jīng)龆挥?,也有養(yǎng)血作用。 所以生地、當(dāng)歸結(jié)合,補(bǔ)益陰血,那就是說補(bǔ)益由于肝膽實(shí)火,引起的陰血損傷,當(dāng)歸還能夠使涼而不郁。這都是佐藥的含義。
* 柴胡的運(yùn)用, 首先在于疏理氣機(jī),用這樣苦寒藥,清肝膽實(shí)火是對的,但肝臟的生理特點(diǎn)喜條達(dá)惡抑郁,過分寒涼容易使氣機(jī)郁滯,所以在清肝涼肝同時(shí),結(jié)合疏肝使涼而不郁。
# 當(dāng)然有的說,柴胡可以引經(jīng),引領(lǐng)方中諸藥到肝經(jīng),這里有兩個(gè)問題,一個(gè)要清瀉肝膽實(shí)火,一個(gè)方面要清利下焦?jié)駸?,那這個(gè)清肝膽實(shí)火要說這些藥,不認(rèn)得那個(gè)路啊,到不了肝膽經(jīng)絡(luò)才要引經(jīng),我看這些藥都能到,龍膽草就是以入肝膽經(jīng)為主,你還用柴胡領(lǐng)它嗎?所以這個(gè)有點(diǎn)勉強(qiáng),所以在涼肝同時(shí)疏肝這個(gè)配伍是很符合肝臟特點(diǎn)的。 雖然在民國初期的張錫純,在用鎮(zhèn)肝藥或者清肝這些藥的時(shí)候,治療肝陽偏亢,他就要帶點(diǎn)疏肝方法來,他說是隨其肝臟的條達(dá)之性,不要鎮(zhèn)肝涼肝太過,反而使它抑郁,一抑郁以后更容易化火上攻,或者是更容易肝陽偏亢,他說壓而不服反生它變,要疏導(dǎo)了。那這個(gè)方里的柴胡體現(xiàn)這種就是整個(gè)大苦大寒,涼肝清瀉肝火的同時(shí)要照顧到肝臟喜條達(dá),惡抑郁的生理特性,有這個(gè)意義。
當(dāng)然你要說它也去引經(jīng),也可以那樣講,整個(gè)這個(gè)方,整個(gè)龍膽瀉肝湯,從歸經(jīng)意義上講,引經(jīng)不太突出,本身黃芩、龍膽草這些都是可以入肝膽經(jīng)的,所以龍膽瀉肝湯里面柴胡的運(yùn)用,體會(huì)對肝臟特性很符合。
* 甘草能夠保護(hù)胃氣,防治龍膽草傷胃。
*!雖然甘草防止龍膽草大苦大寒傷胃,但是有胃氣上逆,胃氣不和,或者胃有其它宿疾的不宜使用。這個(gè)方過于苦寒,這個(gè)要注意的。 這是龍膽瀉肝湯的一個(gè)方義分析了。
從炮制方面這個(gè)方運(yùn)用的時(shí)候, 龍膽草、梔子、當(dāng)歸、生地,都適合酒炒。黃芩是用炒黃芩,便于藥力的布散,這種做法也是考慮到這個(gè)方太苦寒,要涼而不郁。
這個(gè)配伍特點(diǎn), 瀉中有補(bǔ),清利并用。 本來這個(gè)證候就是實(shí)火上炎,濕熱下注,清和利是結(jié)合的,在清瀉滲利的同時(shí),又怕滲利可以傷陰,太苦寒也可以苦燥傷陰,所以有生地、當(dāng)歸補(bǔ)益陰血,所以瀉中有補(bǔ),清利并用是這個(gè)方一個(gè)特點(diǎn)。
至于這個(gè)方的臨床運(yùn)用,下節(jié)課再講。
下課,====================上課。
上節(jié)課,講了龍膽瀉肝湯的證候分析、病機(jī)歸納了。
臨床應(yīng)用當(dāng)中辯證要點(diǎn)呢, 當(dāng)然寫法有些教材都不一樣,完全應(yīng)該說可以概括: * 實(shí)火上炎, * 濕熱下注兩個(gè)方面。 所以由于是兩個(gè)方面,所以往往把這個(gè)使用基本的依據(jù)放在 & 肝經(jīng)有熱上,所以 @ 脅痛口苦, @ 尿赤, @ 舌紅, @ 苔黃, @ 脈弦數(shù)有力, 一般是基本的肝膽有熱的表現(xiàn)。
至于它具體運(yùn)用可以側(cè)重在 && 實(shí)火上炎, 那包括就說,如果肝膽實(shí)火上炎引起陽亢, * 象高血壓一類的這個(gè)方也可以用。 !當(dāng)然這個(gè)要有其它的方面,它也要以體質(zhì)還是壯實(shí)為使用根據(jù)。
* 五官科方面的, 這個(gè)方,在實(shí)火上炎引起的方面,剛才我們說, @ 五官科耳朵方面的,那有些包括 @ 鼻淵方面的, 象我們四川成都中醫(yī)學(xué)院,原來有一個(gè)成藥鼻淵舒,基本就是龍膽瀉肝湯,也是五官科常用的。
* 眼科方面, 龍膽瀉肝湯在眼科里面,肝開竅于目,眼科實(shí)熱證候有時(shí)也可以用。 所以作用在實(shí)火上炎的方面很多。
&&& 這個(gè)濕熱下注, 剛才提到了,涉及到 * 婦科、 * 泌尿科,也很多病種。
所以這個(gè)方成為清瀉肝膽實(shí)火,清利下焦?jié)駸岬拇矸健⒊S梅?,在?yīng)用方面,根據(jù)不同的部位、不同的病種,相對的辨病也要加一些藥,或者病機(jī)有所變化要有所加減,加味,這是舉些例子了。 ?
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