文章來源：《介入放射學(xué)雜志》，2019,28：23-37

作者：孫亞鵬，金泳海，樊寶瑞，李   智，倪才方，段鵬飛，黃天安

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)病率約1.2‰［1］。髂靜脈狹窄是左下肢DVT獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是血栓形成后綜合征（PTS）及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素［2］。目前臨床上常選用導(dǎo)管接觸溶栓（CDT）治療，待血栓清除后再行髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)，對(duì)髂靜脈重度狹窄患者則需植入支架［3］。本中心自2014年起嘗試對(duì)髂靜脈重度狹窄繼發(fā)急性左下肢DVT患者采用先植入髂靜脈支架、再行CDT新模式，取得了較滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1   材料與方法

1.1  一般資料

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①超聲或X線造影明確左下肢DVT；②發(fā)病時(shí)間≤14 d；③球囊擴(kuò)張中證實(shí)左髂靜脈重度狹窄＞70%［2］；③既往無血栓形成史，3個(gè)月內(nèi)無腦出血史，1個(gè)月內(nèi)無消化道及其它內(nèi)臟出血史，無其它溶栓禁忌證［4］。

A組（先行髂靜脈支架植入，再行CDT）18例。其中男7例，女11例，年齡38～84歲，平均（67.89±12.96）歲；DVT為中央型4例，混合型14例；發(fā)病時(shí)間6 h～10 d，平均（4.80±3.13） d；長(zhǎng)期臥床4例，外科術(shù)后2例（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1例，靜脈曲張術(shù)后1例），惡性腫瘤史3例（膀胱癌、前列腺癌、宮頸癌各1例），無明顯誘因9例。B組（先行CDT，再行髂靜脈支架植入）26例。其中男8例，女18例，年齡51～80歲，平均（67.23±7.37）歲；DVT為中央型5例，混合型21例；發(fā)病時(shí)間4 h～10 d，平均（3.65±2.71） d；長(zhǎng)期臥床7例，坐長(zhǎng)途車1例，術(shù)后3例（骨折術(shù)后2例，腰椎間盤術(shù)后1例），惡性腫瘤史1例（十二指腸癌），無明顯誘因14例。兩組患者年齡、發(fā)病時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2  手術(shù)方法

經(jīng)左（患）側(cè)足背靜脈行下肢靜脈順行造影，明確血栓部位、范圍、阻塞程度、側(cè)支循環(huán)等情況，經(jīng)右（健）側(cè)股靜脈入路于腎靜脈開口下方0.5～1.0 cm處置入Aegisy可回收濾器（先健深圳科技公司）；患者俯臥位，超聲或X線透視導(dǎo)引下穿刺左腘靜脈，建立深靜脈導(dǎo)絲通路（貫穿腘靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈），引入球囊導(dǎo)管（直徑8～10 mm）依次擴(kuò)張深靜脈血栓段，以壓碎血栓。隨后A組在球囊擴(kuò)張發(fā)現(xiàn)左髂靜脈重度狹窄后隨即植入直徑12～14 mm、長(zhǎng)80～90 mm Wallstent（美國Boston科技公司）/Smart（美國Cordis 公司）髂靜脈支架，球囊后擴(kuò)張；置入溶栓導(dǎo)管（有效灌注段長(zhǎng)20～50 cm，以完全覆蓋血栓段為準(zhǔn)），連接微量泵，以60×104 U/24 h持續(xù)灌注尿激酶（溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液），輔以低分子肝素鈉（5 000 U/12 h）抗凝、血栓通等改善微循環(huán)（溶栓期間監(jiān)測(cè)血凝常規(guī)），間歇24 h造影復(fù)查血栓清除情況，腘、股、髂、下腔靜脈內(nèi)無殘留充盈缺損、管腔通暢后停止溶栓，并經(jīng)右股靜脈入路回收濾器，溶栓結(jié)束后改口服華法林或利伐沙班繼續(xù)抗凝6～12個(gè)月。B組先置入溶栓導(dǎo)管行CDT（方法同上），復(fù)查造影見血栓清除后植入直徑12～14 mm、長(zhǎng)80～100 mm Luminexx（美國Bard公司）/Wallstent（美國Boston科技公司）/Smart（美國Cordis 公司）髂靜脈支架。

1.3  觀察指標(biāo)與隨訪

臨床療效評(píng)價(jià)：根據(jù)患健側(cè)大腿（膝上20 cm）、小腿（膝下15 cm）周徑差計(jì)算患肢消腫率，患肢消腫率＝（治療前周徑差－治療后周徑差）/治療前周徑差×100%。血栓清除評(píng)級(jí)：血栓清除率＞90%為Ⅲ級(jí)，50%～90%為Ⅱ級(jí)，＜50%為Ⅰ級(jí)，血栓清除率＝（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。根據(jù)造影圖像評(píng)估下肢靜脈（分別為腘靜脈、下段股淺靜脈、上段股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈等7段），完全阻塞為3分，大部分阻塞（50%～99%）為2分，部分阻塞（＜50%）為1分，完全通暢為0分［5］。

記錄各組尿激酶用量、溶栓導(dǎo)管留置時(shí)間、住院期間治療費(fèi)用。治療期間重點(diǎn)觀察癥狀性肺栓塞、出血并發(fā)癥（穿刺點(diǎn)滲血、淤血、血腫，牙齦出血或其它臟器出血）。出院后1、3、6、12個(gè)月隨訪下肢靜脈超聲和/或血管造影，觀察支架有無移位、斷裂等并發(fā)癥，以及支架和深靜脈通暢情況。

1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ｘ±ｓ）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2   結(jié)果

A組18例共植入左髂靜脈支架18枚（14 mm×80 mm 13枚，12 mm×80 mm 4枚，12 mm×90 mm 1枚），治療結(jié)束時(shí)深靜脈及髂靜脈支架內(nèi)通暢率100%（圖1）。1例出院后1周復(fù)發(fā)左下肢腫脹，造影顯示支架下方血栓形成，予球囊擴(kuò)張及CDT治療后恢復(fù)通暢；B組26例共植入左髂靜脈支架26枚（14 mm×100 mm 7枚，14 mm×80 mm 13枚，14 mm×60 mm 1枚，12 mm×80 mm 4枚、12 mm×60 mm 1枚），深靜脈及髂靜脈支架內(nèi)通暢率均為100%。兩組患者均未發(fā)生癥狀性肺栓塞。溶栓期間A組發(fā)生鞘管處滲血2例（11.1%），B組發(fā)生置管處滲血2例，淤血1例（11.5%），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療結(jié)束后，兩組下腔靜脈臨時(shí)濾器全部取出，其中7枚濾器（A組3枚，B組4枚）上可見少量脫落血栓。

A組患健側(cè)大腿周徑差由術(shù)前（6.00±2.70） cm改善至術(shù)后（2.28±2.67） cm，小腿周徑差由術(shù)前（3.72±1.67） cm改善至術(shù)后（1.61±1.24） cm；B組患健側(cè)大腿周徑差由術(shù)前（5.38±2.33） cm改善至術(shù)后（1.85±2.27） cm，小腿周徑差由術(shù)前（4.35±1.35） cm改善至術(shù)后（1.42±1.23） cm。兩組間術(shù)前患肢大腿周徑差（t＝0.81，P＝0.425）、小腿周徑差（t＝-1.36，P＝0.180），術(shù)后患肢大腿周徑差（t＝0.58，P＝0.568）、小腿周徑差（t＝0.81，P＝0.624），以及患肢消腫率差異，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組、B組血栓清除評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別為15例、3例，24例、2例，組間血栓清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組間尿激酶用量、導(dǎo)管留置時(shí)間、住院治療費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，39例（A組17例，B組23例）完成隨訪，隨訪率88.6%。均未出現(xiàn)支架斷裂、移位等并發(fā)癥，深靜脈及髂靜脈支架內(nèi)血流通暢。

3   討論

CDT是急性下肢DVT重要治療手段，通過溶栓導(dǎo)管使藥物與血栓直接接觸，從而提高溶栓效果。傳統(tǒng)CDT需要患者臥床制動(dòng)多日，且伴有與溶栓藥物相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)［6］。因而降低溶栓藥物用量，縮短溶栓導(dǎo)管留置時(shí)間是CDT治療研究和發(fā)展方向［7］。左下肢DVT與左髂靜脈受壓密切相關(guān)。研究表明左髂總靜脈直徑每減少1 mm，左下肢DVT發(fā)生概率系數(shù)增加1.68倍［8］。對(duì)髂靜脈狹窄繼發(fā)左下肢DVT患者，如不及時(shí)開通髂靜脈，2年復(fù)發(fā)率最高可達(dá)73%［9］。

針對(duì)此類患者，本中心嘗試在CDT前先行球囊擴(kuò)張術(shù)，即球囊輔助CDT，取得了較好療效［10］；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，CDT后高達(dá)93.3%患者殘留髂靜脈狹窄，需要經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）治療，其中64.3%植入髂靜脈支架。有研究顯示，PTA聯(lián)合髂靜脈支架植入與單純PTA相比有助于提高深靜脈遠(yuǎn)期通暢率，顯著降低PTS發(fā)生率［11- 12］。本研究對(duì)術(shù)中球囊擴(kuò)張發(fā)現(xiàn)髂靜脈重度狹窄（＞70%）患者，采用先植入髂靜脈支架、再行CDT（A組）新模式。與傳統(tǒng)CDT后再植入支架模式（B組）相比，A組尿激酶用量顯著降低、溶栓導(dǎo)管留置時(shí)間明顯縮短。其可能原因：①先植入支架開通髂靜脈，有助于降低下肢靜脈壓力，使尿激酶自遠(yuǎn)心端至近心端彌散加強(qiáng)，并減少經(jīng)側(cè)支回流；②增大血流量，使得更多纖溶酶原被尿激酶激活，從而增強(qiáng)溶栓作用；③支架植入前球囊擴(kuò)張對(duì)溶栓有輔助作用［7］。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，A、B組患者術(shù)后患肢消腫率及血栓清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明新模式在提高溶栓效率的同時(shí)療效滿意。在先行髂靜脈支架植入指征方面，本研究選取球囊預(yù)擴(kuò)張過程中球囊壓跡＞70%［2］患者，旨在減少管腔內(nèi)血栓對(duì)髂靜脈狹窄程度評(píng)估造成的影響，以保證支架植入必要性，避免過度醫(yī)療；對(duì)球囊壓跡為50%～70%患者，則仍首選先行CDT，待血栓清除后再評(píng)估是否需植入支架。此外，采用新模式治療患者住院期間治療費(fèi)用也較傳統(tǒng)方法顯著降低，具有一定優(yōu)越性：①一次手術(shù)同時(shí)完成髂靜脈支架植入和CDT，可減少導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊等耗材使用數(shù)量；②溶栓效率提高，減少了復(fù)查造影次數(shù)、溶栓藥物用量，縮短了病程。

與傳統(tǒng)模式相比，血栓的存在對(duì)髂靜脈支架定位、選擇及釋放有一定影響。本研究總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是：①導(dǎo)管探查結(jié)合造影，尤其是球囊導(dǎo)管對(duì)狹窄髂靜脈作預(yù)擴(kuò)張時(shí)可呈現(xiàn)典型“蜂腰征”改變，從而根據(jù)球囊切跡判斷血管狹窄位置；②經(jīng)導(dǎo)管作健側(cè)深靜脈順行造影，明確下腔靜脈健側(cè)管壁位置，防止支架釋放時(shí)頭端頂觸靜脈壁，影響健側(cè)髂靜脈血流。髂靜脈狹窄多為局限性，病變長(zhǎng)度大多為1～3 cm，1枚長(zhǎng)8～9 cm支架足以覆蓋髂靜脈狹窄/閉塞段［13］。支架直徑選擇12～14 mm，并在支架釋放后以球囊后擴(kuò)張，使支架充分展開，提供足夠的徑向支撐力，有利于長(zhǎng)期保持血管通暢；同時(shí)支架釋放時(shí)頭端伸入下腔靜脈內(nèi)5～10 mm，在不影響對(duì)側(cè)髂靜脈血流情況下增加支架穩(wěn)定性［14］。本研究A組18例共植入18枚髂靜脈支架，治療及隨訪中均未發(fā)現(xiàn)支架移位、斷裂等并發(fā)癥；髂靜脈狹窄均一次解除，無需補(bǔ)救性植入第2枚支架；所有髂靜脈支架位置良好，無一例支架頭端頂觸下腔靜脈對(duì)側(cè)壁，且均不影響濾器取出；1例脊柱骨折術(shù)后半月、長(zhǎng)期臥床患者治療出院1周左下肢腫脹復(fù)發(fā)，下肢靜脈造影未見左髂靜脈及支架內(nèi)顯影，再次治療中以球囊擴(kuò)張閉塞段血管，發(fā)現(xiàn)并非髂靜脈支架遠(yuǎn)端狹窄，而是支架下方繼發(fā)血栓形成，考慮系長(zhǎng)期臥床且外科術(shù)后高凝血狀態(tài)及抗凝不充分所致，予球囊輔助CDT治療后血管恢復(fù)通暢。

有國外研究報(bào)道髂靜脈重度狹窄可一定程度減少肺栓塞發(fā)生率，從而無需下腔靜脈濾器保護(hù)［15］。我國下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識(shí)［16］仍推薦對(duì)急性下肢DVT患者行CDT治療前，均需置入下腔靜脈臨時(shí)濾器。本研究中兩組患者在CDT前全部置入臨時(shí)濾器，手術(shù)及溶栓過程中均未出現(xiàn)癥狀性肺栓塞表現(xiàn)，且在治療結(jié)束后所有濾器全部取出；表明新治療模式在濾器保護(hù)下并不增加肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高安全性，且不增加額外濾器相關(guān)費(fèi)用。

總之，髂靜脈重度狹窄繼發(fā)急性左下肢DVT患者接受CDT前植入髂靜脈支架新模式治療，具有減少尿激酶用量，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，降低治療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)，且不增加肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)及支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究為回顧性分析，有待病例數(shù)進(jìn)一步增多時(shí)對(duì)該模式即時(shí)血栓清除率、支架一次準(zhǔn)確釋放率及深靜脈遠(yuǎn)期通暢率進(jìn)行更加完善的隨訪評(píng)估。