靜脈血栓栓塞癥的介入治療

安徽省中醫(yī)院介入中心  張萬高

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病，血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙。血栓脫落可引起肺栓塞（PE）。DVT和PE合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），DVT如在急性早期未得到有效治療，血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征（PTS）。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入中心張萬高

一．下肢深靜脈血栓形成介入治療

一、DVT的病理分型

1．按部位分：（1）周圍型：股淺靜脈下段以下的深靜脈血栓形成；（2）中央型：髂股靜脈血栓形成；（3）混合型：全下肢深靜脈血栓形成。

按嚴(yán)重程度分：（1）常見型DVT；（2）重癥DVT：1股青腫：下肢深靜脈嚴(yán)重淤血；2股白腫：伴動(dòng)脈痙攣持續(xù)存在。

二、DVT的臨床分期

臨床上DVT分為（1）急性期：發(fā)病后14 d以內(nèi)；（2）亞急性期：發(fā)病15～28 d；（3）慢性期：發(fā)病28 d以后；（4）后遺癥期：出現(xiàn)PTS癥狀；（5）慢性期或后遺癥期急性發(fā)作：在慢性期或后遺癥期，再次發(fā)作。

目前，介入治療DVT的方法主要有：經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，機(jī)械性血栓清除術(shù)，球囊血管成形（PTA）及支架置入術(shù)。

對(duì)DVT實(shí)施介入治療宜從安全性、時(shí)效性、綜合性和長期性四方面考慮。（1）安全性：對(duì)長段急性血栓介入治療前置入腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞。采用機(jī)械性血栓清除和（或）經(jīng)導(dǎo)管藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。（2）時(shí)效性：急性DVT一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期。（3）綜合性：對(duì)DVT常采用幾種介入方法綜合治療，如對(duì)急性血栓在經(jīng)導(dǎo)管溶栓的基礎(chǔ)上，可采用導(dǎo)管抽吸、機(jī)械消融等介入性血栓清除；對(duì)伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的DVT者，可結(jié)合使用PTA和支架置入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。（4）長期性：在綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝6個(gè)月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少DVT的復(fù)發(fā)。

適應(yīng)證和禁忌證

一、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療

1．適應(yīng)證：（1）急性期DVT；（2）亞急性期DVT；（3）DVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。

2．禁忌證：（1）3個(gè)月內(nèi)有腦出血和（或）手術(shù)史、1個(gè)月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和（或）手術(shù)史；（2）患肢伴有較嚴(yán)重感染；（3）急性期髂-股靜脈或全下肢深靜脈血栓形成，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者；（4）難治性高血壓（血壓＞180/110 mm Hg）；（5）75歲以上患者慎重選擇。

二、機(jī)械性血栓清除術(shù)

機(jī)械性血栓清除術(shù)包括使用大腔導(dǎo)管抽吸、利用血栓消融裝置清除血栓。

1．適應(yīng)證：（1）急性期DVT；（2）亞急性期髂股靜脈血栓。

2．禁忌證：（1）慢性期DVT；（2）后遺癥期DVT；（3）膝下深靜脈血栓。

三、PTA和支架置入術(shù)

1．適應(yīng)證：（1）不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓（Cockett綜合征或May-Thurner綜合征）；（2）經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；（3）股靜脈形態(tài)、血流正常時(shí)的股總靜脈重度狹窄；（4）慢性期短段股靜脈重度狹窄（推薦作單純性PTA）。

2．禁忌證：（1）股靜脈長段狹窄、閉塞；（2）股靜脈機(jī)化再通不全；（3）髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。

術(shù)前準(zhǔn)備

1．體檢：觀察、測(cè)量并記錄雙下肢和會(huì)陰部及腹股溝部膚色、淺靜脈顯露情況和血液回流方向、膚溫及肢體周徑。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿D-二聚體測(cè)定；凝血功能測(cè)定：檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）。

3．Doppler超聲檢查診斷DVT的敏感性和特異性較高，結(jié)合加壓超聲顯像，可作為DVT的篩選和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

4．順行性靜脈造影：目前仍是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”。使用留置針經(jīng)足背靜脈或大隱靜脈穿刺，通過提高對(duì)比劑注入速率，可提高髂靜脈血栓的檢出率。

5．下肢靜脈CTA:多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在檢出DVT的同時(shí)，可評(píng)估髂靜脈受壓的情況。

6．下肢靜脈MRA：高場(chǎng)MRA可評(píng)估血栓形成的時(shí)間（栓齡），也可評(píng)估髂靜脈受壓情況。

以上第4～6項(xiàng)可視具體情況選擇使用。

7．抗凝治療：常用低分子肝素和華法林，也可應(yīng)用普通肝素和華法林。

操作步驟

一、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療

 溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為20～100 萬U/d。保留導(dǎo)管通常不超過7 d。

 1．順行溶栓：（1）經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓；（2）經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管至髂靜脈并保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。

2．逆行溶栓：（1）經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。（2）經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。

3．經(jīng)動(dòng)脈留管順行溶栓：（1）經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈插管至患側(cè)髂股動(dòng)脈內(nèi)，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。（2）經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈順行插管至同側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端留管溶栓。

對(duì)局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，行順行溶栓；對(duì)全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦行逆行溶栓或經(jīng)動(dòng)脈留管順行溶栓。

二、機(jī)械性血栓清除術(shù)

1．經(jīng)導(dǎo)管抽吸：使用8～12 F導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引管，沿導(dǎo)絲插至血栓處，以50 ml或30 ml注射器反復(fù)抽吸。

2．血栓消融器清除血栓：置入7～8 F導(dǎo)管鞘，插入4～5 F普通造影導(dǎo)管，注入對(duì)比劑了解血栓的位置和范圍后，用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管穿過血栓。經(jīng)導(dǎo)管鞘將血栓消融器緩慢插入，在透視監(jiān)視下推進(jìn)至近血栓處，啟動(dòng)血栓消融器進(jìn)行血栓清除。

三、PTA及支架置入術(shù)

1．PTA：（1）對(duì)髂總靜脈及髂外靜脈上段阻塞，推薦從同側(cè)股靜脈穿刺入路。（2）對(duì)累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側(cè)腘靜脈穿刺入路。（3）髂靜脈成形術(shù)推薦使用直徑為10～12 mm的球囊導(dǎo)管；股總靜脈和股靜脈成形術(shù)推薦使用直徑8～10 mm的球囊導(dǎo)管。（4）推薦使用壓力泵充盈球囊，至球囊命名壓后維持1～3 min。

2．支架置入術(shù)：（1）髂股靜脈支架置入術(shù)推薦在球囊血管成形術(shù)后進(jìn)行。（2）髂總靜脈及髂外靜脈上段支架置入推薦使用直徑12～14 mm的自膨式支架。（3）髂外靜脈下段及股總靜脈支架置入推薦使用10～12 mm的自膨式支架。

注意事項(xiàng)

一、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療

1．如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺插管溶栓，以避免股腘靜脈因穿刺插管損傷而導(dǎo)致血栓加重。此時(shí)宜選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈或經(jīng)動(dòng)脈插管靜脈溶栓。

2．在全下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行動(dòng)脈插管靜脈溶栓時(shí)，導(dǎo)管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。在髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)均有血栓時(shí)，導(dǎo)管頭置于患側(cè)髂總動(dòng)脈即可。藥物通過髂內(nèi)動(dòng)脈和股深動(dòng)脈時(shí)，可作用于髂內(nèi)靜脈、股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓獲得較好的療效。

3．抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過大，以避免或減少出血并發(fā)癥。定時(shí)檢測(cè)凝血功能，有助于合理調(diào)整藥物用量。少數(shù)情況下，患者凝血功能檢測(cè)結(jié)果與臨床表現(xiàn)并一致，患者已經(jīng)出現(xiàn)血尿或便血，但凝血功能檢測(cè)仍可在正常范圍內(nèi)。這時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床具體情況及時(shí)調(diào)整抗凝、溶栓藥物的用量。

4．經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的一種方法。對(duì)髂股靜脈內(nèi)的急性血栓盡早結(jié)合采用機(jī)械性血栓清除術(shù)常可明顯提高療效、縮短病程。

二、機(jī)械性血栓清除術(shù)

1．血栓抽吸術(shù)：（1）抽吸過程中必須保持較恒定的負(fù)壓，以盡量減少栓子脫落的幾率。（2）血栓抽吸術(shù)常造成失血，應(yīng)嚴(yán)格控制失血量，每次不應(yīng)超過200 ml。（3）下肢深靜脈血栓形成者擬行血栓抽吸術(shù)時(shí)，推薦預(yù)先置入下腔靜脈濾過器，以防止發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。（4）對(duì)血栓抽吸術(shù)后殘余管腔狹窄>30%者，尤其是髂靜脈，可考慮結(jié)合使用其他介入治療方法。（5）血栓抽吸術(shù)須與抗凝、溶栓治療相結(jié)合，可以提高療效、減少血栓復(fù)發(fā)。

2．血栓消融器血栓清除術(shù)：下肢深靜脈血栓形成行血栓消融器清除術(shù)前，可根據(jù)情況放置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞發(fā)生。

三、PTA及支架置入術(shù)

1．DVT經(jīng)導(dǎo)管溶栓、機(jī)械性血栓消融術(shù)或球囊血管成形術(shù)后管腔通暢、管壁光滑、腔內(nèi)對(duì)比劑密度均勻、無明顯殘留狹窄時(shí)，可不行支架置入術(shù)。

2．支架置入通常位于髂靜脈和股總靜脈內(nèi)，股淺靜脈中下段瓣膜較多，不宜置入支架，以防止靜脈功能不全的發(fā)生?？珀P(guān)節(jié)支架須謹(jǐn)慎選用。

3．置入支架的直徑應(yīng)大于鄰近正常靜脈管徑1～2 mm，長度應(yīng)足以完全覆蓋狹窄段。當(dāng)病變累及髂總靜脈匯合處時(shí)，支架近心端宜伸入下腔靜脈內(nèi)3 mm左右；長段病變應(yīng)盡可能使用長支架，減少重疊。

4．支架置入術(shù)中應(yīng)維持足量的肝素化。

術(shù)后處理

1．在行介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術(shù)、PTA及支架置入術(shù)后，患肢宜水平位抬高30 cm或20°，以利于患肢血液回流和腫脹的消退。

2．靜脈或動(dòng)脈內(nèi)保留導(dǎo)管溶栓后2～3 d，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能兩種因素兼有。

3．注意檢查和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的疾病，如某些惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病與抗磷脂血栓形成綜合征、易栓癥等。

4．髂股靜脈支架置入后口服抗凝劑至少6個(gè)月。如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，宜及時(shí)再次行支架內(nèi)介入治療。

并發(fā)癥防治

1．出血和溶血：在抗凝溶栓過程中，要密切觀察皮下、黏膜及內(nèi)臟出血征象。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)首先考慮腦出血可能，須立即停用抗凝、溶栓藥物，推薦行急診頭顱CT檢查明確診斷。如有出血，可加用止血藥物治療。對(duì)出血量大者，可行穿刺引流或手術(shù)減壓和血腫清除。。

2．血管壁損傷：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。如造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對(duì)比劑滯留或彌散，可確定為血管壁損傷或破裂。在導(dǎo)管導(dǎo)絲探尋通過狹窄或閉塞的靜脈時(shí)，宜盡可能使用較為柔軟的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。在普通導(dǎo)管通過長段閉塞后，宜交換成溶栓導(dǎo)管作造影，確認(rèn)導(dǎo)管是否位于真腔，以保證安全。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷時(shí)，下肢部位可采取體表局部按壓止血，髂靜脈可采取暫時(shí)性球囊封堵，必要時(shí)可考慮植入覆膜支架。

3．殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)：溶栓治療及經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)常難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。血栓復(fù)發(fā)多與基礎(chǔ)病變?cè)斐裳焊吣隣顟B(tài)、治療不徹底及治療中致靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。介入操作術(shù)后，宜皮下注射低分子肝素；此后，宜堅(jiān)持口服抗凝劑半年以上并在凝血功能監(jiān)測(cè)下及時(shí)調(diào)整抗凝劑的劑量。

4．PE：在藥物溶栓、血栓清除術(shù)或PTA過程中，患者如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、血氧飽和度降低等癥狀，應(yīng)考慮PE。在介入治療前，對(duì)下腔靜脈、髂股靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者，置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預(yù)防PE的有效方法。對(duì)未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓清除和PTA。一旦發(fā)生PE，可視具體情況選擇進(jìn)行綜合性介入治療。

5．PTA和支架置入術(shù)后血管阻塞和再狹窄：在行PTA和支架置入術(shù)后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復(fù)發(fā)、加重，應(yīng)考慮為急性血栓形成。術(shù)中及術(shù)后抗凝、PTA和支架置入后保留導(dǎo)管局部溶栓治療可降低急性血栓形成的發(fā)生。PTA和支架置入術(shù)后推薦長期口服抗凝劑，以降低再狹窄的發(fā)生率和程度。

二．下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)的臨床應(yīng)用

下腔靜脈濾器（Inferior Vena Cava Filter， IVCF）是為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動(dòng)脈栓塞而設(shè)計(jì)的一種裝置。

肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難與發(fā)紺，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)休克，其病死率為30％。急性大面積肺動(dòng)脈栓塞是患者猝死的常見原因之一。在美國，肺動(dòng)脈栓塞的年發(fā)病率為60萬例/年，病死率為25％～30％（15～20萬）。在我國，隨著血栓性疾病和心血管疾病的迅速增加，肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率亦不斷上升。阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸體檢查資料證實(shí)，肺段以上肺動(dòng)脈栓塞占心血管疾病的11%。

肺動(dòng)脈栓塞的栓子75％～90％來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓。既往為了預(yù)防或減少肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，常用結(jié)扎下腔靜脈或用縫線在下腔靜脈內(nèi)編織濾過網(wǎng)的方法，以阻擋下腔靜脈系統(tǒng)脫落的血栓。最初用于臨床的濾器須經(jīng)靜脈切開置入。經(jīng)過40多年的不斷改進(jìn)，濾器的品種增多，濾過效果提高，明顯降低了肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率。另一方面，由于濾器長期置入而導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞等并發(fā)癥亦逐漸引起臨床上的關(guān)注。目前，濾器一般可分為臨時(shí)性濾器、永久性濾器、可取出濾器（又稱臨時(shí)永久兩用濾器）3類。

下腔靜脈濾器置入的適應(yīng)證與禁忌證

一、下腔靜脈濾器置入術(shù)的適應(yīng)證

（一）絕對(duì)適應(yīng)證：

1．已經(jīng)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞或下腔、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：（1）存在抗凝治療禁忌證者；（2）抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；（3）充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺動(dòng)脈栓塞和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。

2．肺動(dòng)脈栓塞，同時(shí)存在下肢深靜脈血栓形成者。

3．髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離血栓或大量血栓。

4．診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞者。

5．急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導(dǎo)管溶栓和血栓清除者。

（二）相對(duì)適應(yīng)證

主要為預(yù)防性濾器置入，選擇須謹(jǐn)慎。

 1．嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，包括：（1）閉合性顱腦損傷；（2）脊髓損傷；（3）下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。

2．臨界性心肺功能儲(chǔ)備伴有下肢深靜脈血栓形成。

3．慢性肺動(dòng)脈高壓伴高凝血狀態(tài)。

4．高危險(xiǎn)因素患者，如肢體長期制動(dòng)、重癥監(jiān)護(hù)患者。

5．老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。

二、下腔靜脈濾器置入術(shù)禁忌證

1．絕對(duì)禁忌證：慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。

2．相對(duì)禁忌證：（1）嚴(yán)重的大面積肺動(dòng)脈栓塞，病情兇險(xiǎn)，已生命垂危者；（2）伴有菌血癥或毒血癥；（3）未成年人；（4）下腔靜脈直徑超過或等于所備用濾器的最大直徑。

三、下腔靜脈濾器取出術(shù)適應(yīng)證

1．臨時(shí)性濾器或可取出濾器。

2．濾器置入后時(shí)間未超過說明書所規(guī)定的期限。

3．造影證實(shí)腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。

4．預(yù)防性置入濾器后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護(hù)的患者。

四、下腔靜脈濾器取出術(shù)禁忌證

1．永久性濾器置入后。

2．可取出濾器置入時(shí)間已超過說明書所規(guī)定的期限。

3．造影證實(shí)腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。

4．已有肺動(dòng)脈栓塞或肺動(dòng)脈栓塞高?；颊撸ㄈ缫姿òY）。

術(shù)前準(zhǔn)備

1．患肢超聲和（或）血管造影檢查：了解DVT的范圍、程度和性質(zhì)。必要時(shí)作增強(qiáng)CT和CTA檢查，以明確肺動(dòng)脈栓塞情況。

 2．凝血功能和肝腎功能測(cè)定：

 3.簽署知情同意書：向患者和家屬介紹濾器置入術(shù)或取出術(shù)的指征、操作過程、并發(fā)癥及其處理，簽署手術(shù)知情同意書。

4.準(zhǔn)備好手術(shù)所需器材和藥品：備好下腔靜脈濾器和輸送裝置或?yàn)V器取出所需的介入器材。肝素鈉注射液（12500 U/支）1～2支，對(duì)比劑50～100 ml，溶栓劑如尿激酶20～100萬U及各種急救藥品。準(zhǔn)備并調(diào)試好心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、吸引器以備用。

操作步驟

下腔靜脈濾器置入和取出前應(yīng)詳細(xì)閱讀產(chǎn)品說明書，因不同生產(chǎn)廠家和不同產(chǎn)品操作方法有所不同。

一、目前常用的下腔靜脈濾器

1.臨時(shí)性下腔靜脈濾器：通常經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入，濾器與留置管相連，留置管的上端與埋在皮下的橄欖狀錨索相連。需要取出濾器時(shí)，局麻下作小切口分離出錨索，將錨索、留置管和濾器一起撤出即可。

2.永久性下腔靜脈濾器：(1) SNF：可由兩側(cè)股靜脈、頸內(nèi)、鎖骨下靜脈或肘前靜脈置入；(2) TEF：可經(jīng)兩側(cè)股靜脈、頸內(nèi)靜脈或肘前靜脈置入。(3) LP-VTF：可經(jīng)兩側(cè)股靜脈置入，也可經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或兩側(cè)鎖骨下靜脈置入。

3.可取出下腔靜脈濾器：本類濾器置入后可在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)取出，也可不取出使其成永久性濾器。(1) GTF：可經(jīng)兩側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入。作為臨時(shí)性濾器，置入后12 d內(nèi)可經(jīng)頸內(nèi)靜脈由專用回收器取出。(2) OEF：OEF的置入方法同TEF，置入后12 d內(nèi)可經(jīng)一側(cè)股靜脈由鵝頸或其他圈套器結(jié)合導(dǎo)引管取出。（3）ZQL型可取出腔靜脈濾器：本濾器可經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或兩側(cè)股靜脈置入，置入方法類似2節(jié)Z形支架，置入2周內(nèi)可經(jīng)右頸內(nèi)靜脈取出，取出方法同GTF。（4）Aegisy可取出濾器：本濾器可經(jīng)兩側(cè)股靜脈置入，置入后2周內(nèi)可經(jīng)股靜脈取出，取出方法同OEF。

二、下腔靜脈濾器置入步驟

1．選擇入路：下腔靜脈濾器一般經(jīng)健側(cè)股靜脈置入，但在雙側(cè)髂股靜脈均有血栓或下腔靜脈內(nèi)存在血栓時(shí)，可從一側(cè)頸內(nèi)靜脈或肘前靜脈置入。

2．下腔靜脈造影：所有下腔靜脈濾器置入前均須作下腔靜脈造影，以了解下腔靜脈形態(tài)，如下腔靜脈管徑、有無血管彎曲、腔內(nèi)血栓、解剖變異（重復(fù)下腔靜脈、左側(cè)下腔靜脈等）等。

3．確定雙腎靜脈開口的位置：濾器一般放置于腎靜脈開口下緣以下的下腔靜脈內(nèi)，但造影時(shí)腎靜脈水平或其下4 cm的下腔靜脈內(nèi)存在血栓時(shí)，濾器應(yīng)置放在腎靜脈水平之上。

4．選擇濾器：濾器的選擇宜根據(jù)患者年齡、病程、下腔靜脈形態(tài)及直徑、血栓大小及游離程度而定。年輕患者和新鮮或較短的血栓推薦選用臨時(shí)性或可取出濾器；長度超過20 cm或全下肢深靜脈血栓推薦選用可取出濾器或永久性濾器。

5．置入操作：先置入濾器輸送鞘，然后將濾器經(jīng)輸送鞘緩緩送入，X線透視下反復(fù)核對(duì)腎靜脈位置無誤后，緩緩后撤輸送鞘直至濾器彈開、釋放。

6．下腔靜脈造影復(fù)查：置入濾器后，行血管造影復(fù)查觀察濾器形態(tài)、有無傾斜及傾斜角度、濾器頂點(diǎn)與腎靜脈之間的距離。對(duì)置入的可取出濾器，須仔細(xì)觀察分析濾器取出鉤與下腔靜脈壁的距離，如距離＞5 mm較為理想，提示取出成功率高。

三、下腔靜脈濾器取出步驟

1．確定濾器取出途徑：可取出濾器須根據(jù)濾器取出鉤的位置確定是經(jīng)股靜脈還是經(jīng)頸內(nèi)靜脈取出。

2．下腔靜脈造影：臨時(shí)性或可取出濾器在取出前均須行下肢靜脈和下腔靜脈超聲或造影，評(píng)估濾器取出的風(fēng)險(xiǎn)。如下肢靜脈和（或）下腔靜脈內(nèi)仍存在較多游離的血栓，對(duì)臨時(shí)性濾器而言，可適當(dāng)延長濾器置入的時(shí)間，也可考慮替換成可取出濾器或永久性濾器；對(duì)可取出濾器，則可考慮放棄取出，使之成為永久性濾器。

3．取出濾器：對(duì)于臨時(shí)性濾器，直接將與濾器相連的留置管拉出體外即可。對(duì)于可取出濾器，須經(jīng)專用回收鞘、導(dǎo)引管、鵝頸圈套器或三葉形圈套器取出。

4．檢查濾器：觀察濾器是否完整、有無折斷；濾器內(nèi)的血栓量及性質(zhì)，必要時(shí)留取標(biāo)本送病理檢查。

5．下腔靜脈造影復(fù)查：取出濾器后行血管造影復(fù)查觀察下腔靜脈管壁是否光滑、下腔靜脈血流是否通暢、對(duì)比劑有無滯留，評(píng)估下腔靜脈壁有無損傷。

注意事項(xiàng)

1.在選擇濾器時(shí)，應(yīng)盡量選擇臨時(shí)性或可取出濾器，以降低由于濾器長期置入引起下腔靜脈阻塞的概率。

2.可取出濾器取出前行超聲或造影檢查，如果發(fā)現(xiàn)下腔靜脈內(nèi)仍有較多的新鮮血栓，則應(yīng)放棄取出濾器的計(jì)劃，以避免濾器取出術(shù)中發(fā)生致命性肺動(dòng)脈栓塞。

3.可取出濾器置入時(shí)間如超過規(guī)定的期限，一般不宜取出，以避免取出困難、撕脫覆蓋濾器的新生內(nèi)皮而導(dǎo)致的下腔靜脈內(nèi)膜損傷。

4.可取出濾器的取出鉤如嵌頓在下腔靜脈內(nèi)膜內(nèi)，取出濾器非常困難。術(shù)前造影評(píng)估尤顯重要，必要時(shí)可作多角度下腔靜脈造影。

5．任何情況下均不應(yīng)強(qiáng)行拽出濾器，以避免下腔靜脈管壁撕裂傷而導(dǎo)致大出血。

術(shù)后處理

1.下腔靜脈濾器置入后，宜進(jìn)行抗凝、溶栓、機(jī)械性血栓清除等綜合性治療。這一方面可縮短病程、提高治療成功率，另一方面也可防止或減少下腔靜脈阻塞的發(fā)生。

2.對(duì)已經(jīng)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的患者，在置入下腔靜脈濾器后，應(yīng)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)行積極治療，以期開通肺動(dòng)脈，緩解患者癥狀，防止肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病的發(fā)生。

3.對(duì)永久性濾器置入（含可取出濾器未取出）者，如無抗凝禁忌，推薦長期口服抗凝劑如華法林鈉片，定期復(fù)查凝血功能并調(diào)整華法林用量，使INR值維持在2.0～3.0之間。

4．應(yīng)分別在濾器置入后1、3、6個(gè)月時(shí)各隨訪一次，拍攝腹部X線平片，并在濾器置入6個(gè)月時(shí)做順流性下腔靜脈造影和（或）超聲檢查，之后每年隨訪1次。隨訪主要觀察內(nèi)容為濾器形態(tài)、位置及下腔靜脈血流狀況。

并發(fā)癥及其防治

一、下腔靜脈阻塞

常發(fā)生在大量血栓脫落陷入濾器時(shí)，也可能為濾器引發(fā)的下腔靜脈血栓形成、下腔靜脈血流回流受阻，臨床表現(xiàn)為下腔靜脈阻塞綜合征。對(duì)于高凝狀態(tài)的患者，濾器置入后需加強(qiáng)抗凝。對(duì)有癥狀的下腔靜脈阻塞的處理方法同下肢深靜脈血栓形成的介入治療。

二、肺動(dòng)脈栓塞再發(fā)

肺動(dòng)脈栓塞再發(fā)可以發(fā)生在濾器置入后的任何時(shí)間，大多數(shù)情況是由于患者高凝狀態(tài)持續(xù)存在、濾器頂部的血栓脫落、濾器變形或傾斜導(dǎo)致濾過效果下降所致。堅(jiān)持抗凝可能會(huì)避免或減少肺動(dòng)脈栓塞再發(fā)的概率。肺動(dòng)脈栓塞再發(fā)的處理方法同肺動(dòng)脈栓塞的治療。

三、濾器移位

 濾器向下移位時(shí)，大多無臨床意義。移位至髂靜脈或誤放于髂靜脈的濾器偶爾可引起髂靜脈阻塞。濾器移位至右心時(shí)，可引起嚴(yán)重心律失常。熟悉各種濾器的性能、適用腔靜脈最大徑，有助于減少濾器移位的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)可引起臨床癥狀的濾器移位時(shí)，可采用介入方法將濾器取出或重新調(diào)整位置，如無效，則需經(jīng)外科手術(shù)取出。

四、濾器折斷

濾器折斷較少見。若濾器折斷后不會(huì)引起構(gòu)件脫落與游走、濾器位置穩(wěn)定、不會(huì)出現(xiàn)刺破血管等其他并發(fā)癥時(shí)，可在規(guī)范抗凝前提下嚴(yán)密定期觀察；否則，應(yīng)設(shè)法經(jīng)介入或外科手術(shù)將濾器取出。

五、濾器支腳穿透血管壁

這種情況常因腹主動(dòng)脈搏動(dòng)所致。慢性下腔靜脈壁穿孔一般不會(huì)引起大出血，常無需處理；伴腹膜后出血時(shí)，可視出血程度分別予以保守或外科手術(shù)治療；如引起腹主動(dòng)脈穿孔、腸壁損傷時(shí)，通常需外科手術(shù)治療。

療效評(píng)價(jià)

 評(píng)價(jià)下腔靜脈濾器置入效果的指標(biāo)是肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率。一般認(rèn)為，置入下腔靜脈濾器后肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率約為2﹪～5﹪。因大多數(shù)濾器置入后的肺動(dòng)脈栓塞沒有癥狀且較難診斷。所以，濾器置入后肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率實(shí)際上要高于此值。

下腔靜脈濾器置入術(shù)、回收及深靜脈血栓的綜合治療我院開展85例，成功85例，無1例患者出現(xiàn)急性肺動(dòng)脈栓塞。下腔靜脈濾器置入術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，患者可以耐受等特點(diǎn)。術(shù)后配合靜脈溶栓，對(duì)于急性血栓患者患肢腫脹可以迅速消失。

目前省內(nèi)部分有條件的醫(yī)院已開展下腔靜脈濾器置入術(shù)，但能再回收濾器的幾乎沒有，同時(shí)我科在下腔靜脈濾器置入術(shù)后，能立即行經(jīng)導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管抽吸、機(jī)械消融等介入性血栓清除等措施；對(duì)伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的DVT者，結(jié)合使用PTA和支架置入術(shù)，迅速恢復(fù)血流，待時(shí)機(jī)成熟時(shí)回收濾器。通過對(duì)85例病人的綜合治療取得良好效果。

小結(jié)

    盡管下腔靜脈濾器置入的適應(yīng)證至今仍有爭論，但濾器可降低肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率已得到公認(rèn)。推薦盡量使用臨時(shí)性濾器和可取出濾器，以降低由于濾器長期置入而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。應(yīng)根據(jù)不同情況和目的合理選擇使用濾器。