深靜脈血檢形成（DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE)，DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE)，是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后綜合征（PTS)，它可以顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導致死亡。我國《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》由中華醫(yī)學會制定，2008年首次頒布，2012年進行第二次修訂，2017年發(fā)布了第三版。本期摘錄了指南的推薦要點。

一、 診斷

患者近期有手術(shù)、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛時，提示下肢DVT的可能性大，但當患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、僅表現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不典型時，易出現(xiàn)漏診、誤診。對于下肢DVT的診斷，無論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進一步的實驗室檢查和影像學檢查，明確診斷以免漏診和誤診。

輔助檢查：①血漿D-二聚體監(jiān)測，可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估和VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。②彩色多普勒超聲檢查，是診斷DVT的首選方法 ③CT靜脈成像，聯(lián)合應(yīng)用CTV及CT肺動脈造影檢查，可增加VTE的確診率。④核磁靜脈成像，尤其適用于孕婦。⑤ 靜脈造影，目前是診斷下肢DVT的金標準。

推薦：對于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者，首選超聲檢查。當患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型、Wells評分為低度可能時，行血D-二聚體檢測，陰性排除 血栓，陽性者，進一步超聲檢查。

二、 治療

（一） DVT的早期治療

1.抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE發(fā)生率和病死率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。

①普通肝素：使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般靜脈持續(xù)給藥。②低分子肝素：皮下注射，腎功能不全者慎用。③維生素K拮抗劑（如華法林）：治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用。華法林對胎兒有害、孕婦禁用。④直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）⑤直接IIa因子抑制劑（如阿加曲班）。

推薦一：早期 DVT 非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K 拮抗劑，在凝血功能達標且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素。

推薦二：早期 DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。

2.溶栓治療：①藥物溶栓：尿激酶最常用，新型溶栓藥物包括瑞替普酶（RTPA)、替奈普酶(TNK-IPA)等。②降纖藥物：常用巴曲酶，治療DVT的安全性高。

3.手術(shù)取栓：是清除血栓的有效治療方法。

4.機械血栓清除術(shù)：

推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，對全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風險較小的患者，可首選 CDT。如條件允許，可行PMT 與CDT聯(lián)合清除血栓。出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、 CDT 等治療。

5.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：

推薦：成功行CDT 或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴張、支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。

6.下腔靜脈濾器：可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生。

推薦：對單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。

對于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT擬行CDT、PMT或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術(shù)的患者。

7.壓力治療：血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。

（二） DVT的慢性治療

1.抗凝

推薦一：對于不伴有腫瘤的下肢DVT或 PE，使用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑。其中繼發(fā)于手術(shù)或一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，抗凝治療3個月；無誘因的首次近端DVT或 PE、復(fù)發(fā)的DVT患者抗凝3個月后，建議延長抗凝治療。

推薦二：伴有腫瘤的下肢DVT或 PE，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個月后，建議延長抗凝治療。維生素K拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使 INR維持在2.0-3.0，需定期監(jiān)測。

2.其它治療：靜脈活性藥，類肝素抗栓藥。

3.物理治療：院間歇氣壓治療（又稱循環(huán)驅(qū)動治療），可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。

推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈活性藥物，有條件者可使用肢體循環(huán)驅(qū)動治療。

文章選自《中華普通外科雜志》2017年9月第32卷第9期

中國卒中學會學術(shù)年會（CSA）暨天壇國際腦血管病會議（TISC)