麻黃湯的解析運(yùn)用

作者/肖相如老師

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麻黃湯原文

太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。（35）

處方

麻黃三兩（去節(jié)）

桂枝二兩（去皮）

甘草一兩（炙）

杏仁七十個(gè)（去皮尖）

上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。

太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。（1）

太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。（3）

太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（36）

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應(yīng)該注意的問題

一、先煮麻黃，去上沫。這告訴我們，麻黃不需后下。

二、傷寒八癥：又稱“麻黃八癥”，即頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無(wú)汗、喘。這八個(gè)癥狀是綜合上面三條原文而來(lái)的。

三、惡風(fēng)：傷寒言“惡風(fēng)”，可見惡風(fēng)與惡寒并無(wú)本質(zhì)區(qū)別。

四、麻黃湯證可以出現(xiàn)便秘。

原文第36條為太陽(yáng)與陽(yáng)明合病。從合病而言，當(dāng)具備太陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)的證候。

從宜麻黃湯治療來(lái)看，當(dāng)以太陽(yáng)的表現(xiàn)為主，而陽(yáng)明的表現(xiàn)可以有“不大便”，因?yàn)閺?qiáng)調(diào)了“不可下”。如果沒有“不大便”，醫(yī)生是不會(huì)想到用下法的。

“不大便”源于寒邪束表，肺氣郁閉，由于肺氣郁閉而導(dǎo)致的腑氣不通，肺與大腸相表里故也。

這就提示我們，并不是所有的“不大便”都應(yīng)用下法，一定要仔細(xì)分析病機(jī)，除本條外，還有（56）、（230）等，均有“不大便”，也都是“不可下”的例子。

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麻黃湯的用法

麻黃湯具有發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫等功能，是解表的主方。凡屬寒邪束表，寒邪襲肺，寒凝不通之證，皆可運(yùn)用。不僅應(yīng)用范圍廣泛，而且只要運(yùn)用準(zhǔn)確，效如鼓桴。

然而，許多醫(yī)生囿于麻黃湯發(fā)汗太猛，外感病熱多寒少等觀念，臨證每遇傷寒表實(shí)證而不敢用麻黃湯，嚴(yán)重影響療效，誤治時(shí)時(shí)發(fā)生。

所以，大家首先要建立的概念是，《傷寒論》的太陽(yáng)病篇占了將近二分之一的篇幅，而太陽(yáng)病就是表證，麻黃湯就是解表的主方！

如果能正確地運(yùn)用麻黃湯和桂枝湯，表證就可以及時(shí)被治愈，就不會(huì)有轉(zhuǎn)變。不敢用麻黃湯，就不可能治好表證，就沒有學(xué)會(huì)《傷寒論》！

一、解表

用于傷寒表實(shí)證，表現(xiàn)有惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無(wú)汗而喘，舌苔薄白，脈浮緊。

其特征是發(fā)熱惡寒無(wú)汗。《內(nèi)經(jīng)》有“體若燔炭，汗出乃散”。如感冒、流感等辨證為寒邪束表者用之，其效如神。

二、平喘

用于寒邪束肺證，表現(xiàn)有咳嗽，氣喘，胸滿或悶，痰白而稀，或流清鼻涕，或流淚，或嘔，舌淡，苔薄白，脈浮緊。

麻黃是平喘的要藥。若兼有寒飲犯肺，咳喘而痰多清稀，則配溫肺化飲之品，如姜、辛、夏、味等，小青龍湯是其例；若是肺熱壅盛致喘，而見高熱汗出，喘促鼻扇等，則配辛寒清熱之石膏，麻杏石甘湯是其例。

三、利水

用于表證水腫，其病機(jī)為寒邪束表，肺失宣降，津液不得宣發(fā)于肌表而為汗，又不得通調(diào)水道而為尿，溢于肌膚而為腫。

(1) 表證水腫的特征：水腫兼表證；頭面腫為主或頭面腫為先。

(2) 常見疾?。?/strong>急性腎炎水腫，慢性腎炎急性發(fā)作的水腫等。

(3) 配伍：麻黃湯合五皮飲加懷牛膝，車前子等。

若寒邪化熱或兼里熱，而見口干、舌紅、咽痛等，則用麻杏石甘湯合五皮飲；若兼濕熱，而見皮膚瘡毒，則可用麻黃連翹赤小豆湯加益母草，車前草，白花蛇舌草，白茅根等。

總之，治療表證水腫麻黃是主藥，麻黃湯治療水腫既可叫解表利水，又可叫宣肺利水，《內(nèi)經(jīng)》中稱為“開鬼門”，也有人將此形象地稱為“提壺揭蓋”。

用麻黃以后，病人可出汗，也可不出汗，但尿量肯定增加，隨之水腫消退。

麻黃常規(guī)用量一般不會(huì)有不良反應(yīng)，只是對(duì)于本身有快速性心律失常的病人應(yīng)注意，因?yàn)槁辄S可加快心律，這時(shí)可將麻黃換成浮萍，浮萍用量是30克。

(4) 運(yùn)用的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)如下：

一是水腫有表證者；

二是水腫有肺經(jīng)病變者，如咳喘胸悶等；

三是水腫病程短者，1個(gè)月以內(nèi)的水腫都應(yīng)考慮用解表利水法。

四、止利

用于傷寒表實(shí)兼有下利者。

32條便是其例。“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之”。

其病機(jī)是寒邪束肺，腠理閉塞，肺氣不得宣發(fā)津液于肌表而為汗，又不得下輸膀胱而為尿，故下注大腸則為下利。

《素問·經(jīng)脈別論》有：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散津，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，揆度以為常也”。

發(fā)汗止利法其實(shí)質(zhì)在于調(diào)整人體津液的輸布狀態(tài)，與利小便以實(shí)大便機(jī)理相同。

五、排毒

主要用于慢性腎功能衰竭尿毒癥時(shí)，通過發(fā)汗促進(jìn)尿毒癥毒素從汗腺排泄。

尿毒癥時(shí)，腎臟排泄代謝廢物的功能喪失，調(diào)節(jié)酸堿、水電平衡的功能衰退，將更多的依賴于呼吸和汗腺的排泄和調(diào)節(jié)功能。

所以有人認(rèn)為皮膚為人體的第二腎臟。用麻黃湯可以促進(jìn)發(fā)汗排毒，同時(shí)可宣暢肺氣，使呼吸調(diào)節(jié)功能得以改善，有利于減輕尿毒癥的病情。

比較穩(wěn)妥的方法是用麻黃湯做汽浴、藥浴。

六、治寒邪凝滯之證

凡是具有寒邪凝滯病機(jī)的病證，都可考慮使用麻黃湯。如曾有用麻黃湯治療難產(chǎn)、呃逆、痛經(jīng)、寒痹等的驗(yàn)案。

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驗(yàn)案一則

20世紀(jì)80年代，我湖北工作期間，一同事的小孩患感冒，在小兒科請(qǐng)著名的老大夫治療一周不愈，請(qǐng)我診治。

患兒有明顯的發(fā)熱惡寒無(wú)汗，鼻塞聲重，舌淡苔白，這是典型的太陽(yáng)傷寒，完全能治好的，為什么久治不愈呢？

我看了此前服的方藥，主要是銀翹散的加減方，我就開了麻黃湯，半劑，一服汗出痊愈。

這就是會(huì)用麻黃湯的好處，這就是學(xué)習(xí)《傷寒論》的好處。