臨床集錦

江西中醫(yī)藥大學(xué)  伍炳彩教授

（編者按：伍炳彩教授系國醫(yī)大師）

一、腎炎使用解表法的理論根椐

急性腎炎或慢性腎炎急性發(fā)作，往往以水腫為主要表現(xiàn)(化驗可能有蛋白尿、血尿及管型尿等變化)。本病初起先腫頭面，來勢驟急，或伴有惡寒發(fā)熱，一身關(guān)節(jié)酸痛，咽喉紅腫等癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》云：“面腫曰風，足腫曰水，風水相搏，面目悉腫。”《金匱》云：“風水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風?！边@些記載與腎炎初起的表現(xiàn)相似，所以腎炎初起屬風水范疇。關(guān)于風水的病因，《金匱》曰：“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。”寸口脈沉滑是水的象征，所以下面接著說，中有水氣。面目腫大，有熱，是水與風合，所以名曰風水。又說：“太陽病，脈浮緊，法當骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而酸，其人不渴，汗出則愈，此為風水?！睆闹倬暗倪@些說法來看，引起風水的病因病機，正如清代王旭高所說，是“在外之風邪與在里之水濕合而為病也”。近人蒲輔周老醫(yī)生認為：“急性腎炎初起為外邪與內(nèi)濕互結(jié)，太陽經(jīng)腑并病，營衛(wèi)不利，導(dǎo)致氣化和水液運行失常?！边@就更明確地為應(yīng)用解表法提供了病因和病位的根據(jù)。蓋營者血也，衛(wèi)者氣也，雖云心主血，肺主氣，而實則出于中焦。營衛(wèi)不利，中焦氣化失常，不能轉(zhuǎn)輸水液故成水腫。可見其發(fā)病與肺、脾兩臟關(guān)系至為密切。《金匱》說：“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之?！本驼f明了這個問題。又《素問·水熱穴論》說：“諸水皆生于腎乎？岐伯曰：腎者，牝臟也。地氣上者，屬于腎而生水液也，故曰至陰。勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風水?！彼^勇而勞甚是努力動作過于疲勞，則腎汗因之以出，腎汗出遇到外界風寒的襲擊，那離位的汗則不得入于臟腑，外為風寒所束，又不得越出于皮膚，客居于玄府，而游行皮膚之下，傳變成（左月右付？）腫病。其根基發(fā)于腎，而誘因卻是風，所以也叫風水。由此可見，腎水中也有表證發(fā)生。肺、脾、腎三臟與水腫關(guān)系最為密切，而這三者所致的水腫都可由外邪而誘發(fā)，這就不難看出應(yīng)該使用解表法了。再從水腫的治法來看，《素問·湯液醪醴論》說：“平治于權(quán)衡，去苑陳莝……開鬼門，潔凈府。”明確的指出了水腫的治療有發(fā)汗、利小便、逐水三法?！督饏T》說：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫當發(fā)汗乃愈?！边M一步指出了發(fā)汗、利小便、逐水的界限。急性腎炎或慢性腎炎急性發(fā)作的水腫，先腫頭面，腰以上腫甚，就自然應(yīng)當運用發(fā)汗的治法了。

以上從水腫的形成及治則，闡述了腎炎水腫使用解表法的根據(jù)。但臨床實踐證明，在水腫消除之后，仍有使用解表法的機會，其中脈浮乃是使用本法的重要指征?！秱摗吩疲骸懊}浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！边@就不難看出，弦浮主病在表，故可用發(fā)汗的方法治療?！督饏T》云：“病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背強不能行，必短氣而極也?！边@又說明，寸部脈浮，亦主病在表，治療亦當用解表法。一般來說，水腫初起有表證，脈必?。缓笃谀[消之后有表證的，脈亦浮。是否臨床上脈不浮的就不能使用解表的方法呢？《金匱》曰：“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水?！边@是風水脈沉的例證；還指出“水之為病，其脈沉小，屬少陰，浮者為風。無水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯?！边@是腎水為外邪所誘發(fā)、脈沉用解表法的例證?？傊R床上必須根據(jù)全面情況，辨證施治，不能局限于一脈一證。

二、腎炎用解表法的適應(yīng)指征

(一)腎炎水腫，顏面先腫，腫在腰以上，頭面特別突出，及有脈浮等外感癥狀的。如脈不浮，但腫勢驟急，腰以上為甚，亦為風邪郁遏之象，當用解表法。

(二)腎炎腫消之后，若脈浮或寸口脈浮，仍為病在表，應(yīng)該繼續(xù)使用解表的方法。

三、腎炎使用解表法的臨床分型：

（—）風寒束肺型：起病急，初時惡寒發(fā)熱或不發(fā)熱，咳嗽氣喘或不喘，全身水腫，以頭面頸部為甚。先腫頭面，伴一身關(guān)節(jié)酸痛，無汗，口不渴，尿少，苔白，脈浮。如表虛則可出現(xiàn)汗出惡風。治法：表實宜解表宣肺利水，方用麻黃加術(shù)湯加減；表虛宜宣肺固表除濕，方用防己黃芪湯加減。肺氣不宣加桔梗；浮腫嚴重加葫蘆殼；脈浮沉俱細緊，或沉細弦，舌淡苔白，腰背惡寒，四肢不溫，可選用麻黃附子細辛湯，或麻黃附子甘草湯溫腎散寒；脈沉弦，苔白膩，腰沉重，關(guān)節(jié)痛，兼胃腸不和者，宜用五積散溫散寒濕、和胃化痰、氣血并調(diào)。   

(二）外寒內(nèi)飲：起病急，初起可有惡寒發(fā)熱、寒重熱輕的表證，浮腫，顏面先腫，腰以上為甚。無汗，喘咳不得平臥，喉中有水雞聲，咯白稀痰，口渴而不欲飲，腹脹尿少，苔白，脈浮弦。治法：解表化飲、宣肺利水，方用小青龍湯加減；兼現(xiàn)煩躁，為有郁熱，加石膏；表證減輕，可用射干麻黃湯。

(三)外寒里熱：全身浮腫，咳逆喘息，大渴或不渴，惡寒，有汗或無汗，無大熱或有大熱，苔白或黃，脈浮偏大。治法：宣肺解表、清熱利尿，方用越婢湯加減；痰多嘔吐加半夏，即越婢加半夏湯；濕多腫甚加白術(shù)，即越婢加術(shù)湯。

(四)風濕在表：浮腫急劇，先腫上肢，一身骨節(jié)疼重，無汗，或無浮腫，苔白，脈浮。治法：宜肺解表、祛風除濕，方用麻黃杏仁薏苡甘草湯加減，肺氣不宣加桔梗、前胡。

(五)風濕郁熱兼入血分：全身水腫，惡寒發(fā)熱，口渴，小便短赤，兼風疹搔癢，苔白，脈浮。治法：解表散濕、驅(qū)邪兼涼血，方用麻黃連翹赤小豆湯加減，癢甚加紫荊皮、紫背浮萍。

(六)風熱型：發(fā)熱微惡寒或不惡寒，咽喉腫痛，口干鼻塞，咳嗽痰易出，色黃質(zhì)稠，頭面眼瞼輕度水腫，兼燥者，鼻、唇、咽喉干燥，苔白，脈浮數(shù)。治法：疏風清熱宣肺，咽喉腫痛為主，用銀翹散；咳嗽明顯，用桑菊飲；秋燥而咳者，用桑杏湯。如病前有癤毒、瘡瘍史，為熱毒內(nèi)陷，重加銀花、連翹，并加紫地丁、蒲公英等清熱解毒藥；挾食滯，加薄荷、檳榔、山楂、枳殼。

四、腎炎用解表法的臨床舉例

例一、喻××，女，33歲，1978年5月24日初診。經(jīng)常顏面輕度浮腫，未予介意，近一周浮腫明顯，伴惡風。某醫(yī)院化驗小便，蛋白(++++)，白血球(+)，紅血球(++)，上皮細胞少許，細胞管型0-1，血壓180/90mmHg，診斷“慢性腎炎急性發(fā)作”。服雙氫克尿噻及中藥治療，療效不顯，浮腫加劇而就診。據(jù)訴：顏面先腫，眼胞腫甚難以張目，聲啞，喉痛，伴一身骨節(jié)疼痛，無汗，鼻塞流清涕，口渴欲冷飲，量不多，心中灼熱，胸悶腹脹，進食飲水即吐，飯后脹增，腰痛，小便熱感、色渾，苔白，脈兩寸浮軟。病屬風水，擬越婢加半夏湯加減：麻黃9克，生石膏9克，炙甘草4.5克，生姜三片，土茯苓12克，葫蘆殼12克，大棗五枚，法夏9克，防己9克。二劑，藥后避風。

5月26日二診：浮腫明顯消退，兩眼能睜開，不嘔，聲啞大減，喉不痛，口中吐白痰，不渴，小便深黃，仍有熱感，苔白舌紅，脈寸浮尺沉。原方再進二劑。

5月30日三診：浮腫基本消退，納差，一身骨節(jié)疼痛，前兩天腹瀉，日2-3次，無腹痛里急后重，小便稍熱，口不渴，苔白，脈弦兩寸浮。里熱已清，而風邪挾濕稽留于表，擬麻黃杏仁薏苡甘草湯加減：麻黃9克，杏仁9克，薏仁15克，生甘草6克，防己8克，土茯苓12克，魚腥草9克，葫蘆殼9克。五劑。

6月3日四診：浮腫已不明顯，一身稍感疼重，小便色黃，苔白，脈寸浮，小便化驗除紅血球減少外，余無明顯進步，原方再進五劑。以后來診三次，因病情逐漸好轉(zhuǎn)，脈兩寸仍浮，所以一直堅持用上方治療，至7月7日，共服14劑，諸癥消失而停藥。小便化驗：蛋白(±)，白血球3--5，紅血球0--3，上皮細胞1--4，血壓110/80mmHg。

按：本例病初屬外寒內(nèi)飲，兼有里熱，故用越婢加半夏湯化裁，浮腫迅速消退，里熱癥消失，一般情況明顯好轉(zhuǎn)。浮腫消退后，蛋白尿如初，因寸脈仍浮，堅持用解表的麻杏薏甘湯加減，共服19劑，諸癥消失，小便化驗接近正常。說明治療蛋白尿，只要有表證，就當用解表法。

例二、吳×，女，54歲，1967年3月21日初診。素有哮喘，受寒即發(fā)，近因天氣變化，形寒怕冷，鼻流清涕，咳嗽痰稀，顏面浮腫，喉中水雞聲，口不渴無汗，苔白舌淡，脈浮。小便化驗：蛋白(+)，RBC0--3，顆粒管型0--2。證屬外寒內(nèi)飲，擬小青龍湯加減：麻黃9克，細辛3克，干姜4.5克，五味子4.5克，法夏9克，白芍9克，桂枝4.5克，甘草4.5克，大腹皮9克。三劑。

3月24日二診：咳喘好轉(zhuǎn)，浮腫畏寒減輕，原方再進二劑。

3月28日三診：畏寒消失，浮腫不明顯，咳喘繼減，入夜喉中仍作水雞聲，苔白舌淡，脈浮。改用射干麻黃湯：麻黃、射干、法夏各9克，細辛3克，五味子4.5克，生姜三片，紫苑、款冬花、大腹皮各9克，大棗五枚(剝)。服十二劑，癥除脈平。除蛋白痕跡外，余無改變。

按：痰飲與水氣同源異流?！督饏T》云：“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發(fā)汗則愈。”指出肺脹可發(fā)為風水。本患者素有喘咳宿痰，此次發(fā)病不但有咳喘現(xiàn)象，而且還有顏面浮腫，是肺脹轉(zhuǎn)為風水之候，屬外寒內(nèi)飲，故先用解表化飲的小青龍湯加減，次用射干麻黃湯加減，諸癥消失。

例三、廖××，男，16歲，197O年9月19日初診。顏面浮腫三天，怕冷，鼻稍塞，不咳不渴，無汗，苔白舌淡，脈沉。小便化驗：蛋白(++)，RBC(+)。證屬太陽、少陰同病，擬麻黃附子細辛湯加減：麻黃9克，明附片6克，細辛2.4克，陳皮8克，大腹皮6克，茯苓皮6克，生姜皮3克。二劑。

9月20日二診：浮腫明顯消退，怕冷也減，惟小便色如莧菜水，無熱感，苔白舌淡，脈沉，原方繼服三劑。

9月24日三診：浮腫全消，怕冷除，口不渴，小便肉眼血尿，化驗：蛋白(±)，RBC(+++)，苔白舌淡，脈沉。服黃土湯后尿血停止。

按：《金匱》云：“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風。無水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯?！北纠〕跫疵}沉，用麻黃附子細辛湯，浮腫消退?？梢娔I水可由外邪誘發(fā)。

例四、奚×，男，4歲。1978年9月30日初診：浮腫一周，小便化驗：蛋白(+)，少量紅、白血球。浮腫前全身生癤腫數(shù)個，曾用青梅素治療一周，癤腫好轉(zhuǎn)，顏面輕度浮腫。小便化驗無好轉(zhuǎn)?？人蕴瞪伲礁杀窃?。渴飲不多，小便淡黃，苔白脈浮。證屬熱毒內(nèi)陷、感受風燥。擬桑杏湯加減：桑葉9克，杏仁6克，北沙參9克，浙貝6克，銀花、蒲公英各9克，防己、土茯苓、葫蘆殼各6克，鮮梨一個(連皮切)。四劑。

10月3日二診：浮腫減輕，咳嗽唇干均有好轉(zhuǎn)，癤腫全除，小便化驗：蛋白(±)，少量紅血球，苔白，脈浮，原方繼服五劑。

10月8日三診：浮腫全消，諸證大減，苔白，脈寸浮，小便化驗正常。擬下方以善后：桑葉9克，杏仁6克，浙貝6克，北沙參9克，土茯苓6克，銀花9克，蒲公英9克，防己6克，鮮梨一個。

按：患者浮腫前有癤腫，顯屬熱毒內(nèi)陷，再感時令之燥，故用桑杏湯加解毒利濕藥，浮腫漸消。由此可見，水腫而兼燥者亦有之，而醫(yī)家所謂燥濕相兼也。

校核 | 徐利亞