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楊杰孚:心力衰竭診斷及治療進展——2016ESC、ACC/AHA/HFSA心衰指南要點

 孫興軍 2019-02-24

  在發(fā)表于JACC的《HeartFailure2013》中,Braunwald指出“過去的半個世紀,CVD預(yù)防、診斷和管理進步明顯,發(fā)達國家CVD死亡降低了2/3,ACS、瓣膜和先天性心臟病、高血壓、心律失常的病死率,都顯著減低。只有心衰領(lǐng)域是個例外”?!?007慢性心力衰竭診斷治療指南》中也指出中國心衰現(xiàn)狀:10個省市的35~74歲城鄉(xiāng)居民樣本15518人,心衰患病率為0.9%,至少有400萬心衰患者。心衰患者和高危人群數(shù)量相當(dāng)龐大。目前,心衰仍是CVD領(lǐng)域尚未被征服的“挑戰(zhàn)”。

  心衰誘發(fā)過程:

  近期全球心衰診療指南

  持續(xù)發(fā)展和更新

  《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》公布;

  2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM:急性心衰的院前和院內(nèi)管理建議;

  2016ESC急性及慢性心衰診斷及治療指南;

  2016ACC/AHA/HFSA指南。

  歐洲和美國心衰診治指南

  十大亮點

  1.推薦應(yīng)用新的流程來診斷非急性狀態(tài)下的心衰

  新流程主要基于疾病的臨床評估(病史、體格檢查和靜息電圖)、循環(huán)例鈉肽和經(jīng)胸超聲心動圖評估。同時,指南強調(diào),BNP的切點水平可用于排除心衰。排除心衰的BNP切點水平,用于急性或非急性的心衰的陰性預(yù)測值相似且偏高(0.94-0.98),而陽性預(yù)測值偏低(非急性心衰[0.66-0.67]),急性心衰[0.44-0.57])。因此,BNP的切點水平推薦用于排除心衰,而非確診心衰。(心衰的BNP切點水平:NT-proBNP≥125pg/ml;BNP≥35pg/ml)

  2.推薦在疑診或已確診的心衰患者中進行經(jīng)胸超聲心動圖

  以經(jīng)胸超聲心動圖評估心肌的結(jié)構(gòu)和功能,同時檢測左心室射血分數(shù)(LVEF)。

  心力衰竭最新分類

 ?。↙AE=左心房擴大;LVH=左心室肥厚;鈉尿肽水平升高:bBNP>35pg/ml和/或NT-proBNP>125pg/ml)

  3.為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生,延長壽命,推薦治療策略

  治療高血壓;

  在冠心病或冠心病高危人群中應(yīng)用他??;

  在無癥狀的左室功能不全患者中應(yīng)用ACEI;

  在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受體阻滯劑。

  4.HFrHF患者推薦治療策略

  有癥狀的HfrHE患者:推薦聯(lián)合ACEI(如不能耐受ACEI則選用ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(MRA);

  在接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀:推薦獎ACEI替換為血管緊張素腦啡肽酶抑制劑(ARNI)Sacubitril/纈沙坦復(fù)方制劑;

  在有充血癥狀和體征的心衰患者中:推薦使用利尿以及改善癥狀和運動耐量。

  2016年5月20日ACC/AHA/HFSA發(fā)布了指南關(guān)于心衰新型治療藥物的更新,2016ACC/AHA/HFSA指南更新同樣推薦LCZ696及伊伐布雷定用于HFrHF患者的治療。

  LCZ696:

  ——血管緊張素受體腦啡肽酶抑制(ARNI):LCZ696,LCZ696是一種新型藥物,可同時抑制腦啡肽酶,阻斷AT1受體1-3。它又是一個鹽復(fù)合物,含有兩個活性陰離子,摩爾比1:12,3。

 ?、窦壨扑]:對于慢性HfrEF患者,推薦給予下列腎素-血管擴張素系統(tǒng)抑制劑(ACEI/ARB/ARNI)聯(lián)合基于證據(jù)的β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療,以降低發(fā)病率和死亡率。

 ?、窦壨扑]:對于NYHAⅡ或Ⅲ級,能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HfrEF患者,推薦以ARNI替代ACEI或ARB,以進一步降低發(fā)病率和死亡率;ARNI不應(yīng)與ACEI同時使用,在從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI時,距離ACEI最后一次用藥時間至少間隔36h;ARNI不應(yīng)用于有血管性水腫病史的患者。

  伊伐布雷定:

 ?、騛級推薦:對于已經(jīng)遵循指南進行治療的有癥狀的、慢性穩(wěn)定性HfrEF患者(NYHAⅡ或Ⅲ級,LVEF≤35%),在已經(jīng)接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑的情況下,竇性節(jié)律卻心律≥70bpm時,應(yīng)用伊伐布雷定治療可減少心衰住院風(fēng)險。

  5.埋藏式除顫器(ICD)

  對發(fā)生過血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者,優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心衰患者,推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD),不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD,因為此時機不改善預(yù)后。

  6.心臟在同步化治療(CRT)

  最優(yōu)化藥物治療3個月以上:仍有癥狀且LWEF≤35%、竇性心律、QRS波群寬度≥130ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心衰患者,推薦心臟在同步化治療(CRT),以改善癥狀并降低死亡率。(QRS波群寬度<130ms是植入CRT的禁忌證)。

  7.疑診為急性心衰的患者

  對此類患者應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策時間。在起病初始階段,如果患者存在心源性休克和/或通氣障礙,需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。

  8.迅速識別合并威脅生命的臨床情況和/或易感因素(簡寫為CHAMP),并給予指南推薦的流程處理。

  急性冠脈綜合征(acuteCoronarysyndrome)

  高血壓急癥(Hypertensionemergency)

  心律失常(Arrhythmia)

  急性機械并發(fā)癥(acuteMechanicalcause)

  急性肺栓塞(acutePulmonaryembolism)

  9.在急性心衰早期階段,選擇何種最優(yōu)治療策略需給予臨床特性的評估。

  如是否存在充血和外周低灌注。(謹記低灌注不是低血壓的同義詞,但低灌注往往伴隨中低血壓。)

  10.推薦在多學(xué)科護理和管理體系中協(xié)作收治心衰患者,以降低心衰的住院率和死亡率。

  急性心衰更新要點

  1.急性心力衰竭(AHF)更新點

  早期啟動適當(dāng)治療,遵循急性冠脈綜合征(ACS)確立的“最佳治療時間”(timetotherapy)

  基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征,將AHF分為四類,并據(jù)此確定AHF診療的新流程。

  血管擴張劑的推薦使用指征更新:SBP>90mmHg(2012版SBP>110mmHg)

  2.AHF新分類

  根據(jù)床旁體格檢查,明確患者是否存在充血(濕VS干)和/或外周低灌注(冷vs暖)將AHF分類一下四類:暖濕(灌注好,充血),最常見;冷濕(低灌注,充血);冷干(低灌注,無充血);暖干(灌注好,無充血),代償。這種分類方法有助于指導(dǎo)臨床治療。

  注:低灌溉并不等同于低血壓,但低灌溉常伴隨低血壓

  3.疑診AHF的診斷方法推薦

  推薦所有急性呼吸困難和疑似AHF患者檢測血漿利鈉肽水平(BNP、NT-proBNP或MR-proANP),以區(qū)分AHF和非心源性急性呼吸困難。[Ⅰ類,A級]

  入院時,對所有疑似AHF患者推薦一下診斷檢測:12導(dǎo)聯(lián)ECG;胸部X-線檢查,評估肺充血體征,并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心源性或非心源性疾?。灰韵聦嶒炇已簷z測:心肌肌鈣蛋白、BUN(或尿素)、心肌酐、電解質(zhì)(鈉、鉀)、葡萄糖、全血細胞計數(shù)、肝功能檢查、TSH。

  對于血流動力學(xué)不穩(wěn)的AHF患者,推薦立即進行超聲心動圖檢查;對于心臟結(jié)構(gòu)和功能未知或可能已發(fā)生改變的患者,推薦在入院48小時內(nèi)進行超聲心動圖檢查。

  4.診斷AHF的BNP閾值

  以下值可以排除急性心衰:

  BNP<100pg/ml

  NT-proBNP<300pg/ml

  MR-proANP<120pg/ml

  AHF誘發(fā)因素:

  ACS、心律失常、肺栓塞、高血壓危象、感染、主動脈夾層、心包填塞、圍生期心肌病。

  5.AHF患者主要藥物治療推薦:

  利尿劑:

  有體液負荷過重的癥狀/體征確診為AHF的所有患者,為改善癥狀,推薦靜脈注射利尿劑。使用靜脈利尿劑期間,建議定期檢測癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)。(Ⅰ類,C級)

  新發(fā)AHF患者或未服用口服利尿劑的慢性、失代償性HF患者,推薦靜脈注射呋塞米(或等效藥物),初始計量為20mg~40mg;慢性利尿劑治療的患者,初始靜脈注射劑量至少應(yīng)與口服計量相當(dāng)。(Ⅰ類,B級)

  利尿劑采用間歇性靜脈注射或連續(xù)輸注給藥,并根據(jù)患者癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)整用藥劑量和持續(xù)時間。(Ⅰ類,B級)

  頑固性水腫或癥狀反應(yīng)不足的患者應(yīng)考慮聯(lián)用拌利尿劑和噻嗪類利尿劑或螺內(nèi)酯類利尿劑。(Ⅱb類,C級)

  血管擴張劑:

  對于沒有癥狀性低血壓的急性患者SBP>90mmHg推薦靜脈應(yīng)用血管擴張劑減輕癥狀。在靜脈滴和靜脈注期間,應(yīng)當(dāng)頻繁檢測癥狀和血壓。(Ⅱb類,B級)

  高血壓性AHF患者,為緩解癥狀和減少充血,應(yīng)將靜脈注射血管擴張劑作為初始治療方案。(Ⅱb類,B級)

  正性肌力藥物-多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)抑制劑:

  低血壓(SBP<90mmHg)患者和/或血液灌注充分的情況下出現(xiàn)低灌注癥狀/體征的患者,為增加心輸出量、升高血壓、改善外周灌注和維護終末器官功能,應(yīng)考慮短期靜脈輸注血管擴張劑。(Ⅱb類,C級)

  如果β受體阻滯劑被認為是導(dǎo)致低血壓激發(fā)灌注不足的原因,應(yīng)考慮靜脈灌注左西孟旦或PDEⅢ抑制劑,扭轉(zhuǎn)β受體阻滯劑效應(yīng)。(Ⅲ類,C級)

  6.ICU/CCU入住標準

  高?;颊?(持續(xù)顯著的呼吸困難、血流動力學(xué)不穩(wěn)、嚴重心律失常、ACS引起的AHF);需要插管(或已插管);出現(xiàn)低灌注的癥狀/體征;SpO2<90%(盡管已給氧);呼吸時動用輔助呼吸肌,RR>25/min;心率<40或>130bpm,SBP<90mmHg。

  7.AHF不同階段的治療目標

  7.1即刻目標(ED/ICU/CCU)

  改善血流動力學(xué)和器官灌注;恢復(fù)氧合;緩解癥狀;限制心臟和腎損傷;預(yù)防血栓栓塞;盡量縮短ICU停留時間。

  7.2中期目標(住院)

  確定病因與合并癥;逐步調(diào)整治療方案,控制癥狀和充血狀態(tài),優(yōu)化血壓;開始并根據(jù)病情逐步調(diào)整藥物治療;恰當(dāng)患者選用醫(yī)療儀器治療。

  7.3出院前和長期管理

  制定周密計劃,提供:a.制定藥物治療檢測和調(diào)整的計劃表,b.審查儀器治療的需要和時機,c.由誰及何時隨訪患者;參加疾病管理程序、培訓(xùn)、改變生活方式;預(yù)防較早地再入院;改善癥狀、Qol和存活率。

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