If通道抑制劑伊伐布雷定和血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）LCZ696的出現(xiàn)，給心衰治療注入了新的活力，心衰治療的理念也在不斷轉(zhuǎn)變。在第19屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會議上，江蘇省人民醫(yī)院黃峻教授從慢性心衰的藥物治療、急性心衰的處理、心衰治療效果評價新方法3個方面，展示了心衰診療領(lǐng)域的最新進(jìn)展。

黃峻教授首先介紹，近年發(fā)表的國內(nèi)外心衰指南包括《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》、2016年ESC發(fā)布的《急慢性心力衰竭的診斷與治療指南》、2016年ACC/AHA發(fā)布的《關(guān)于心力衰竭藥物更新的科學(xué)聲明》。

《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》著重推薦了'金三角'：ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。這一理念在2016年ESC心衰指南中也得到了體現(xiàn)：ACEI和β受體阻滯劑被推薦用于癥狀性射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF）患者的治療；對于經(jīng)ACEI和β受體阻滯劑治療后仍有臨床癥狀的HFrEF患者，推薦使用醛固酮受體拮抗劑，以減少心衰住院和死亡風(fēng)險。

此外，2016年ESC心衰指南還推薦伊伐布雷定和LCZ696用于HFrEF患者的治療。對于經(jīng)循證劑量（或最大耐受劑量）的β受體阻滯劑、ACEI/ARB和醛固酮受體拮抗劑（或ARB）治療后仍有癥狀、LVEF≤35%、竇性心律、靜息心率≥70次/分的HFrEF患者可使用伊伐布雷定治療，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險（Ⅱa，B）；對于癥狀性、LVEF≤35%、竇性心律、靜息心率≥70次/分的HFrEF患者，如對β受體阻滯劑不耐受或存在禁忌證，可使用伊伐布雷定治療，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險，患者應(yīng)同時接受ACEI/ARB和醛固酮受體拮抗劑（或ARB）治療（Ⅱa，C）。對于經(jīng)ACEI、β受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用LCZ696替代ACEI進(jìn)行，以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險（Ⅰ，B）。

在2016年ACC/AHA心衰指南中，ARNI和伊伐布雷定的推薦級別得以提升。ARNI均為I類推薦，而伊伐布雷定為Ⅱa類推薦。I類推薦：對于慢性HFrEF患者，推薦給予下列腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI、ARB、ARNI）聯(lián)合β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率。對于NYHA Ⅱ或Ⅲ級，能耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率。ARNI不應(yīng)與ACEI同時使用，在從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI時，距離ACEI最后一次用藥時間至少36h。ARNI不應(yīng)用于有血管性水腫病史的患者。Ⅱa類推薦：對于已經(jīng)遵循指南進(jìn)行治療的有癥狀的、慢性穩(wěn)定性HFrEF患者（NYHA Ⅱ或Ⅲ級、LVEF≤35%），在已經(jīng)接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑治療的情況下，竇性心律且心率≥70次/分時，應(yīng)用伊伐布雷定治療可減少心衰住院風(fēng)險。

中成藥芪藶強(qiáng)心膠囊具有多靶點(diǎn)干預(yù)的作用，可顯著提高LVEF，延長6min步行距離，且能明顯改善患者明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分，成為國際心衰研究領(lǐng)域高度關(guān)注的熱點(diǎn)藥物之一。未來，傳統(tǒng)中藥在慢性心衰治療中或?qū)l(fā)揮重要作用。

1. 2016年ESC心衰指南重要推薦

2016年ESC心衰指南指南重申了血流動力學(xué)的重要地位。根據(jù)患者臨床狀況，即是否存在淤血（干、濕）和低灌注（冷、暖），將急性心衰患者分為 4類：

A型：即暖干型，靜息時不存在淤血和低灌注，此型約占27%。

B型：即暖濕型，靜息時體循環(huán)或肺循環(huán)淤血，不存在低灌注；是臨床最常見的類型，約占40%。

C型，即冷濕型，靜息時體循環(huán)或肺循環(huán)淤血，存在低灌注。

L型：即冷干型，靜息時存在低灌注，但不存在充血癥狀。

指南認(rèn)為，對于急性心衰的治療，初期要改善癥狀、穩(wěn)定血流動力學(xué)狀況，而長期應(yīng)以提高生活質(zhì)量及生存率為目標(biāo)。根據(jù)臨床狀況分類，指南提供了2個流程（圖1、圖2）。

圖1 急性心衰患者的初始管理

圖2  急性心衰患者早期根據(jù)臨床情況處理流程

2.超濾治療

容量負(fù)荷過重和肺淤血是絕大多數(shù)急性失代償心衰患者住院的主要原因。超濾治療是一種緩解患者痛苦的有效療法。EUPHORIA、RAPID-CHF、UNLOAD等研究結(jié)果均顯示，新型血液濾過裝置實(shí)現(xiàn)機(jī)械性利尿治療心衰安全有效，能有效緩解鈉水潴留、縮短住院時程、降低再住院率。

利鈉是超濾的重要作用之一。體外超濾從血漿抽出水和低分子量溶質(zhì)，形成與血漿等張的超濾液。各種利尿劑均產(chǎn)生低張尿，尿鈉濃度低于血漿。因此，超濾清除鈉的能力優(yōu)于利尿劑。

為規(guī)范這種技術(shù)的應(yīng)用，2015年中國首個心力衰竭超濾脫水裝置臨床應(yīng)用中國專家建議正式發(fā)布。在該共識中，明確了超濾治療適應(yīng)證：①心衰且伴有明顯液體潴留的患者；②心衰伴利尿劑抵抗或利尿劑效果不佳者；③容量負(fù)荷增加，導(dǎo)致心衰癥狀加重、需要住院治療的患者。

對于超濾治療的時機(jī)，近年研究傾向于對慢性患者早期開始超濾治療，不必等到利尿劑治療無效后，尤其是左心衰竭呼吸困難癥狀嚴(yán)重的患者，超濾可定時定量清除過多體液，迅速改善癥狀，為救治贏得寶貴時間。

目前在心衰領(lǐng)域用于指導(dǎo)治療、評估療效，最常用的生物學(xué)標(biāo)志物是B型利鈉肽（BNP）及其N末端利鈉肽原（NT-proBNP）。但其存在一定的局限性，因此，學(xué)者并未放棄尋找其他靈敏、特異的生物標(biāo)志物以幫助心衰的診斷、治療、預(yù)后判斷。

CORONA研究結(jié)果顯示，ST2水平增高，患者的全因死亡、心衰惡化、心衰住院以及心血管死亡、非致死性心梗或卒中的復(fù)合終點(diǎn)升高，提示高ST2水平預(yù)示著不良的心血管預(yù)后。阜外醫(yī)院對1528例18歲以上、首次因心衰住院的患者所進(jìn)行的研究也發(fā)現(xiàn)，ST2水平與1年不良事件發(fā)生率成正相關(guān)（圖3），也與全因死亡和心臟移植呈正相關(guān)。

圖3  ST2水平與1年不良事件發(fā)生率的關(guān)系

2013年一項(xiàng)發(fā)表于JACC、旨在評估ST2變化與患者死亡風(fēng)險關(guān)系的研究，共納入207例急性心衰患者，測定入院時和48小時后ST2水平，結(jié)果顯示，ST2降幅越大，患者的生存率越高（圖4）。

圖4   ST2降幅與生存率的關(guān)系

ST2可反映心肌纖維化的程度，用于評價心衰藥物治療的效果；與NT-proBNP不同，它反映的是疾病持續(xù)和長期的慢性過程，而不是當(dāng)前的急性狀態(tài)。作為新一代心衰管理標(biāo)志物，ST2在2013年ACC/AHA心衰指南中被推薦用于預(yù)測心衰預(yù)后。指南指出，心肌纖維化標(biāo)志物，如可溶性ST2，不僅可預(yù)測心衰患者住院和死亡風(fēng)險，還可加強(qiáng)NP水平的風(fēng)險預(yù)測效果。

當(dāng)ST2測定＞35 ng/mL時，應(yīng)加強(qiáng)治療，如積極應(yīng)用可抑制心肌纖維化的藥物，可選擇醛固酮受體拮抗劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，或聯(lián)合使用。

對于慢性心衰患者，使用ST2的流程建議如圖5。

圖5   慢性心衰使用ST2的建議流程