心臟的解剖結(jié)構(gòu)——

我們對心臟結(jié)構(gòu)都有所了解:但是當(dāng)看到超聲心動圖上的心臟圖像時(shí)仍會感到驚訝。一方面是因?yàn)榭吹绞切呐K的二維圖像.另一方面是因?yàn)閺?fù)雜的心臟結(jié)構(gòu)和位置。因此，你需要了解超聲心動圖的常規(guī)知識，包括探頭在屏幕頂端時(shí)顯示的切面，有時(shí)圖像呈反方向顯示。經(jīng)過一定實(shí)踐之后，就能夠訓(xùn)練你的眼睛來認(rèn)識圖像，這樣定位就變得容易了。

假想心臟在胸腔的位置對操作很有幫助，這樣能更好地理解超聲心動圖的各個(gè)切面。

圖2.1心臟在胸腔和中縱隔的位置。心臟一長軸約為心尖搏動處與右肩連線的方向。

大血管在中縱隔中央進(jìn)入或離開心臟底部.，心尖部位于乳頭的左下方，因而心臟底部是在心尖部上方。假想將一把劍從左胸靠近.左乳頭處刺人，從右肩穿出，該劍大體方向就是順著心臟長軸的方向。

心腔具有方向性，右心室位于胸腔的前面，如同一只香蕉圍繞在左心室的周圍,最后面的是左心房。令人稱奇的是，在大多數(shù)切面中.主動脈瓣和主動脈根部都位干所有結(jié)構(gòu)的中心。

標(biāo)準(zhǔn)超聲心動圖聲窗——

由于肋骨和充滿空氣的肺臟阻礙了超聲波傳播，使我們只能.從胸腔的某些位置上觀察心臟。標(biāo)準(zhǔn)的超聲心動圖聲窗位置包括左側(cè)胸骨旁、心尖、肋下、胸骨上以及.右側(cè)胸骨旁。

圈2.2標(biāo)準(zhǔn)超聲聲窗。.綠色顯示超聲聲窗的大約位.置。在不同肋間測試以獲得最佳圖像。(I)胸骨左緣，（2)心尖.(3)肋下;(4)胸骨上，(5)胸骨右緣。

通過這些聲窗可觀察到大多數(shù)人的心臟，并且大多數(shù)情況下能夠獲取幾乎所有的心臟信息。

為了采集最佳圖像，患者應(yīng)翻向左邊，使身體向左側(cè)傾斜45度左手臂放置于頭后，右手放在一側(cè)。

圖2.3患者的體位。為了得到最佳圖像，囑患者左傾45度臥位，左手臂置于頭后。如有必要，囑患者進(jìn)一步向左翻動。將探頭置于合適的位置以便采集胸骨旁長軸切面圖像，此時(shí)探頭標(biāo)志朝向患者右肩(箭頭)。

這種姿勢可使患者心臟向前移動，并打開肋間隙。囑患者呼氣或者屏氣，通過減少肺臟容積.減少呼吸運(yùn)動的影響而提高胸骨旁切面的圖像質(zhì)量。輕微吸氣可改善心尖切面的圖像質(zhì)量。

操作者的位置及操控探頭

操作者坐在患者右手邊，保持舒適并穩(wěn)定。仲開右手臂繞過患.者，到達(dá)胸前的超聲聲窗。如果操作者需要彎身繞過患者時(shí)，應(yīng)盡量保持脊柱垂直，否則操作者很快會感覺不舒服!

如握筆一樣，將探頭輕微控制于拇指、示指和中指之間

圖2.4操作超二聲探頭。如握筆一樣用大拇指、示指以及中指握住探頭。將手和探頭輕輕地放在患者胸部。輕微調(diào)整探頭位置以改善圖像質(zhì)量。

大多數(shù)探頭有一個(gè)凹槽或標(biāo)志用于定位，通常使其朝上進(jìn)行操作。探頭放置于胸壁最佳位置之前，應(yīng)在探頭頂端涂抹少量耦合劑。毋需用力壓，因?yàn)檫@會使操作者和患者都很不舒服。首次檢查很少會得到完美的切面圖像，稍微調(diào)整探頭位置可明顯改善圖像質(zhì)量。

當(dāng)然也可以坐在患者的左手邊進(jìn)行掃描，以減少背部壓力。也可選擇本科室采用的標(biāo)準(zhǔn)姿勢進(jìn)行操作。

標(biāo)準(zhǔn)切面——

胸骨旁(左心室)長抽( PSLAX)切面

將探頭放置于胸骨左緣第2一4肋間就能采集該切面圖像(圖2.2和圖2.3 )。嘗試不同肋間隙以取得最佳圖像。調(diào)整探頭使探頭標(biāo)志朝向右肩。在此切面觀察到很多結(jié)構(gòu)

圖2.5  PSLAX切面。(1)右心·室腔;(2）.左心室前間隔(室間隔)。(3)左心室腔。(4)主動脈瓣:(5)主動脈根部，(6)乳頭肌.(7)尖瓣葉，8)左心室后壁;9)左心房;(10)心包.(28降主動脈。

包括二尖瓣、主動脈瓣、左心房以及左心室基底段和中段，但常觀察不到左心室心尖部。最理想的圖像應(yīng)該是室間隔垂直于從掃描區(qū)域頂部發(fā)出的M型取樣線。在此切面也可顯示右心室中段，向下調(diào)整超聲探頭，使聲束從右心房探測到瓣而得到右心圖像(圖2.6a，右心室流.人道切面)或者向上調(diào)整，觀察左心室周圍的肺動脈瓣和流出道的彎曲部分(圖2.6b, RVOT切面)。

圖2.6改良PSLAX切面。(a)向下傾斜。右心室流入道切面:(1)右心室腔:(1)二尖瓣11十。(12)右心房。(48)歐氏瓣。chi向上傾斜。.RVOT切面:(13) RVOT, 14)肺動脈瓣，(15)肺動脈。

胸骨旁(左心室)的( PSSAX)切面——

在PSLAX切面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭90。并指向左肩(圖2.7)

圈2.7  PssAx切面。探頭從PSLAX位置順時(shí)針旋轉(zhuǎn)9Q'，使標(biāo)志朝向患者左肩(箭頭)。

可獲得心臟短軸切面。在此切面，可得到PSSAX環(huán)形切面，右心室“貼”在一側(cè)(圖2.8a )。

圖2.8 PssAx切面。(a)心室中段水平:

（1）右心室腔.(2)室間隔。(a)左心室腔。(b)乳頭肌。(b)二尖瓣水平:(}l右心室腔。(2)二尖瓣葉。（c)主動脈瓣水平:(1)右心室腔，(9）左心房。（Il)三尖瓣，(12)右心房，(13) RVOT (14}肺動脈瓣。（15)肺動脈。

注意避免斜切面觀察否則圖像會有誤差。調(diào)整心室中段切面以便能看到后組乳頭肌。如果左心室呈橢圓形而不是圓形，應(yīng)先旋轉(zhuǎn)探頭而不是改變探頭位置。

沿PSSAX切面向下調(diào)整探頭，可觀察到左心室心尖;如果向相反的方向調(diào)整，可觀察到二尖瓣(圖2.8b ) ,角度再向上調(diào)可在此切面上觀察主動脈瓣、三尖瓣、圍繞左心室的RVOT和肺動脈瓣(圖2.8c)。

心尖切面——

這是另外一個(gè)重要的切面。從心尖觀察心臟，探頭標(biāo)志指向患者的左邊(圖2.9)

圖2

最佳觀察位置不一定位于心尖搏動的位置，而常常需要反復(fù)調(diào)整。可在不同肋間和位置調(diào)整探頭以獲得最佳圖像方向和質(zhì)量。最常見的錯(cuò)誤是探頭太高或靠近胸部中央。

心尖四腔(A4C)切面可顯示雙心室、雙心房、二尖瓣和三尖瓣。最理想的圖像是室間隔位于屏幕中央，并且不應(yīng)該出現(xiàn)左心室心尖的短縮(圖2.l0a )

圖2.10心尖切面。(a) A4C切面。（b) A5C切面。(c) A2C切面(d) A3C切面。(1)右心室腔.（2)左心室前間壁(室間隔).(3)左心室腔.(5)主動脈根部。(7)二尖瓣葉;（8）左心室后壁。(9）左心房.(l2)右心房;(16) L110T,(17)左心室下壁。(I8)左心室前壁。

 該切面對二、二尖瓣的多普勒檢查和左右心室功能的評價(jià)具有重要作用。

心尖五腔(A5C)切面因同時(shí)可觀察到LVOT而稱為五腔切面。輕微上調(diào)探頭，可同時(shí)觀察到LVOT和主動脈瓣(2.10b)

圖2.10心尖切面。(a) A4C切面。（b) A5C切面。(c) A2C切面(d) A3C切面。(1)右心室腔.（2)左心室前間壁(室間隔).(3)左心室腔.(5)主動脈根部。(7)二尖瓣葉;（8）左心室后壁。(9）左心房.(l2)右心房;(16) L110T,(17)左心室下壁。(I8)左心室前壁。

在此切面對LVOT和主動脈瓣的多普勒測量非常重要。

心尖二腔(A2C)切面，在標(biāo)準(zhǔn)的A4C切面基礎(chǔ)上將探頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90度即可，此時(shí)探頭標(biāo)志點(diǎn)朝向左肩。該切面能顯示左心室前壁和下壁(圖2.10c)

圖2.10心尖切面。(a) A4C切面。（b) A5C切面。(c) A2C切面(d) A3C切面。(1)右心室腔.（2)左心室前間壁(室間隔).(3)左心室腔.(5)主動脈根部。(7)二尖瓣葉;（8）左心室后壁。(9）左心房.(l2)右心房;(16) L110T,(17)左心室下壁。(I8)左心室前壁。

心尖三腔(A3C)切面需要進(jìn)一步逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭45度，使探頭標(biāo)志朝向右肩。此切面與PSLAX切面類似，但是方向不同(圖2.10d)。

圖2.10心尖切面。(a) A4C切面。（b) A5C切面。(c) A2C切面(d) A3C切面。(1)右心室腔.（2)左心室前間壁(室間隔).(3)左心室腔.(5)主動脈根部。(7)二尖瓣葉;（8）左心室后壁。(9）左心房.(l2)右心房;(16) L110T,(17)左心室下壁。(I8)左心室前壁。

肋下切面——

所有患者應(yīng)常規(guī)接受肋下切面檢查。在此切面上可觀察到胸骨旁切面和心尖切面的結(jié)構(gòu)。對于不能移動的患者，特別.是重癥監(jiān)護(hù)患者，這可能是唯一能使用的切面。

患者取半臥位，膝蓋微屈以放松腹部，探頭置于胸骨中央下方(劍突下)，探頭標(biāo)志指向左肩(圖2.11)。

圖2.11

圖2.12肋下切面。(a)四腔心切面:這是開始的位置，如圖2.11所示.(b）LASSAX切面:探頭·逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90度.(c)主動脈瓣短軸切面:探頭指向頭部。(d)下腔靜脈切面:在開始的位置將探頭朝向右肩.(e)腹主動脈切面:在開始的位置將探頭朝向腹部。(1)右心室腔。(3)左心室腔.（4）主動脈瓣，(7)二尖瓣，(9)左心房:（12)右心房。（13} RVOT  (19)下腔靜脈，(20)肝靜脈。(21)肝(22)腹塵動脈.（23)腸系膜動脈。

患者吸氣并屏氣時(shí)，觀察最佳。

該切面顯示偏離軸心的四腔心切面(圖2.12a)。輕微向.二上傾斜探頭即可觀察到主動脈瓣和LVOT，類似于A5C切面。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭90度，顯示左、右心室短軸(圖2.12b)。進(jìn)一步上調(diào)探頭角度，.可觀察主動脈瓣橫切面以及右心結(jié)構(gòu)(圖2.12c)

旋轉(zhuǎn)探頭朝向患者右手邊，顯示下腔靜脈和肝靜脈(圖2.12d）。調(diào)整探頭至腹部可觀察腹主動脈(圖2.12e)。

胸骨上切面——

在此一切面可觀察到胸主動脈?；颊呷?5’半臥位，圈2.13胸骨上窩切面。

患者取45°半臥位，頭向后仰。將探頭放置于胸骨上窩，標(biāo)志朝向左肩以便采集降主動脈圖像。

頭向后仰。探頭置于頸部基底段胸骨上窩，將探頭標(biāo)志朝向左肩。在此切面可觀察到主動脈弓和降主動脈，調(diào)整探頭朝向右側(cè)可觀察到升主動脈(圖2.14a和b).

圖2.14胸骨上窩切面。（a)主動脈弓和降主動脈。(b).升主動脈。(c)左心房蟹切面:彩色血流多普勒顯示血流從右下肺靜脈進(jìn)入左心房。(9)左心房;(24)左頸總動脈.（25）左鎖骨下動脈;(26)主動脈弓。(27)升主動脈。(28)降主動(29）支氣管動脈，(30）左肺動脈;（31)右下肺靜脈。

應(yīng)用彩色血流成像顯示血流有助于鑒別主動脈及其分支。調(diào)整探頭位置并增加探測深度能夠采集短軸切面圖像，以便觀察左心房后部和肺靜脈流入道(圖2.14c)。這就是所謂的“蟹”切面，因同時(shí)顯示左心房和四條肺靜脈而得名。

胸骨右緣切面——

此切面專用于觀察主動脈瓣。在此一切面L，取樣線能與跨主動脈瓣血流平行，一與心尖切面相比，能更準(zhǔn)確地估算跨主動脈瓣壓差。囑患者翻向右側(cè)，使心臟和主動脈向前移動(圖2.15）,

圖2.15

探頭置于第二或第三肋間。

最好采用特殊的多普勒超聲探頭，但由于沒有二維圖像引導(dǎo)很難放置取樣線。如果應(yīng).用多功能探頭。應(yīng)在彩色血流多普勒引導(dǎo)下放置連續(xù)多普勒取樣線。該切面的二維圖像與圖2.12b切面類似。

綜合考慮——

一個(gè)完整的超聲心動圖檢查即便不能采集集所有切面的圖像.也應(yīng)按照順序采集大多數(shù)切面的圖像。通過二維超聲能即刻獲得有關(guān)心臟結(jié)構(gòu)和功能的信息，而其他超聲模式(M超聲、多普勒、.組織多普勒)可專門用來評價(jià)腔室大小、心室功能、瓣膜功能和血流情況。因此，常規(guī)切面檢查可為其他超聲檢查提供基礎(chǔ)。

萬事開頭難，嘗試任何復(fù)雜事情前都要通過掌握基礎(chǔ)知識而贏取信心。取得進(jìn)步后，就可全面了解超聲切面圖像、形態(tài)和操作技術(shù)。進(jìn)一步發(fā)展，就能識別所有結(jié)構(gòu)，并根據(jù)各種表現(xiàn)建立起自己的知識結(jié)構(gòu)。通過這些學(xué)習(xí)過程，很快你就會掌握鑒別正常和異常情況的要點(diǎn)，避免漏診。

胸骨右緣切面?；颊呷∮覀?cè)臣卜位，使心臟和主動脈向前運(yùn)動。將多普勒專用探頭置于右側(cè)第二和第三肋間隙。微調(diào)探頭可觀察到跨主動脈琳血流情況。 肋下切面。將探頭放置于劍突下的肋骨與腳骨結(jié)合部，指向左肩。調(diào)整探頭朝向患者左手邊。 9 心尖聲窗。將探頭放置于左心室心尖附近。確切位置因人而異，找到能清楚顯示左心室且不會縮短左心室的最佳位置。探頭標(biāo)志朝向左側(cè)(箭頭)。