輔助用藥大限來(lái)了。

昨天(1月30日)國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布新的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，包括醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)4個(gè)方面共55個(gè)具體指標(biāo)。業(yè)界詬病已久的藥占比取消，但增加了輔助用藥收入占比和醫(yī)療服務(wù)收入占比。

雖然藥占比取消，但，分析人士認(rèn)為，2019年衛(wèi)健委對(duì)公立醫(yī)院用藥的監(jiān)控，將更加嚴(yán)格、具體，特別是輔助用藥，可以預(yù)計(jì)，大批安全無(wú)用銷(xiāo)量卻畸高的“神藥”將徹底失去市場(chǎng)。

事實(shí)上，2018年12月以來(lái)，輔助用藥的前途已經(jīng)成為全行業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)。

自國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布通知，要求各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)組織轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)輔助用藥目錄，并據(jù)此制定國(guó)家版輔助用藥目錄以來(lái)，相關(guān)企業(yè)、專(zhuān)家都通過(guò)不同途徑展開(kāi)熱烈討論。其中，如何定義輔助用藥，治未病的中藥算不算;輔助用藥目錄的規(guī)模，會(huì)不會(huì)擴(kuò)大化;各地疾病譜不同，用藥不同，是否應(yīng)該尊重等問(wèn)題都是關(guān)注重點(diǎn)。

雖然目前看來(lái)，上述問(wèn)題仍然懸而未決，但，輔助用藥的實(shí)際監(jiān)控卻真的來(lái)了。

公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)有公立三級(jí)醫(yī)院2112所。未來(lái)，以這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為起點(diǎn)，劍指合理用藥，不止輔助用藥，基藥、國(guó)家集中帶量采購(gòu)以外的用藥市場(chǎng)，都將受到影響。

騰籠換鳥(niǎo)，輔助用藥等都將全面受限

國(guó)家層面出手打擊輔助用藥了。

根據(jù)國(guó)辦給出的指標(biāo)說(shuō)明，輔助用藥收入占比的計(jì)算方法是輔助用藥收入/藥品總收入×100%。分析人士認(rèn)為，這一數(shù)據(jù)將直接反映出公立醫(yī)院輔助用藥使用情況，倒逼公立醫(yī)院主動(dòng)減少輔助用藥使用。

可以看到，在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里，輔助用藥是濫用藥的重災(zāi)區(qū)。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2016年在我國(guó)城市醫(yī)院銷(xiāo)量排名前20的藥品中，有近一半為各地輔助用藥和重點(diǎn)監(jiān)控品種，包括：注射用血栓通、丹紅注射液、喜炎平注射液等。

即使是多地已對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控的情況下，如注射用血栓通、丹紅注射液、喜炎平注射液等仍實(shí)現(xiàn)了數(shù)十億元人民幣的年銷(xiāo)售額。這或許也是促使國(guó)家層面將輔助用藥收入占比，列入公立醫(yī)院考核體系的原因。

同時(shí)，新的考核指標(biāo)中，又增加了醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入)占醫(yī)療收入比例，是醫(yī)療服務(wù)收入/醫(yī)療收入×100%，其中，掛號(hào)收入、床位收入、診察收入、治療收入、手術(shù)收入、藥事服務(wù)收入、護(hù)理收入等，都是醫(yī)療服務(wù)收入范疇。而這一指標(biāo)也被認(rèn)為是變相藥占比。

此外，考核指標(biāo)中還有6項(xiàng)是有關(guān)合理用藥的內(nèi)容，包括：點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)的比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs)、門(mén)診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購(gòu)品種數(shù)占比、國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品使用比例。

正如昨天(1月30日)下午國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局局長(zhǎng)張宗久在國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上所說(shuō)，新的考核方案使用了合理用藥的相關(guān)指標(biāo)取代了單一使用藥占比進(jìn)行考核，把醫(yī)務(wù)人員每一張?zhí)幏降暮侠硇院筒∪擞盟幍馁|(zhì)量安全放在一個(gè)更加突出的位置上。

由此，粗放的管理就變成了精細(xì)化、高質(zhì)量管理，指標(biāo)體系更貼近醫(yī)務(wù)人員的具體行動(dòng)。而按照設(shè)計(jì)初衷，在這個(gè)過(guò)程中，大部分藥品在整個(gè)收入結(jié)構(gòu)中的占比，將轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

以此為基礎(chǔ)，未來(lái)三級(jí)公立醫(yī)院藥品總用量必須減少，而所用藥品將高度集中在性?xún)r(jià)比高的基藥、國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)藥品上。

這些“占比”，是否會(huì)導(dǎo)致新的不合理用藥

限制輔助用藥的終極目的，是臨床控費(fèi)，以及促進(jìn)合理用藥，但業(yè)界認(rèn)為，要真正落實(shí)輔助用藥收入占比仍有問(wèn)題需要解決。

以什么標(biāo)準(zhǔn)界定輔助用藥，是其中最首要的問(wèn)題。

此前各地的重點(diǎn)監(jiān)控目錄，多以金額為品種入選標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整，但，這種方式很可能誤傷治療性用藥。

可以看到，2016年銷(xiāo)售額TOP20的品種中，輝瑞的阿托伐他汀、賽諾菲的硫酸氫氯吡格雷片分別排名第二、第三，但目前看來(lái)它們都是很好的治療性用藥。

同時(shí)，業(yè)內(nèi)人士指出，在西藥的聯(lián)合用藥中，也很難界定哪一個(gè)是輔助用藥，哪一個(gè)是治療性用藥。

第二，按照國(guó)家衛(wèi)健委要求的報(bào)送方式，業(yè)內(nèi)人士也擔(dān)心，其范圍有擴(kuò)大化風(fēng)險(xiǎn)?！叭绻麛U(kuò)大化的話，對(duì)我們企業(yè)的轉(zhuǎn)型或者產(chǎn)業(yè)的發(fā)展壓力是不小的?！?/p>

據(jù)上述業(yè)內(nèi)人士推算，如果每個(gè)醫(yī)院至少報(bào)20個(gè)產(chǎn)品，層層往上面報(bào)，最后肯定范圍非常大了，有可能涵蓋整個(gè)產(chǎn)品80%。

第三，中藥、中成藥是否都是輔助用藥?？梢钥吹?，治未病是中藥的特點(diǎn)，且中藥注射劑在業(yè)內(nèi)幾乎到了“人人喊打”的地步?；蛟S正因?yàn)榇耍陆l(wèi)健委此前發(fā)布關(guān)于做好輔助用藥目錄報(bào)送工作要求時(shí)，曾明確輔助用藥范圍，中成藥即名列其中。

對(duì)此，有中醫(yī)藥界人士建議，在制定輔助用藥目錄時(shí)考慮一下中藥與西藥的差別，在評(píng)審中是否應(yīng)該有中醫(yī)藥的專(zhuān)家參與。

最后，也是最重要的是，如果限制輔助用藥使用，目的是合理用藥，那么是不是應(yīng)該把更多的主導(dǎo)權(quán)交還給醫(yī)生。

有業(yè)內(nèi)人士指出，如果“總額預(yù)付下，結(jié)余留用”，以及按病種付費(fèi)為核心的醫(yī)保支付方式改革，通過(guò)騰籠換鳥(niǎo)提高醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)所得等措施，已經(jīng)可以將醫(yī)院醫(yī)生的積極性充分激發(fā)，是不是還需要通過(guò)行政手段，如此具體地去控制去限制某種藥的使用。

藥占比已經(jīng)被證明失敗，輔助用藥收入占比或者醫(yī)療服務(wù)收入占比是否能夠達(dá)到目的？或許正如浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)原會(huì)長(zhǎng)郭泰鴻所說(shuō)，處方權(quán)出自于醫(yī)生的知識(shí)技能和學(xué)術(shù)資格，醫(yī)生行使權(quán)力也承擔(dān)責(zé)任，應(yīng)該予以充分尊重。