反復(fù)腰痛伴小便改變10年余

刻下癥見

服上方腰痛發(fā)作已明顯減少，精神明顯轉(zhuǎn)佳，未再出現(xiàn)血尿。近半年來，體力明顯下降，曾出現(xiàn)昏仆倒地，食欲下降，晨起口干，稍感形寒畏冷。

舌脈：舌淡紅，苔薄白，舌苔根部偏黃膩，脈大，沉取無力，雙尺部尤為明顯，且舌下瘀斑瘀點。

辨證處方

①補中益氣湯合滋腎通關(guān)丸*14付

②自備金匱腎氣丸（每日兩次    ）

補記：患者還在進一步治療當(dāng)中，雖然自覺癥狀明顯改善，但雙腎結(jié)石尚未打下來，正可謂“革命尚未成功”，后續(xù)治療依舊繁重！囑咐定期復(fù)查雙腎彩超，必要時手術(shù)取石，再中醫(yī)調(diào)治亦可！

一笑堂主人按語

此病人患有雙腎結(jié)石并腎積水，脈浮取搏指，苔黃白而膩，且舌下瘀斑瘀點，若根據(jù)其脈象、舌象極易被誤診為濕、熱、瘀的實證，但其本質(zhì)為虛證，在臨床治療上恐犯“虛虛實實”之誤，故以此記之。

一、病因病機

其人為什么會出現(xiàn)雙腎多發(fā)結(jié)石并腎積水呢？

西醫(yī)學(xué)中導(dǎo)致腎結(jié)石的病因很多,身體的代謝異常，尿路的梗阻、感染、異物、藥物使用是其常見病因。腎積水是指由于尿液從腎盂排出受阻，蓄積后腎內(nèi)壓力增高導(dǎo)致腎盂腎盞擴張，腎實質(zhì)萎縮，功能減退。其可為腎結(jié)石引起的繼發(fā)性腎積水。

《靈樞·口問》：“中氣不足，溲便為之變?！?《通評虛實論》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。胃氣一虛，耳目口鼻，俱為之病?！逼淙诵”泐l數(shù)，疲乏嗜睡，頭暈耳鳴，聽力下降乃是中氣虛之象；且既往多年勞作辛苦，久為虛勞。故知其腎結(jié)石伴腎積水可能是中氣不足所致。

其苔中根部膩，且有結(jié)石、積水可知下焦存濕邪日久。究其原因可能有二：其一，因虛致實，此人已成虛勞，氣虛津停生濕，氣虛成瘀，久羈中下焦乃成有形之物，如腎結(jié)石、腎積水等，濕郁化火，故其苔中根部黃膩。其二，因?qū)嵵绿摚巳酥邢陆節(jié)駸?，病久傷氣，形成虛實夾雜之證。

其脈象亦極具特點：

首診時其脈弦，浮取搏指，但重按無力，此乃虛勞之脈。如《金匱要略·血痹虛勞病脈診并治第六》中所言：“脈大為勞，極虛亦為勞”。陳修園《時方歌括》中言：“補中益氣湯治陰虛（太陰）內(nèi)熱，頭痛口渴，表熱自汗，不任風(fēng)寒，脈洪大，心煩不安，四肢困倦，懶于言語，無氣以動，動則氣高而喘”此處的“脈洪大”正如《金匱要略》中所言“脈大為勞”。

其右脈搏指甚于左，右脈主肺、脾、命門，肺為水之上源，失通調(diào)水道、脾失健運生濕，命門火衰則易生濕濁。二診時脈浮大，雙尺部尤為明顯，提示有腎陰虛有熱。

脾失健運生濕、生食積，故其人納差、苔中根部膩；氣虛血行無力而成瘀，故其舌下可見瘀斑瘀點，此皆因虛致實，非獨實證也。

二、治療

當(dāng)前以扶助正氣補中氣為主，體虛不可妄攻。補中氣以行氣，氣行則水行以療腎積水、小便頻數(shù)；氣行則推動有力，有利于腎結(jié)石的下移；氣行則血行，其瘀血自然會有所改善，后期再兼顧其瘀血即可。此類患者后期需要積極配合治療，恐將來出現(xiàn)氣虛血瘀所致的中風(fēng)。

三、遣方用藥

首診予補中益氣湯加烏藥、金錢草。烏藥配金錢草是朱良春先生用藥經(jīng)驗，烏藥理氣止痛走下焦，若有寒象可入肉桂，如縮泉丸中亦取烏藥理下焦之氣；金錢草是治療結(jié)石的常用藥，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度而言，結(jié)石易有感染，故稍入金錢草。

根據(jù)“中氣不足，溲便為之變”故由此引申補中益氣湯可治療腹瀉、脫肛、虛秘、小便失禁、尿頻、癃閉等病。

二診時患者腰痛明顯減少，精神明顯轉(zhuǎn)佳證明了首診辨證的正確。但此時其人舌苔中根部偏黃膩，雙尺部無力、加之年老，下焦?jié)駸峋没鼈帲?/span>二診時宜兼顧其腎陰虛有熱，故合入滋腎通關(guān)丸。

四、學(xué)習(xí)思考：可以使用濟生腎氣丸嗎？

久久思忖，予濟生腎氣丸應(yīng)可取效。但補中益氣湯更為合適。

其一：其人主要病機為中氣虛，甚則昏仆倒地，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的低血壓，補腎氣不如補中氣之效速。

其二：首診時其人寒象并不十分明顯。

其三：此亦有開上竅以通下竅之妙！陳修園曰：“尿竅一名氣門。以尿由氣化而出也，氣者，陽也；陽得陰則化。若熱結(jié)下焦，上無口渴之癥，以滋腎通關(guān)丸清下焦之熱；則小便如涌矣。此癥若口渴，宜《濟生》腎氣丸、《金匱》瞿麥丸主之。然又有巧法焉：譬之滴水之器，閉其上竅，則下竅不通，去其上竅之閉，則水自流矣。用補中益氣丸或吐法甚妙。”

故以補中益氣湯實屬巧妙！

謹以此案記之，恐犯虛虛實實之戒。