肺結(jié)節(jié)的外科診治策略 文/李何子,汪天虎 [引用格式] 李何子,汪天虎.肺結(jié)節(jié)的外科治療策略[J].重慶醫(yī)學(xué),2019,48(2):181-185. 汪天虎 汪天虎(1965-),副主任醫(yī)師,副教授,碩士生導(dǎo)師,博士,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸疾病中心副主任,胸外科主任,從事胸外科工作30年具有豐富的臨床經(jīng)驗,主要從事食管癌和肺癌的微創(chuàng)外科治療研究?,F(xiàn)擔(dān)任重慶市醫(yī)師協(xié)會胸外科分會委員、重慶市醫(yī)學(xué)會微創(chuàng)專委會胸外科學(xué)組委員、重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腫瘤專委會委員、重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會胸外科專委會常委委員。在國內(nèi)外期刊發(fā)表多篇論文,參與大學(xué)生教材編寫。 摘要 肺結(jié)節(jié)是最常見的影像學(xué)改變之一。隨著健康檢查的普及,越來越多的肺結(jié)節(jié)特別是肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn),這些體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)不但讓患者高度緊張,也一度困擾醫(yī)務(wù)人員。為了規(guī)范化地進行隨訪和治療,近年國內(nèi)外已出臺了很多指南和專家共識。肺結(jié)節(jié)是否應(yīng)該進行外科治療,需要臨床??漆t(yī)生按照指南來進行規(guī)范和詳細地評估。對于明確需要手術(shù)的患者,目前提倡精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化和個性化的進行治療。為了更好地把握肺結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)策略和選擇合適的手術(shù)方式,本文就此進行相關(guān)概述。 隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和健康檢查的普及,越來越多肺結(jié)節(jié)特別是肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。肺小結(jié)節(jié)的處理曾經(jīng)是困擾患者和醫(yī)務(wù)人員的一大問題:手術(shù)還是隨訪觀察?目前已有很多相關(guān)的指南就手術(shù)或隨訪達成了共識。對于需要手術(shù)的患者,特別是多發(fā)結(jié)節(jié)的患者,外科醫(yī)生仍面臨很多挑戰(zhàn),例如有些結(jié)節(jié)以磨玻璃形式存在,依靠觸摸等傳統(tǒng)方式在術(shù)中定位就存在很大困難。絕大多數(shù)健康篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)為早期病變,以傳統(tǒng)的手術(shù)方式處理已不適宜,需要微創(chuàng)化、個性化和精準(zhǔn)化的手術(shù)方式來處理這些肺結(jié)節(jié)。
目前電視胸腔鏡(vido assisted thoracic surgery,VATS)和三維CT支氣管血管成像(three dimensional computed tomography bronchography and angiography,3D-CTBA)等先進技術(shù)在肺結(jié)節(jié)的手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用,在切除肺結(jié)節(jié)的同時,能最大限度地保留了患者的肺功能,幾乎達到了微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化的要求。
肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑小于或等于30 mm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影,不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大或胸腔積液。根據(jù)其病灶多少分為孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule,SPN)與多發(fā)性肺結(jié)節(jié)。肺部陰影按照病灶大小分為腫塊和結(jié)節(jié),其中病灶直徑大于30 mm為腫塊,≤30 mm為結(jié)節(jié),5~10 mm為小結(jié)節(jié),<5 mm為微小結(jié)節(jié)。根據(jù)肺結(jié)節(jié)密度不同,劃分為實性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule,GGN),又根據(jù)GGN內(nèi)所含實性成分多少,可分為單純GGN(pure ground glass nodule,pGGN)[1]和混合GGN(mixed ground glass nodule,mGGN)[2]。影像學(xué)上GGN的改變是從pGGN進展到部分實性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)。早期肺腺癌患者,病理學(xué)表現(xiàn)為不典型腺瘤樣增生(AAH)和原位癌(AIS),它們在影像學(xué)上都表現(xiàn)為局灶性GGN。此前有報道稱[3],pGGN的惡性率約為18%,而mGGN的惡性率約為64%,以GGN為表現(xiàn)的早期肺癌術(shù)后5年生存率幾乎高達100%,所以臨床醫(yī)生需要提高對GGN惡性病變的警惕性[4]。
肺結(jié)節(jié)患者風(fēng)險分級按照年齡、吸煙時間與吸煙量進行高中低劃分。2019版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network,NCCN)在肺結(jié)節(jié)篩查指南中指出[5],對于亞實性結(jié)節(jié),(1)孤立的單純GGN:①若病變小于6 mm,無需進一步檢查;②若病變大于或等于6 mm,每6~12個月進行CT檢查,如果病變穩(wěn)定,則之后每2年進行CT檢查,隨訪5年。(2)孤立的混合GGN:①若病變小于6 mm,無需進一步檢查;②若病變大于或等于6 mm,每3~6個月進行CT檢查,若結(jié)節(jié)無變化且實性成分仍小于6 mm,則之后每年進行CT檢查,持續(xù)5年;若實性成分大于或等于6 mm,考慮正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET/CT)或活檢。(3)多發(fā)性亞實性結(jié)節(jié):①若病變小于6 mm,每3~6個月進行CT檢查,若結(jié)節(jié)無變化則2、4年后再行胸部CT檢查;②若病變大于或等于6 mm,每3~6個月進行CT檢查,后續(xù)管理依據(jù)最可疑的結(jié)節(jié)進行。對于實性結(jié)節(jié),(1)低風(fēng)險:①若病變小于6 mm,無需進一步檢查;②若病變大于或等于6~<8 mm,每6~12個月行胸部CT檢查,如果病變穩(wěn)定,考慮18~24個月后再行CT檢查;③若病變大于或等于8 mm,3個月后復(fù)查胸部CT或考慮PET/CT及活檢。(2)高風(fēng)險:①若病變小于6 mm,12個月后行胸部CT檢查,如果病變穩(wěn)定,則無需進一步檢查;②若病變大于或等于6~<8 mm,每6~12個月行胸部CT檢查,如果病變穩(wěn)定,考慮18~24個月后再行CT檢查;③若病變大于或等于8 mm,3個月后復(fù)查胸部CT或考慮PET/CT及活檢。2013年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(American college of chest physicians,ACCP)肺結(jié)節(jié)評估指南指出,實性結(jié)節(jié)直徑按照小于或等于4 mm、>4~8 mm和大于8 mm劃分隨訪時間長短;部分實性結(jié)節(jié)直徑以8 mm劃分隨訪時間長短[6]。Fleischner學(xué)會在2017版的指南中,分別按照肺結(jié)節(jié)直徑小于6 mm、6~8 mm和大于8 mm來進行相應(yīng)的隨訪和處理,且延長了隨訪間隔[7]。“2018年版的肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識”[8]在肺結(jié)節(jié)的定義和分類、篩查人群和評估手段、影像學(xué)要點和臨床惡性概率評估、孤立和多發(fā)結(jié)節(jié)的處理原則等方面達成了專家共識。目前肺結(jié)節(jié)診療指南有很多種,影像科醫(yī)生較多參考的是Fleischner學(xué)會和美國放射學(xué)院(American college of radiology,ACR)肺小結(jié)節(jié)指南,胸外科醫(yī)生更多參照Fleischner學(xué)會和NCCN的相關(guān)指南。由于世界各地的人口學(xué)特點、環(huán)境不同,各地多有區(qū)域性的指南[9]。參考不同指南給出的處理建議有可能不同,最終需臨床醫(yī)生進行全面的分析和處理。
對于肺結(jié)節(jié)應(yīng)按照指南來操作,把握好適應(yīng)證。直徑小于20 mm的GGN,應(yīng)該進行規(guī)范地隨訪觀察,初次發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié),應(yīng)至少隨訪1次。對于確需手術(shù)的患者,應(yīng)遵循肺部手術(shù)的原則:在最大限度切除病灶的同時,最大限度地保留正常肺組織,使患者盡可能地擁有正常的生活質(zhì)量。對進一步需要外科處理的患者,應(yīng)根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、位置、病變特點和患者的實際情況采取個性化的治療。 對于肺結(jié)節(jié)應(yīng)按照指南來操作,把握好適應(yīng)證。直徑小于20 mm的GGN,應(yīng)該進行規(guī)范地隨訪觀察,初次發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié),應(yīng)至少隨訪1次。對于確需手術(shù)的患者,應(yīng)遵循肺部手術(shù)的原則:在最大限度切除病灶的同時,最大限度地保留正常肺組織,使患者盡可能地擁有正常的生活質(zhì)量。對進一步需要外科處理的患者,應(yīng)根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、位置、病變特點和患者的實際情況采取個性化的治療。 肺結(jié)節(jié)的外科診治策略 1.1SPN 1.1.1實性結(jié)節(jié) (1)術(shù)前未明確性質(zhì)的實性結(jié)節(jié),若直徑小于10 mm,建議行亞肺葉切除。結(jié)節(jié)位于肺野外1/3的病灶可以考慮楔形切除。冰凍快速病理檢查結(jié)果為浸潤性肺癌的患者,需再次行相應(yīng)肺段和肺門淋巴結(jié)采樣病理檢查,如肺門和肺段淋巴結(jié)陽性的患者需中轉(zhuǎn)行肺葉切除并系統(tǒng)清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)。(2)直徑大于或等于10 mm的實性結(jié)節(jié),術(shù)前未明確診斷的肺野外1/3的病灶行楔形切除后行快速冰凍病理檢查,病理檢查報告為惡性腫瘤的,需行肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃,肺內(nèi)深部結(jié)節(jié),根據(jù)評估為惡性腫瘤可能性大的可以直接行肺葉切除,根據(jù)快速冰凍病理檢查結(jié)果決定是否進行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。(3)直徑小于10 mm的肺內(nèi)深部結(jié)節(jié),根據(jù)病變的位置行相應(yīng)肺段或聯(lián)合肺段切除,并清掃相應(yīng)的肺段淋巴結(jié)進行快速病理檢查,病理結(jié)果為浸潤性肺癌且相應(yīng)肺段淋巴結(jié)陽性者需改行肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。AIS和微浸潤肺癌極少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,不建議常規(guī)清掃縱隔淋巴結(jié)。(4)直徑大于或等于10 mm的肺內(nèi)深部實性結(jié)節(jié),術(shù)前考慮良性病變可能性大的患者,可先行相應(yīng)肺段或亞段切除,根據(jù)快速冰凍病理檢查結(jié)果決定是否進一步擴大切除范圍。 1.1.2GGN (1)直徑小于20 mm的GGN,如實性成分小于10 mm的病灶,建議行亞肺葉切除;位于肺野外1/3的病灶可考慮楔形切除,但對于直徑大于10 mm的病灶,筆者建議最好行肺段切除,便于清掃肺段內(nèi)和段間淋巴結(jié)。肺內(nèi)深部病灶行肺段切除,并清掃段內(nèi)和段間淋巴結(jié),病理檢查結(jié)果為AIS和微浸潤肺癌的患者,不建議進一步清掃縱隔淋巴結(jié)。浸潤性肺癌可以進行肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣。(2)直徑大于或等于20 mm的GGN,如實性成分小于10 mm的病灶,可以考慮亞肺葉切除中的肺段或聯(lián)合肺段切除并清掃肺段和葉間淋巴結(jié),根據(jù)快速冰凍病理檢查報告決定是否進行肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃。(3)直徑大于或等于20 mm的GGN,如實性成分大于或等于10 mm,建議肺葉切除 系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。 1.2多發(fā)性肺結(jié)節(jié) 1.2.1單側(cè)多發(fā)性肺結(jié)節(jié) (1)單側(cè)多發(fā)3個以下肺結(jié)節(jié),主病灶的實性成分小于10 mm,可考慮楔形切除(肺野外1/3)或聯(lián)合肺段和亞段切除。根據(jù)快速冰凍病理檢查結(jié)果決定是否清掃或相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)采樣。單側(cè)3個以上病灶,主病灶的實性成分小于10 mm,其他病灶局限于同一肺葉或肺段,可考慮行相應(yīng)肺段或肺葉切除,不同肺葉的多發(fā)性肺結(jié)節(jié),可以考慮行妥協(xié)性亞肺葉切除[聯(lián)合楔形切除和(或)聯(lián)合肺段、亞段切除],根據(jù)病理結(jié)果決定是否清掃相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。(2)單側(cè)多發(fā)大于或等于3個肺結(jié)節(jié),主病灶實性成分的直徑大于或等于10 mm,主病灶所在的肺葉行肺葉切除術(shù),其余肺結(jié)節(jié)行楔形或肺段的亞肺葉切除,并清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)。不同肺葉分布有實性成分大于或等于10 mm的病灶,可行相應(yīng)結(jié)節(jié)的妥協(xié)性聯(lián)合肺段切除,并清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié),這類患者術(shù)后應(yīng)主要依靠化療和靶向藥物等多學(xué)科的治療措施。 1.2.2雙側(cè)肺結(jié)節(jié) 雙側(cè)病灶至少一側(cè)可行楔形切除的可以考慮同期手術(shù),為了患者安全,不建議同期雙側(cè)肺段或肺葉切除,可以先處理較危險一側(cè)的病灶,多病灶可以采用聯(lián)合楔形切除或聯(lián)合肺段或亞肺段切除的方式,根據(jù)快速冰凍病理檢查結(jié)果決定是否清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié),盡量避免采用肺葉切除的方式。術(shù)后病理報告為浸潤性肺癌的患者可加用化療和靶向藥物治療,密切隨訪對側(cè)病變,如需手術(shù),可以考慮3個月后進行對側(cè)病灶切除術(shù)。筆者已觀察到部分雙側(cè)肺結(jié)節(jié)患者,在切除一側(cè)主病灶后,經(jīng)過后續(xù)的化療和靶向治療,出現(xiàn)對側(cè)病灶縮小消散的現(xiàn)象,可能與術(shù)后的靶向和化療有關(guān),具體原因尚需進一步研究。 肺結(jié)節(jié)的術(shù)中定位 對于實性成分小于10 mm的肺結(jié)節(jié)特別是GGN,需要進行術(shù)中定位,定位的方式有很多種,常見的有以下幾種:(1)胸腔鏡下直接觀察,較表淺、存在胸膜凹陷、牽拉的結(jié)節(jié),可以直接看到。(2)術(shù)中手指或器械觸摸法定位,適用于實性成分大于或等于5 mm且臨近肺表面的病灶,但對于實性成分小于5 mm的GGN或肺內(nèi)病灶很難成功觸及,特別是胸腔鏡下尤為困難。也有專家認為直徑大于7 mm臨近肺表面的結(jié)節(jié)易于觸及,而小于7 mm很難成功觸及。是否能成功用手指觸及肺小結(jié)節(jié),除與結(jié)節(jié)的實性成分多少有關(guān)外,也與每個人的經(jīng)驗和手指的感覺有關(guān)。(2)根據(jù)人體的解剖標(biāo)志線進行定位,這需要非常熟悉的胸內(nèi)解剖和豐富的臨床經(jīng)驗,如以復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王群教授為代表的立體解剖定位法。(4)亞甲蘭定位,在術(shù)前用CT定位結(jié)節(jié)后,利用穿刺針,將亞甲蘭注射在包括胸膜表面的肺內(nèi),但等待時間過長,持續(xù)時間較短,亞甲蘭易在肺表面擴散,難以精準(zhǔn)定位[10]。(5)印跡法定位,CT下在胸壁上做定位標(biāo)記,術(shù)中根據(jù)定位標(biāo)記,用亞甲蘭等染料進行標(biāo)記。筆者個人經(jīng)驗,此法可用于Hook-wire定位針脫落后的補救措施。(6)經(jīng)皮肺穿刺放置微彈簧圈:術(shù)前通過CT定位,將1枚直徑約3 mm的金屬彈簧圈,通過術(shù)前的穿刺置入肺內(nèi)病灶旁,手術(shù)過程中通過探查位于臟層胸膜外的線圈大致位置,根據(jù)彈簧圈頭端與病灶的位置關(guān)系及病灶深度,對肺部小結(jié)節(jié)進行較準(zhǔn)確的定位[11]。(7)結(jié)節(jié)旁注射硬化劑,CT定位后在結(jié)節(jié)旁注射醫(yī)用膠,便于術(shù)中探查,但注射過多可能會影響病理切片。(8)經(jīng)皮肺穿刺Hook-wire定位,一種安全、有效的術(shù)前定位方法,是目前術(shù)前定位的主流方法。其主要依賴定位針前端的倒鉤結(jié)構(gòu),勾住病灶旁的肺組織予以定位,術(shù)中既可視,也可觸摸。但定位后易出現(xiàn)氣胸、出血和疼痛等并發(fā)癥[12]。(9)電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB)技術(shù)定位,使用ENB的方法可以進行結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位,但ENB設(shè)備昂貴,操作較復(fù)雜。(10)熒光定位,CT定位后在肺結(jié)節(jié)部位,注射熒光造影劑吲哚菁綠,術(shù)中用近紅外熒光胸腔鏡進行結(jié)節(jié)部位顯影,以達到精準(zhǔn)定位結(jié)節(jié)的目的。(11)三維重建CT定位,通過CT三維重建下的GGN模型能為肺癌的診斷呈現(xiàn)一個更準(zhǔn)確的整體框架,是目前最為先進的技術(shù)之一[13]。(12)術(shù)中用胸內(nèi)超聲探頭進行肺內(nèi)結(jié)節(jié)定位,不過這種方法僅適用肺內(nèi)實性結(jié)節(jié),操作時必須充分肺萎陷,盡量減少氣體干擾。(13)切除后的肺葉或肺段標(biāo)本充氣后行CT再定位,此種方法需保持肺葉或肺段的完整,并需得到放射科醫(yī)生的配合。(14)其他,如改良的Hook-wire和彈簧圈定位等。 肺結(jié)節(jié)的切除范圍 肺結(jié)節(jié)切除的范圍,遵循傳統(tǒng)肺切除的原則:在盡可能切除病變的同時,最大限度地保留患者的正常肺組織,使患者的肺功能得到最大限度的保護。實性成分直徑小于10 mm的病灶可以行亞肺葉切除,文獻報道肺段切除優(yōu)于楔形切除[14],肺段切除可以進行段間和段內(nèi)淋巴結(jié)(12、13、14組)清掃送檢。最終根據(jù)快速冰凍病理檢查結(jié)果調(diào)整切除范圍,一般AIS和微小浸潤性肺癌可行肺段切除,段間病變可進行聯(lián)合肺段或聯(lián)合亞肺段等切除方式。對于快速病理檢查證實為浸潤性肺癌的手術(shù)患者,需要進行標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除和系統(tǒng)性的區(qū)域淋巴結(jié)清掃,通常左側(cè)應(yīng)清掃4L、5、6、7、8、9、10、11組淋巴結(jié),右側(cè)需清掃2、4R、3A、7、8、9、10、11組淋巴結(jié),部分患者還需清掃3P組淋巴結(jié)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院國家癌癥中心/腫瘤醫(yī)院胸外科,對1 543例ⅠA期非小細胞肺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行回顧分析,發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共131例(8.5%),其中純GGN患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。按腫瘤最長直徑小于或等于5、>5~10、>10~15、>15~20、>20~25、>25~30 mm分為6組,每組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0%(0/20)、1.5%(4/264)、4.0%(20/429)、8.6%(29/336)、13.1%(38/290)、19.6%(40/204)[15]。根據(jù)筆者經(jīng)驗和其他中心的報道,GGN直徑小于或等于20 mm特別是實性成分小于50%的非小細胞肺癌,極少有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這類患者是否進行淋巴結(jié)清掃存在爭議。通常AIS不建議清掃相應(yīng)肺門和縱隔淋巴結(jié),微小浸潤性肺癌,需要進行相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)采樣送檢。由于冰凍切片與石蠟切片存在一定的誤差,對于直徑超過10 mm的微小浸潤肺癌,筆者建議清掃區(qū)域淋巴結(jié)較為安全。 手術(shù)方式 肺結(jié)節(jié)手術(shù)方式,首選VATS下肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)。VATS可以提供良好術(shù)野,清掃出更多的縱隔淋巴結(jié),減少淋巴結(jié)殘留發(fā)生率,已是目前主要的手術(shù)方式。手術(shù)切除范圍主要與腫瘤大小和位置等因素有關(guān),也需考慮患者肺功能和基礎(chǔ)疾病的因素,所以需熟悉肺結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)證,制訂合適的手術(shù)切除方案。病灶直徑大于或等于20 mm,特別是實性成分大于50%,不能保證切緣未被浸潤或病理為浸潤性腺癌,常用肺葉切除術(shù)。病灶直徑小于20 mm且實性成分小于50%的GGN病變,文獻報道極少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可采用亞肺葉切除。亞肺葉切除分為非解剖性切除(楔形切除)和解剖性切除(肺段切除)。NAKAMURA等[16]報道Ⅰ期非小細胞肺癌肺楔形切除術(shù)的5年生存率是55.4%,低于肺段切除的87.2%,因此亞肺葉切除中,肺段切除變得更為重要。通常肺段切除用于有亞肺葉切除的指征,但局部切除困難、良性腫瘤可能性大的情況。根據(jù)2017年NCCN指南治療非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)對無法耐受肺葉切除術(shù)或滿足以下1項,可以進行亞肺葉切除:(1)肺結(jié)節(jié)病理是AIS;(2)GGN成分大于或等于50%;(3)結(jié)節(jié)倍增時間大于400 d。對于術(shù)前已明確為良性癌變的病灶,盡量采用亞肺葉切除,避免肺葉切除的方式。未明確性質(zhì)的病灶,可根據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)先采用亞肺葉切除,待快速冰凍病理檢查結(jié)果決定切除范圍。單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié),應(yīng)根據(jù)主病灶的性質(zhì)和特點決定手術(shù)方式,優(yōu)先處理最危險的結(jié)節(jié),在患者肺功能允許的情況下,盡量切除手術(shù)側(cè)病灶。雙側(cè)病灶可以根據(jù)實際情況,選擇主病灶一側(cè)肺葉或肺段切除聯(lián)合對側(cè)楔形切除的方式,術(shù)中先行楔形切除再完成對側(cè)的肺葉或肺段手術(shù)。如雙側(cè)均為危險病灶,筆者建議以妥協(xié)性肺段或聯(lián)合肺段(亞段)切除的方式,優(yōu)先處理最危險一側(cè)病灶。病理證實為浸潤性肺癌的患者,術(shù)后可采用靶向藥等多學(xué)科治療的方式,待患者肺功能恢復(fù)后,再進行對側(cè)病灶的肺段或肺葉切除,避免同期雙側(cè)肺段或肺葉切除的方式,減少手術(shù)風(fēng)險,保證患者手術(shù)安全。本院呼吸疾病中心已觀察到,少部分患者在一側(cè)主病灶切除后,經(jīng)靶向治療后,對側(cè)病灶明顯消退,但這部分患者能否避免對側(cè)的第二次手術(shù),尚需進一步觀察。 手術(shù)禁忌證 對于嚴(yán)重心肺等器官功能障礙,無法耐受肺葉或肺段切除手術(shù),肺癌已出現(xiàn)全身廣泛轉(zhuǎn)移的患者不適宜手術(shù),Ⅲb期肺癌需經(jīng)治療降期后才能手術(shù)。同時隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,以前不適宜外科手術(shù)的患者如肺癌、間皮瘤出現(xiàn)惡性胸腔積液的患者,亦可采用VATS減瘤 熱灌注化療治療,有效控制胸腔積液,提高患者的生活質(zhì)量,為后續(xù)的多學(xué)科治療創(chuàng)造機會。 手術(shù)操作要點 6.1肺葉切除 肺葉切除遵循無瘤手術(shù)的原則,依次解剖離斷肺靜脈、肺動脈、支氣管的方式,術(shù)中應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況靈活處理,確保手術(shù)安全有效。目前在處理肺血管、支氣管和肺組織時,常采用切割縫合器閉合切斷,不僅安全而且可靠,但應(yīng)根據(jù)不同組織的厚度,選擇合適的釘倉。通常閉合肺血管應(yīng)采用成釘高度小于或等于1 mm的白釘或灰釘,直徑小于3 mm的血管,采用結(jié)扎、Hemolok、鈦夾等配合超聲刀使用。閉合切斷肺組織,可根據(jù)組織厚度采用成釘高度在1.0~2.0 mm的釘倉,常用的是藍釘和金釘,閉合支氣管需采用成釘高度在2.0~2.3 mm的綠釘或黒釘。特別要注意的是閉合切斷的肺血管,需解剖和游離足夠長度,以免使用切割縫合器時,撕裂肺血管導(dǎo)致意外出血。 6.2肺段(亞段)切除 主要包括靶肺段動脈、靶肺段支氣管、肺段平面及段面的處理等。肺部支氣管和肺血管的變異很常見,為了精準(zhǔn)切除病變所在的肺段或亞段,術(shù)前需要進行CTA檢查,并根據(jù)CTA結(jié)果對支氣管和肺血管進行3D-CTBA。(1)靶肺段動脈的處理。游離靶肺段動脈,清掃段內(nèi)和段間淋巴結(jié),絲線結(jié)扎、Hemolok夾或鈦夾閉合,超聲刀離斷靶肺段動脈。(2)靶肺段支氣管的處理。順靶段動脈游離段和亞段支氣管,建議使用成釘高度1.5 mm左右的釘倉閉合切斷,亞肺段支氣管建議使用成釘高度1.0 mm左右的釘倉或結(jié)扎。(3)靶肺段肺靜脈的處理。離斷段內(nèi)肺靜脈,保留段間靜脈。寧可少斷、切勿多斷肺靜脈,無法識別的可不斷。(4)肺段平面的確認。①膨脹-萎陷法,離斷肺段動脈和支氣管后,暫停使用吸入麻醉劑,純氧膨肺,然后單肺通氣,適用于肺段動脈離斷準(zhǔn)確的患者,需要耐心等待,亞肺段、肺段之間有較多交通支動脈時,段間平面可能不明顯。②支氣管充氣法??焖?、簡單,不受肺段之間交通支動脈的影響,適合亞肺段平面的確認,但精確程度不如膨脹-萎陷法,有條件的醫(yī)院使用高頻呼吸機通氣,沒有高頻呼吸機的醫(yī)院可采用頭皮針 50 mL注射器的方法,充氣時應(yīng)防止氣體進入血管內(nèi)形成空氣栓塞。③其他熒光法,需要熒光胸腔鏡。(5)肺段或亞肺段面的處理。①段門:使用超聲刀和電凝鉤游離肺段支氣管和肺血管,使段支氣管和肺段血管遠離段門結(jié)構(gòu)。②段面處理:沿肺段平面,使用超聲刀或電凝鉤,把三維變成二維,便于胸腔鏡下使用切割縫合器,嚴(yán)重漏氣點予以縫扎,可用醫(yī)用膠和萘維覆蓋肺段創(chuàng)面。 參考文獻 [1]MOON Y,SUNG S W,LEE K Y,et al.Pure ground glass opacity on chest computed tomography:predictive factors for invasiveadenocarcinoma[J].J Thorac Dis,2016,8(7):1561-1570. [2]LIANG J,XU X Q,XU H,et al.Using the CT features to differentiate invasive pulmonary adenocarcinoma from preinvasive lesion appearing as pure or mixed ground glass nodules [J].Br J Radiol,2015,88(1053):20140811. [3]DUANN C W,HUNG J J,HSU P K,et al.Surgical outcomes in lung cancer presenting as groundglass opacities of 3 cm or less:a review of 5 years′ experience[J].J Chin Med Assoc,2 013,76(12):693-697. [4]ZHA J,XIE D,XIE H,et al.Recognition of 'aggressive' behavior in 'indolent' ground glass opacity and mixed density lesions[J].J Thorac Dis,2016,8(7):1460-1468. [5]National Comprehensive Cancer Network.Lung cancer screening,version 2.2019,NCCN clinical practice guidelines in oncology[EB/OL].(2018-08-27)[2018-11-15].https://www./store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www./professionals/physician_gls/pdf/lung_screening.pdf. [6]GOULD M K,DONINGTON J,LYNCH W R,et al.Evaluation of individuals with pulmonary nodules:when is it lung cancer?Diagnosis and management of lung cancer,3rd ed:American college of chest physicians evidence based clinical practice guidelines[J].Chest,2013,143:e93-120. [7]MAC MAHON H,NAIDICH D P,GOO J M,et al.Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images:from the Fleischner Society 2017[J].Radiology,2017,284(1):228-243. [8]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會分會肺癌學(xué)組,中國肺癌防治聯(lián)盟專家組.肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2018,41(10):763-771. [9]中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組.肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識[J].中華放射學(xué)雜志,2015,49 (4):254-258. [10]沈誠,李鵬飛,李玨,等.胸腔鏡手術(shù)下肺小結(jié)節(jié)常見定位方法研究進展[J].中國肺癌雜志,2018,21(8):628-634. [11]]徐燦,陳寶俊,史敏科,等.CT引導(dǎo)微彈簧圈定位在胸腔鏡切除孤立肺結(jié)節(jié)的臨床研究[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2017,10(2):102104. [12]QI H,WAN C,ZHANG L,et al.Early effective treatment of small pulmonary 46 nodules with video-assisted thoracoscopic surgery combined with CT guided dual barbed hookwire localization[J].Oncotarget,2017,8(24):3879338801. [13]彭明政,李釗,胡海洋,等.CT三維重建技術(shù)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)診斷中的研究進展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2016,16(22):4388-4392. [14]陳曉峰,談宇龍.胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療非小細胞肺癌的研究現(xiàn)狀與進展[J].中國肺癌雜志,2018,21(4):296-299. [15]DING N,MAO Y,GAO S,et al.Predictors of lymph node metastasis and possible selective lymph node dissection in clinical stage ⅠA non small cell lung cancer[J].J Thorac Dis,2018:10(7):4061-4068. [16]NAKAMURA H TANIGUCHI Y, MIWA K, et al. Comparison of the surgical outcomes of thoracoscopic lobectomy, segmentectomy, and wedge resection for clinical stageⅠnon-small lung cancer[J].Thorac Cardiovasc Surg,2011,59(3):137-141. |
|