脊椎小關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）紊亂，包括頸椎、胸椎和腰椎的小關(guān)節(jié)紊亂，是指脊柱因急性損傷、慢性勞損，或由于姿勢不當(dāng)而引起脊椎小關(guān)節(jié)的解剖位置異常，導(dǎo)致疼痛及脊柱功能失常所出現(xiàn)的一系列臨床癥候群。好發(fā)部位依次為頸椎小關(guān)節(jié)、腰椎小關(guān)節(jié)、胸椎小關(guān)節(jié)。本病多見于青壯年，男性多于女性。本病屬中醫(yī)學(xué)“骨錯(cuò)縫”范疇。本節(jié)以討論脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂為主。

【應(yīng)用解剖】

脊柱為三點(diǎn)承重關(guān)節(jié)，由椎體及兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)構(gòu)成（圖4-15）。椎體的主要功能是承重，憑借椎間盤及前、后縱韌帶以維持人體的直立姿態(tài)勢；脊柱小關(guān)節(jié)由上位椎體的下關(guān)節(jié)突與下位椎體的上關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)囊構(gòu)成，主要功能是穩(wěn)定脊柱，引導(dǎo)脊柱運(yùn)動(dòng)的功能。脊柱前、后屈伸時(shí)，兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)須同步牽張或緊縮；脊柱左、右旋轉(zhuǎn)時(shí)，兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)須同步旋轉(zhuǎn)；脊柱左、右側(cè)屈時(shí)，兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)須同步側(cè)屈。當(dāng)脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)，如兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不同步時(shí)，則導(dǎo)致關(guān)節(jié)交鎖、滑膜嵌頓的發(fā)生。

1.頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 頸椎關(guān)節(jié)突不明顯，關(guān)節(jié)面平坦，近于水平位。寰樞椎之間以寰椎弓與齒狀構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)，因而沒有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。頸椎的關(guān)節(jié)突較低，上關(guān)節(jié)面朝上偏于后方，下關(guān)節(jié)突朝下偏于前方，關(guān)節(jié)囊較松弛且可以滑動(dòng)，橫突之間缺乏橫突韌帶加強(qiáng)，穩(wěn)定性較差。在外力作用下，上位椎體的下關(guān)節(jié)突易越過下位椎體的上關(guān)節(jié)突，形成小關(guān)節(jié)突背靠背的現(xiàn)象，即“交鎖”狀態(tài)。

2.胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 胸椎后關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面與水平面幾乎垂直，呈冠狀位排列，有強(qiáng)大的韌帶及肋椎關(guān)節(jié)支持，穩(wěn)定性較強(qiáng)，不易發(fā)生脫位。整個(gè)胸椎的運(yùn)動(dòng)前屈50°，后仰55°，側(cè)屈100°，旋轉(zhuǎn)40°，因此胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以側(cè)屈為主。

3.腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 由椎弓根之間上下關(guān)節(jié)突形成的脊椎后關(guān)節(jié)連接，椎間盤和后關(guān)節(jié)既是脊柱的三個(gè)支撐點(diǎn)，又是脊柱運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。第1腰椎至第5腰椎的上關(guān)節(jié)突互為直角，其排列為半額狀位及半矢狀位，其橫切面近似弧形，伸屈、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均較靈活。第5腰椎與第1腰椎關(guān)節(jié)面成為介于冠狀和矢狀之間的斜位，由直立面漸變?yōu)樗矫?，有利于腰椎的屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的主要功能是穩(wěn)定脊柱，引導(dǎo)和維持脊柱在一定范圍內(nèi)的運(yùn)動(dòng)方向。

脊柱體表骨性標(biāo)志示意圖

【病因病機(jī)】

1.急性外傷 多因持物扭轉(zhuǎn)或撞擊等外力作用于小關(guān)節(jié)，引起頸、腰、背部肌肉捩?zhèn)蚣怪￡P(guān)節(jié)錯(cuò)縫、滑膜崁頓，從而破壞了脊柱的力平衡和脊柱運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。由于損傷刺激感覺神經(jīng)末梢而引起疼痛，并反射性地引起局部肌肉痙攣，肌肉痙攣又加重關(guān)節(jié)解剖位置改變，發(fā)生交鎖或扭轉(zhuǎn)，進(jìn)而疼痛、活動(dòng)受限更明顯。長期的交鎖及各種炎性反應(yīng)的刺激均可導(dǎo)致小關(guān)節(jié)粘連而影響正常功能，也可引起整個(gè)脊柱力學(xué)的改變。

2.慢性勞損 無明顯外傷史，長期在不協(xié)調(diào)姿勢下工作、學(xué)習(xí)，使脊背部軟組織經(jīng)常處于過度收縮、牽拉、扭轉(zhuǎn)而發(fā)生慢性勞損。由于軟組織的痙攣，引起脊椎關(guān)節(jié)的力學(xué)不平衡，而致胸椎后關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位。

3.其他因素 外傷后未經(jīng)及時(shí)治療，風(fēng)寒濕邪侵入背膂部的經(jīng)絡(luò)、肌肉，導(dǎo)致肌肉痙攣，氣滯血瘀，日久脊椎的內(nèi)外平衡失調(diào)，后關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位。

中醫(yī)認(rèn)為，脊為督脈和足太陽經(jīng)脈所過，經(jīng)筋所循，絡(luò)結(jié)匯聚，臟腑之維系，運(yùn)動(dòng)之樞紐。凡姿勢不良或突然改變體位，閃挫、扭旋撞擊，傷及腰脊，筋絡(luò)受損，或筋節(jié)勞損，氣滯血瘀，筋拘節(jié)錯(cuò)，致使疼痛劇烈，行動(dòng)牽掣，發(fā)為本病。

【診斷】

1.癥狀

（1）頸椎小關(guān)節(jié)紊亂 有長期低頭工作的勞損史，或有頸部過度前屈、過度扭轉(zhuǎn)的外傷史；起病較急，頸項(xiàng)強(qiáng)直，疼痛，活動(dòng)受限，有的患者可出現(xiàn)頭昏、視物不清、眼震、面部麻木等頭頸綜合征。

（2）胸椎小關(guān)節(jié)紊亂 多數(shù)在突然外力作用下有過度前屈或后伸肩背運(yùn)動(dòng)的受傷史。傷后即出現(xiàn)胸背疼痛，有背負(fù)重物之感，甚則牽掣肩背作痛，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)困難，常固定于某一體位，不能隨意轉(zhuǎn)側(cè)，疼痛隨脊柱運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)而加重，有胸悶憋氣、屏氣呼吸。部分患者可出現(xiàn)脊柱水平面有關(guān)臟腑反射性疼痛；刺激肋間神經(jīng)則引起肋間神經(jīng)痛。

（3）腰椎小關(guān)節(jié)紊亂 均有腰部扭挫、閃傷病史，隨即發(fā)生劇烈腰痛，表情痛苦，不敢活動(dòng)，懼怕別人搬動(dòng)。全部腰肌處于緊張僵硬狀態(tài)，腰部活動(dòng)功能幾乎完全喪失。

2.體征

（1）頸椎小關(guān)節(jié)紊亂 ①病變頸椎棘突的一側(cè)隆起或偏歪，脊柱病變節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)偏突。②觸診可有頸椎側(cè)彎，頸部活動(dòng)受限，偏突關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處有固定壓痛點(diǎn)。③頸部可觸及條索狀筋結(jié)。

（2）胸椎小關(guān)節(jié)紊亂 ①脊柱病變節(jié)段可觸及偏歪的棘突。②脊柱病變節(jié)段小關(guān)節(jié)處有明顯壓痛，多數(shù)為一側(cè)，少數(shù)為兩側(cè)。③根據(jù)病變節(jié)段的不同，菱形肌、斜方肌可呈條索狀痙攣，亦有明顯壓痛。④多數(shù)無明顯障礙，少數(shù)可因疼痛導(dǎo)致前屈或轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)活動(dòng)幅度減小，牽拉疼痛。

（3）腰椎小關(guān)節(jié)紊亂 ①呈僵直屈曲的被動(dòng)體位，腰部正常生理弧度改變，站、坐和過伸活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。②兩側(cè)骶棘肌明顯痙攣，重者可引起兩側(cè)臀部肌肉痙攣。③滑膜嵌頓的后關(guān)節(jié)和相應(yīng)椎間隙有明顯壓痛，一般無放射痛。④棘突無明顯偏歪，嚴(yán)重疼痛可見保護(hù)性脊柱側(cè)凸畸形。⑤腰部肌肉緊張、僵硬，各方向活動(dòng)均受限，尤以后伸活動(dòng)障礙最為明顯。

3.輔助檢查 X線檢查可排除骨折及其他骨質(zhì)病變。嚴(yán)重者可見脊柱側(cè)彎、生理弧度變直、棘突偏歪、兩側(cè)后關(guān)節(jié)不對(duì)稱、椎間隙左右寬窄不等。

頸椎生理弧度變直

雙突癥、雙邊影示意圖

【鑒別診斷】

1.落枕 主要損傷頸項(xiàng)部的肌肉韌帶，臨床表現(xiàn)以晨起頸項(xiàng)強(qiáng)痛為特征，無棘突偏歪。

2.肋間神經(jīng)痛 疼痛沿肋間神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)，疼痛多為針刺樣、刀割樣，疼痛多為走竄，時(shí)發(fā)時(shí)止，伴有胸部挫傷。

3.棘上韌帶損傷 腰部疼痛，尤以前屈時(shí)疼痛更甚，后仰時(shí)可減輕，腰部活動(dòng)明顯受限，尤以前屈及旋轉(zhuǎn)受限為明顯。在韌帶損傷處有明顯壓痛、叩擊痛，可觸及局部有凹陷感或條索狀結(jié)節(jié)。

【治療】

1.治療原則 舒筋活血，解痙止痛，理筋整復(fù)。

2.手法 法、一指禪推法、按法、揉法、彈撥法、扳法、整復(fù)手法等。

3.取穴與部位 阿是穴、華佗夾脊、膀胱經(jīng)等部位。

4.操作

（1）頸椎小關(guān)節(jié)紊亂 ①患者取坐位，醫(yī)者用一指禪推法、按揉法在督脈線、華佗夾脊頸段線往返操作，并重點(diǎn)按揉阿是穴，手法宜輕柔，時(shí)間約8分鐘，以舒筋活血，通絡(luò)止痛。②繼上勢，醫(yī)者用法在頸肩、項(xiàng)背部往返操作，并彈撥項(xiàng)背部條索狀筋結(jié)，以患者能忍受為度，時(shí)間約5分鐘，以舒筋通絡(luò)，活血止痛。③繼上勢，患者頸椎前屈位，用旋轉(zhuǎn)提頸法操作。醫(yī)者以一手按關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)偏突處固定，另一手托住其下頜部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)至有阻力時(shí)，用頓力向上提頸，以整復(fù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)偏突。左、右各操作1次。

（2）胸椎小關(guān)節(jié)紊亂 ①患者取俯臥位，醫(yī)者用法、按法、揉法在胸背部交替操作，取阿是穴進(jìn)行重點(diǎn)治療，手法宜輕柔緩和，時(shí)間約8分鐘，以舒筋活血，解痙止痛。②繼上勢，醫(yī)者沿脊柱兩側(cè)豎脊肌用按揉法、彈撥法操作，以患者能忍受為度，時(shí)間約5分鐘，以理筋止痛。③繼上勢，用胸椎錯(cuò)動(dòng)整復(fù)法操作。醫(yī)者兩手掌分別置于棘突兩旁的華佗夾脊胸段，近身側(cè)用小魚際，另一側(cè)用大魚際用力下壓；再用力向兩側(cè)撐開，沿脊柱方向做相反方向的錯(cuò)動(dòng)整復(fù)，以整復(fù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)偏突，可在整個(gè)胸椎整復(fù)1遍。④患者取站立位，用抱頸提胸法操作?；颊咔i位，雙手十指相扣置于頸項(xiàng)部，兩肘置于胸前，醫(yī)者立于患者背后，以胸部緊貼其背部，雙手抱緊患者兩肘部，用頓力瞬間提升胸椎，使患者雙足離地，以整復(fù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)偏突。

（3）腰椎小關(guān)節(jié)紊亂 ①患者取俯臥位，醫(yī)者用按揉法、法在患者腰骶部治療，手法宜深沉緩和，時(shí)間約8分鐘，以舒筋活血，解痙止痛。②繼上勢，醫(yī)者根據(jù)關(guān)節(jié)錯(cuò)縫相應(yīng)節(jié)段，在壓痛明顯處用按揉法操作，手法先輕柔，后逐漸深沉加重，以患者能忍受為度，時(shí)間約5分鐘，以理筋止痛。③患者取側(cè)臥位，用腰椎分段斜扳法操作。患者側(cè)臥，伸下腿、屈上腿，醫(yī)者一手按于其肩前部，另一手肘部按于其臀部，對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)偏突位于上腰段的，按壓肩的手固定不動(dòng)，按壓臀部的肘部用力，使扭轉(zhuǎn)力作用于上腰段；對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)偏突位于下腰段的，按壓臀部的肘固定不動(dòng)，按壓肩部的手用力推動(dòng)，使扭轉(zhuǎn)力作用于下腰段；對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)偏突位于中腰段的，按壓臀部和推扳肩部兩手同時(shí)用力，使扭轉(zhuǎn)力作用于中腰段，以整復(fù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)偏突。左、右各扳1次。

【注意事項(xiàng)】

1.脊柱小關(guān)節(jié)紊亂是目前臨床常見病、多發(fā)病，臨證時(shí)應(yīng)把握精準(zhǔn)的定位原則，尤其是胸椎小關(guān)節(jié)紊亂可引起臟腑癥狀和肋間神經(jīng)痛，臨床應(yīng)注意診斷與鑒別診斷。

2.引起脊柱小關(guān)節(jié)紊亂癥狀的基本病因是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯(cuò)位（縫），因此糾正錯(cuò)位（縫）是關(guān)鍵。因不去，則癥難消。

3.糾正脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的整復(fù)手法要有針對(duì)性、實(shí)效性。頸椎旋轉(zhuǎn)提頸法避免了傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法的潛在風(fēng)險(xiǎn)，具有安全性高、防復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)；胸椎抱頸提胸法利用物理學(xué)失重原理，具有安全、有效、速效、成功率高的優(yōu)點(diǎn)；腰椎分段斜扳法有使扭轉(zhuǎn)作用力點(diǎn)更明確、療效更確切的優(yōu)點(diǎn)。

4.整復(fù)成功后，患者在2～3天內(nèi)不宜做重體力勞動(dòng)或過度脊柱旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。