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心動(dòng)過速是臨床上比較常見一種心律失常，在急診和重癥監(jiān)護(hù)室尤為多見。心動(dòng)過速的類型繁多，相互之間鑒別有時(shí)候并不容易，許多臨床醫(yī)生面對此類心電圖時(shí)往往無從著手。實(shí)際上，只要理解了各型心動(dòng)過速產(chǎn)生的機(jī)制，按照一定的規(guī)則逐步分析，牢記標(biāo)志性的心電圖特點(diǎn)，準(zhǔn)確區(qū)分各種類型的心動(dòng)過速也并非難事。 總原則：遇到心動(dòng)過速即心率 ＞100 次/分，首先要看節(jié)律是否規(guī)整，然后看 QRS 波寬不寬，具體分析如下： 節(jié)律規(guī)整+窄 QRS 波 這種情況首先可以排除心房顫動(dòng)、房撲伴不等比例的房室傳導(dǎo)、多源性房性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速。接下來重點(diǎn)要看有沒有 P 波？以及是什么樣的 P 波？ 1. 有 P 波 竇性 P 波：竇性心動(dòng)過速。P 波電軸和形態(tài)正常；心率 100～180 次/分；P 波的幅度常增高，PR 間期常隨心率的增快而縮短（圖 1）。
有時(shí)因心率過快，P 波隱藏在 T 波里呈「駝峰」樣（圖 2A、2B）
竇性心動(dòng)過速的常見原因：① 生理性應(yīng)激, 如運(yùn)動(dòng)、焦慮、疼痛、發(fā)熱、貧血、血容量不足、低血壓、低氧血癥；② 高碳酸血癥、酸中毒；③ 心肌缺血/心肌梗死、心肌炎；④ 心力衰竭：心率增加可以是失代償期或預(yù)后不良的首發(fā)癥狀；⑤ 肺栓塞：竇性心動(dòng)過速是急性肺栓塞最常見的心律失常；⑥ 內(nèi)分泌改變，如嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)；⑦ 藥物：咖啡因、酒精、尼古丁、可卡因、沙丁胺醇及其他 β 受體激動(dòng)劑、兒茶酚胺、阿托品、氨茶堿。 2. 無 P 波或 P 波不易辨認(rèn) 可能是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或以固定比例房室傳導(dǎo)的心房撲動(dòng)。 （1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）、房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）和房性心動(dòng)過速。AVNRT 和 AVRT 最為常見，約占 90%，二者基本心電圖特點(diǎn)為：節(jié)律規(guī)整的窄 QRS 波心動(dòng)過速。具體區(qū)分依賴 P' 波和 QRS 的相對位置關(guān)系，最終鑒別區(qū)分需要行心內(nèi)電生理檢查。 ① 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT） AVNRT 是臨床最常見的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，心臟激動(dòng)起源于房室結(jié)，興奮在房室結(jié)反復(fù)傳導(dǎo)折返所致。由于沖動(dòng)幾乎同時(shí)激動(dòng)心房和心室，逆行的 P' 波緊挨著 QRS 波，可隱藏在 QRS 波群中或出現(xiàn)在之前或之后，不易辨別（圖 3），約 2/3 患者不出現(xiàn)明顯的 P' 波，1/3 P' 波出現(xiàn)在 QRS 波之后，極少數(shù)在 QRS 波之前。
AVNRT 中逆行的 P' 波可造成偽 S 波（圖 4A 中 II、III 導(dǎo)聯(lián)）和偽 R 波（圖 4A 中 V1導(dǎo)聯(lián)）的出現(xiàn)，這與正常竇性 QRS 波形成鮮明對比（圖 4B），此為與 AVRT 的鑒別點(diǎn)。 圖 4 AVNRT 偽 S 波和偽 R 波（A）；正常竇律 QRS 波（B） 由于沖動(dòng)幾乎同時(shí)激動(dòng)心房和心室，逆行 P' 波非?？拷?QRS 波，故 R-P' 間期 ＜P'-R 間期，且 R-P' 間期 ＜70 ms；可伴有繼發(fā)性 ST 段下移，T 波倒置改變。
② 房室折返性心動(dòng)過速（AVRT） AVRT 是激動(dòng)在房室之間存在的旁路徑傳導(dǎo)，P' 波不易辨別。 房室旁路徑傳導(dǎo)的本質(zhì)是胚胎期心臟發(fā)育時(shí)，房室之間的纖維分隔不全，導(dǎo)致有殘存的心肌束通過纖維隔；旁路與其他心肌組織一樣，具有興奮性和傳導(dǎo)性，分為順向 AVRT（圖 6A）和逆向 AVRT（圖 6B）。 圖 6 順向AVRT（A）和逆向 AVRT（B） 由于 AVRT 時(shí)沖動(dòng)先激動(dòng)心室后激動(dòng)心房，逆行 P' 波緊跟在 QRS 波之后，但不融合在 QRS 波之中，即 P' 波與 QRS 波是相對分開的（此為與 AVNRT 鑒別點(diǎn)），但可與 T 波有重合（圖 7）
P' 波的特點(diǎn)：在 ‖、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置寬大的 P' 波（圖 7、圖 8）。P' 波逆向、寬大是因?yàn)榕月方閷?dǎo)的沖動(dòng)逆向右心房傳導(dǎo)（順向 AVRT）所致。 由于 AVRT 時(shí)沖動(dòng)先激動(dòng)心室后激動(dòng)心房，故 R-P' 間期較 AVNRT 長，R-P' 間期 ＜P'-R 間期，且 R-P' 間期 ＞70 ms；可伴有繼發(fā)性 ST 段下移，T 波倒置。
③ 房性心動(dòng)過速（AT） 房性心動(dòng)過速（AT）伴等比例房室下傳（2:1，3:1）時(shí)的心律，QRS 波也是規(guī)整的，心率為 100～250 次/分。 AT 與竇性心律不同的主要是 P 波： a. 由于房性心動(dòng)過速時(shí)激動(dòng)順序依然為先激動(dòng)心房后激動(dòng)心室，故 P' 波在 QRS 波前，但也可隱藏在其中不易辨別，在 ‖、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR、V1 導(dǎo)聯(lián)直立； b. 相對 AVNRT 和 AVRT 來說，R-P' 間期＞P'-R 間期，且 R-P' 間期 ＞120 ms（與 AVNRT 和 AVRT 鑒別）； c. P' 波之間有等位線、P' 波存在 QRS 脫漏，都提示 AT 可能性大。
（2） 心房撲動(dòng) 房撲時(shí)由于致病性電沖動(dòng)沿著一個(gè)環(huán)路折返，因此產(chǎn)生緩慢（相對房顫，見后）、規(guī)律和單一形態(tài)的 F 波（鋸齒波、房撲波）；F 波頻率 250～350 次/分，通常以固定比例房室傳導(dǎo)（2:1 = 150 次/分；3:1 = 100 次/分；4:1 = 75 次/分）（圖 10）。
F 波在 ‖、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向波，無等電位線，在 V1、V2 導(dǎo)聯(lián)呈正向波；QRS 波規(guī)則，部分 F 波重疊在 QRS 波、ST 段或 T 波中不易識(shí)別；可導(dǎo)致 QRS 波、ST-T 變性，引起類似室內(nèi)傳導(dǎo)延遲和/或心肌缺血改變（圖 11）。
房撲少見類型中，F(xiàn) 波在肢導(dǎo)聯(lián)不顯眼而僅見于胸導(dǎo)聯(lián) V1～V3 上（圖 12）。
房撲合并完全性心臟傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可出現(xiàn)交界性或室性逸博心律。伴有完全性心臟傳導(dǎo)阻滯和交界性心動(dòng)過速時(shí)應(yīng)考慮洋地黃中毒。 房撲的常見病因：二尖瓣病變、器質(zhì)性心臟病、高血壓、搭橋術(shù)后、心肌梗死、肺栓塞、缺氧、COPD、房間隔缺損、WPW 綜合征、酒精刺激等。
節(jié)律不齊+窄 QRS 波 1. 多源性房性心動(dòng)過速（MAT） MAT 被認(rèn)為是頻發(fā)房性早搏和心房顫動(dòng)/撲動(dòng)之間的一種過渡性心律失常。P 波有三種或三種以上形態(tài)；PP 間期和 PR 間期不同；P 波可被阻滯（即 P 波后沒有 QRS 波），如圖 15 中箭頭所示。
MAT 常見病因：肺心?。ㄗ畛Ｒ姡?、COPD、缺氧、器質(zhì)性心臟病、心力衰竭、術(shù)后、膿毒癥、肺水腫。 MAT 與房顫的區(qū)別：房顫無等電位線，而多源性房性心動(dòng)過速有明顯的等電位線和 P 波。
2. 心房顫動(dòng)（AF） 房顫時(shí)由于其致病性電沖動(dòng)沿著多個(gè)環(huán)路折返，P 波消失，產(chǎn)生快速且大小、振幅、間距和方向均不一致的 f 波（圖 17），在 V1、V2、‖、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)易見；心室節(jié)律明顯不規(guī)則（當(dāng)基線起伏波動(dòng)不明顯時(shí)的重要推斷），頻率在 100～180 次/分。
房顫時(shí)如果 RR 間期規(guī)則：① 可能存在二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；② 洋地黃中毒時(shí)由于完全性心臟阻滯伴交界性心動(dòng)過速，從而導(dǎo)致 QRS 波規(guī)則。 房顫時(shí)如果心室率大于 200 次/分，QRS 波時(shí)限大于 0.12 s，應(yīng)考慮 WPW 綜合征。
QRS 波寬大 此時(shí)考慮為室性心動(dòng)過速（VT）。室性心動(dòng)過速是 3 個(gè)及 3 個(gè)以上的連續(xù)室性期前收縮，頻率超過 100 次/分。 VT 的常見病因：器質(zhì)性心臟??；低鉀血癥/高鉀血癥；低氯血癥/酸中毒；藥物（洋地黃中毒、抗心律失常藥、吩噻嗪、三環(huán)類藥物、咖啡因、乙醇、尼古?。欢獍昝摯梗慌紶柨梢娬Ｈ?。 VT 分根據(jù)持續(xù)時(shí)間為連續(xù)性或非持續(xù)性，根據(jù)波形分為單形性或多形性（表 1）。 表 1 室性心動(dòng)過速的分型 1. 單形性室性心動(dòng)過速（Monomorphic VT）：QRS-T 波形完全相同（圖 19）。
心室奪獲（Capture beat）：指心房下傳的激動(dòng)發(fā)生在心室搏動(dòng)之前，表示全部的 QRS 波均為競爭性心房激動(dòng)波引起的心室激動(dòng)，有助于支持持續(xù)性室速的診斷（圖 20、圖 22）。
室性融合波（Fusion beat）：指心房下傳的激動(dòng)與 VT 的 QRS 波同時(shí)發(fā)生，有助于支持持續(xù)性室速的診斷（圖 21、圖 22）。
房室分離（AV dissociation）：寬 QRS 波心動(dòng)過速時(shí)有房室分離現(xiàn)象是室性心動(dòng)過速的特異性標(biāo)準(zhǔn)（圖 22 箭頭所示）。但由于 QRS 的連續(xù)出現(xiàn)，P 波經(jīng)常被掩蓋而導(dǎo)致難以辨認(rèn)，重點(diǎn)觀察 ‖ 和 V1 導(dǎo)聯(lián)，P 波相對容易發(fā)現(xiàn)。
關(guān)于單形性室性心動(dòng)過速的幾個(gè)要點(diǎn)： ① 單形性室性心動(dòng)過速可發(fā)生在結(jié)構(gòu)正常的心臟，也可發(fā)生在有任何器質(zhì)性心臟患者； ② 室速的臨床癥狀主要取決于心室率和心臟收縮功能，癥狀包括心悸、氣短和頭昏； ③ 發(fā)生在陳舊性心肌梗死患者的單形性室性心動(dòng)過速，常由繞心肌瘢痕組織的折返機(jī)制引起，而并非由急性心肌缺血造成。如無其他癥狀，此類患者不必看做「急性冠脈綜合征」處理； ④ 持續(xù)性的室速發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心輸出量減少及心肌需氧量增加，導(dǎo)致需氧性缺血和變性，最終發(fā)展為室顫，因此，出現(xiàn)持續(xù)性室速的患者應(yīng)考慮直流電復(fù)律治療； ⑤ 有器質(zhì)性心臟病的患者出現(xiàn)持續(xù)性室速是安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的治療指征。 2. 多形性室性心動(dòng)過速 臨床上分為 QT 間期延長和非 QT 間期延長兩種類型。QT 間期延長是尖端扭轉(zhuǎn)性室速（torsades de pointes , TdP）的基本病因，可以是先天性或獲得性，主要表現(xiàn)為 QRS 波與波之間在振幅和極性上不相同；非 QT 間期延長細(xì)分為急性缺血型和非缺血的集合體（兒茶酚胺敏感性室速，很少見）。 多形性室速發(fā)生在 QT 間期延長時(shí)叫做尖端扭轉(zhuǎn)性室速，特點(diǎn)為 QRS 主波的方向逐漸變化，在同一導(dǎo)聯(lián)中的振幅形態(tài)類似于一個(gè)紡錘軸，可分為非持續(xù)性（圖 24）和持續(xù)性（圖 25）。
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2.對于房室折返和房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，逆?zhèn)鰽波經(jīng)旁路或房室結(jié)另一不應(yīng)期短的徑路逆?zhèn)餍姆考?dòng)A波，再從房室結(jié)或不應(yīng)期長的徑路順傳激動(dòng)心室，表現(xiàn)為A（逆?zhèn)鞯模?V的反應(yīng)模式(圖B)。
起搏位置：右室心尖或基底部，推薦基底部，但注意避開室間隔前基底部，因?yàn)榍伴g隔基底部容易奪獲希氏束。 方法：在右室心尖或基底部以短于心動(dòng)過速周長20-30ms的周長進(jìn)行起搏拖帶，并保證每一起搏的V波均能逆?zhèn)鳟a(chǎn)生A波，也就是必須室房1：1逆?zhèn)?，這一點(diǎn)非常重要。否則可產(chǎn)生假性A-A-V反應(yīng)模式(圖C) 或者假性的A-V反應(yīng)模式（圖D）
注意： 1.當(dāng)室上速發(fā)生是由不典型旁路或逆?zhèn)鞯腣A是經(jīng)過較慢的徑路逆?zhèn)鳟a(chǎn)生時(shí)（慢旁道產(chǎn)生的AVRT，快慢型AVNRT，慢慢型AVNRT）可導(dǎo)致假的A-A-V反應(yīng)，這時(shí)第一個(gè)A波由倒數(shù)第二個(gè)心室刺激的V波逆?zhèn)鳟a(chǎn)生，第二個(gè)A波由最后一個(gè)心室刺激的V波逆?zhèn)鳟a(chǎn)生而表現(xiàn)為類似房速的反應(yīng)現(xiàn)象，所以只有心室刺激后的第一個(gè)A波由最后一個(gè)心室刺激V波逆?zhèn)鳟a(chǎn)生，才是真正的A-A-V反應(yīng)。鑒別要點(diǎn)：如A-A-V的A-A間期等于起搏周長要考慮假性A-A-V反應(yīng)(圖E)。
2.His束電極很重要，如果His電位在A-A-V中的第二個(gè)A波之前，可以除外房速，為假性A-A-V反應(yīng)（圖F）。
漫話心律失常：那些「不正經(jīng)」的室速與室上速眾所周知，心動(dòng)過速可以根據(jù)起源點(diǎn)高低分為室上性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速，也可以根據(jù) QRS 波的寬窄分為窄 QRS 波心動(dòng)過速和寬 QRS 波心動(dòng)過速。室上性心動(dòng)過速常為窄 QRS 波心動(dòng)過速，室性心動(dòng)過速常為寬 QRS 波心動(dòng)過速，但也存在不按套路出牌者，我們稱之為「不正經(jīng)」的心動(dòng)過速，即寬 QRS 波的室上性心動(dòng)過速和窄 QRS 波的室性心動(dòng)過速。 寬 QRS 波性室上性心動(dòng)過速
圖 1 室上性激動(dòng)傳達(dá)心室的兩類通路：A 正常的傳導(dǎo)通路；B 異常的傳導(dǎo)通路 首先看上圖，室上性激動(dòng)傳導(dǎo)到心室，無非通過正常的房室結(jié)-希氏束-心室通路（圖 1A），或異常的旁路-心室通路（圖 1B）。如室上性心動(dòng)過速經(jīng)正常的通路傳導(dǎo)至心室，若產(chǎn)生寬 QRS 波心動(dòng)過速，一定發(fā)生了差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯。若室上速通過異常的通道即旁路傳導(dǎo)至心室，因提前激動(dòng)心室，緩慢除極，自然導(dǎo)致了寬 QRS 波心動(dòng)過速。因而，室上性寬 QRS 波心動(dòng)過速可分為差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯、旁路等幾類。 1. 室上速伴差異性傳導(dǎo) 如室上性心動(dòng)過速頻率較快，快到心動(dòng)過速周長短于右束支或左束支的不應(yīng)期，就會(huì)發(fā)生相應(yīng)束支的傳導(dǎo)阻滯，而呈現(xiàn)右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯的圖形或介于兩者之間的非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯圖形。此時(shí)的「傳導(dǎo)阻滯」并非病理性，而和心動(dòng)過速的快頻率相關(guān)，為功能性的傳導(dǎo)阻滯，稱為差異性傳導(dǎo)。常見的竇性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、房顫、房撲、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速等均可合并差異性傳導(dǎo)，表現(xiàn)為寬 QRS 波的室上性心動(dòng)過速。圖 2 示房速伴右束支差異性傳導(dǎo)，圖 3 示房撲伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
圖 2 房速伴「右束支阻滯」圖形，PR 間期明顯延長
2. 室上速伴傳導(dǎo)阻滯 同樣，如差異性傳導(dǎo)持續(xù)存在，去除快速心律的前提，差異性傳導(dǎo)仍存在，即持續(xù)性的差異性傳導(dǎo)，我們稱之為傳導(dǎo)阻滯。導(dǎo)致 QRS 波增寬的束支傳導(dǎo)阻滯包括右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。傳導(dǎo)阻滯和差異性傳導(dǎo)單從心電圖無從鑒別，常需結(jié)合患者有無心肌病、心梗、有創(chuàng)心內(nèi)檢查等病史，如存在上述危險(xiǎn)因素，且傳導(dǎo)阻滯持續(xù)存在，常為真正的傳導(dǎo)阻滯。如無上述危險(xiǎn)因素，且傳導(dǎo)阻滯僅出現(xiàn)于心率增快時(shí)，常為差異性傳導(dǎo)。圖 4 示室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的寬 QRS 波心動(dòng)過速。
3. 室上速伴旁路前傳 如室上性心動(dòng)過速通過旁道前傳，會(huì)提前激動(dòng)心室肌，產(chǎn)生緩慢除極，從而導(dǎo)致寬 QRS 的心動(dòng)過速。典型的情況是房顫伴預(yù)激前傳和逆鐘向型房室折返性心動(dòng)過速。 （1）房顫伴預(yù)激前傳：此時(shí)表現(xiàn)為 QRS 波增寬，但 RR 間期絕對不齊，QRS 波寬度因預(yù)激程度不同也呈現(xiàn)「動(dòng)態(tài)」變化，RR 間期的絕對不齊提示了心律的紊亂，即基礎(chǔ)的房顫心律，QRS 增寬提示了存在預(yù)激，其寬度的變化提示了預(yù)激程度在變化。
圖 5 房顫伴預(yù)激，寬 QRS 波，RR 間期絕對不齊，QRS 寬度不斷變化 （2）逆鐘向型房室折返性心動(dòng)過速：如圖 6，即通過旁路前傳，房室結(jié)逆?zhèn)餍纬烧鄯敌孕膭?dòng)過速，因前傳經(jīng)旁道，也表現(xiàn)為寬 QRS 波室上性心動(dòng)過速，見圖 7。
圖 6 逆鐘向型房室折返性心動(dòng)過速
窄 QRS 波性室速 相對于寬 QRS 波室上速的復(fù)雜情況，窄 QRS 波的室速相對簡單得多。如室速起源于正常心室肌內(nèi)，心室肌處于特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)之外，其后續(xù)傳導(dǎo)不能進(jìn)入特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的公路，因而傳導(dǎo)緩慢，表現(xiàn)為寬 QRS 波心動(dòng)過速，起源自右心室的室速 QRS 相對左室者更寬。如室速呈現(xiàn)窄 QRS 波，提示其起源自特殊部位，即傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)，如希氏束、束支內(nèi)等，因其沖動(dòng)發(fā)出后可沿特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)快速播散，故而雖為室速，卻呈現(xiàn)窄 QRS 波心動(dòng)過速，除部分表現(xiàn)為明顯房室分離等，單從心電圖常常難以和傳統(tǒng)室上速等進(jìn)行鑒別，常需借助有創(chuàng)電生理檢查。 小結(jié) 了解各類常見心律失常的常見心電圖表現(xiàn)，同時(shí)掌握各種特殊心律失常的心電圖表現(xiàn)，融會(huì)貫通，交相輝映，在枯燥中琢磨樂趣，才能使自己不斷提高，更進(jìn)一步。 大家都在看 |
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