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?痹證 痹證的鑒別 痹證是由于風(fēng),寒,濕,熱等外邪侵襲人體,痹阻經(jīng)絡(luò),氣血運行不暢所導(dǎo)致的以筋骨,肌肉,關(guān)節(jié)發(fā)生酸楚,疼痛,麻木,重著,或者關(guān)節(jié)屈伸不利,僵硬,腫大,變形等癥狀的病證。輕者病在四肢肌肉關(guān)節(jié),重者內(nèi)舍于臟。 痹證是由外邪入侵,凝滯氣血,痹阻經(jīng)絡(luò)引起的肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。痹證的病因。風(fēng)、寒、濕、熱等外邪乘襲,為痹證發(fā)生的條件;勞欲不當(dāng),久病體虛,腠理空疏為發(fā)病的基礎(chǔ)。風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣痹阻肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò),不通則痛,是痹證的基本病機。病初多實,以經(jīng)絡(luò)痹阻為主;久則正氣受損,虛實并見,肝腎不足,氣血虧虛;重者病邪由表及里,由經(jīng)絡(luò)累及臟腑。痹證主要以肢體關(guān)節(jié)、肌肉的疼痛、腫脹、重著、麻木,屈伸不利為主癥,病變可累及單個或多個關(guān)節(jié);久病不愈,因肢體疼痛不用而導(dǎo)致肌萎,當(dāng)與痿證鑒別;部分病例失治或誤治可累及臟腑等臨床特點 痹證當(dāng)與痿證相鑒別。痹證久治不愈因肢體疼痛,活動困難,漸見消瘦,而與痿證相似。其鑒別的關(guān)鍵在于痿病表現(xiàn)為肢體痿弱,無力,活動艱難,甚至癱軟于床,但肢體關(guān)節(jié)多無疼痛,痹證必見疼痛。痹證與痿證的鑒別 痹證是由風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注肌腠經(jīng)絡(luò),痹阻筋脈關(guān)節(jié)而致。 鑒別要點首先在于痛與不痛,痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主,而痿證則為肢體力弱,無疼痛癥狀;其次要觀察肢體的活動障礙,痿證是無力運動,痹證是因痛而影響活動; 再者,部分痿證病初即有肌肉萎縮,而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動,日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。 臨證要點:1.初痹散風(fēng)為先。風(fēng)為六淫之首,百病之長。痹病初起雖為風(fēng)寒濕熱之邪侵襲人體,但多以風(fēng)邪為主兼挾它邪。所以初痹當(dāng)以祛風(fēng)為主酌祛它邪。2.痹久扶正祛邪。痹病日久損及肝腎耗傷氣血。治療當(dāng)標(biāo)本兼顧,扶正祛邪,至于孰輕孰重,因人因病而異。3.久痹,頑痹搜風(fēng)通絡(luò)。,頑痹邪伏較深,或久痹邪入經(jīng)絡(luò),非植物藥所能生效。此時當(dāng)用蟲類藥,搜風(fēng)通絡(luò)止痛。常用藥物如蜈蚣,全蝎,地龍,水蛭,穿山甲,路蜂房,白花蛇,烏梢蛇等。此類藥物多偏于辛溫有毒,作用猛烈,能破氣耗傷陰血,故要中病即止,不可久服。4.有毒中藥的運用。對風(fēng)寒濕痹疼痛較重者,可酌加川烏,草烏,雷公藤,細(xì)辛,馬錢子等有毒中藥,但宜中病即止,從小量開始,并注意配伍禁忌和煎服方法,不宜大量久服,以免中毒。 中醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)痹證的論述相當(dāng)豐富。 《內(nèi)經(jīng)》不僅提出了痹之病名,而且對其病因病機、證候分類以及轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等均作了較詳細(xì)的論述。如《素問·痹論》指出:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也。”《素問.四時刺逆從論》云:“厥陰有余病陰痹,不足病生熱痹”。因感邪季節(jié)、患病部位及臨床癥狀的不同,《內(nèi)經(jīng)》又有五痹之分?！端貑枴け哉摗啡?“以冬遇此者為骨痹,以春遇此者為筋痹,以夏遇此者為脈痹,以至陰遇此者為肌痹,以秋遇此者為皮痹?！薄端貑枴け哉摗愤€以整體觀闡述了痹與五臟的關(guān)系:“五臟皆有合,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已, 復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎。筋痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝。脈痹不己,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心。肌痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于脾。皮痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肺”。并在預(yù)后方面指出:“其人臟者死,其留連筋骨者痛久,其留連皮膚者易已?！?/span> 歷代醫(yī)家還根據(jù)疾病的不同癥狀特點,賦予不同的病名,在治法方藥上亦漸趨豐富。張仲景《金匱要略》有濕痹、血痹、歷節(jié)之名,其中歷節(jié)病的特點是遍歷關(guān)節(jié)疼痛,所創(chuàng)桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等方,至今仍為臨床常用。巢元方《諸病源候論》又稱為“歷節(jié)風(fēng)”;王燾《外臺秘要》述其癥狀痛如虎咬,晝輕夜重,而稱“白虎病”;嚴(yán)用和《濟生方》則稱“白虎歷節(jié)”;朱丹溪《格致余論》又稱“痛風(fēng)”;王肯堂《證治準(zhǔn)繩》對膝關(guān)節(jié)腫大者稱為“鶴膝風(fēng)”,手指關(guān)節(jié)腫大者稱為“鼓槌風(fēng)”;李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》闡明“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”的治則;葉天士對痹久不愈,邪人于絡(luò),用活血化瘀法治療,并重用蟲類藥剔絡(luò)搜風(fēng),對臨床均有較大指導(dǎo)意義。 痹證的發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境及飲食等有密切關(guān)系。 正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ),感受外邪是痹證發(fā)生的外在條件。 邪氣痹阻經(jīng)脈為其病機根本,病變多累及肢體筋骨、肌肉、關(guān)節(jié),甚則影響臟腑。 1.外因 (1)感受風(fēng)寒濕邪 久居潮濕之地、嚴(yán)寒凍傷、貪涼露宿、睡臥當(dāng)風(fēng)、暴雨澆淋、水中作業(yè)或汗出入水等,外邪注于肌腠經(jīng)絡(luò),滯留于關(guān)節(jié)筋骨,導(dǎo)致氣血痹阻而發(fā)為風(fēng)寒濕痹。由于感受風(fēng)寒濕邪各有所偏盛,而有行痹、痛痹、著痹之別。若素體陽氣偏盛,內(nèi)有蓄熱,復(fù)感風(fēng)寒濕邪,可從陽化熱;或風(fēng)寒濕痹經(jīng)久不愈,亦可蘊而化熱。 (2)感受風(fēng)濕熱邪 久居炎熱潮濕之地,外感風(fēng)濕熱邪,襲于肌腠,壅于經(jīng)絡(luò),痹阻氣血經(jīng)脈,滯留于關(guān)節(jié)筋骨,發(fā)為風(fēng)濕熱痹。 2.內(nèi)因 (1)勞逸不當(dāng) 勞欲過度,將息失宜,精氣虧損,衛(wèi)外不固;或激烈活動后體力下降,防御機能降低,汗出肌疏,外邪乘襲。 (2)久病體虛 老年體虛,肝腎不足,肢體筋脈失養(yǎng);或病后、產(chǎn)后氣血不足,腠理空疏,外邪乘虛而入。如《濟生方·痹》所云:“皆因體虛,腠理空疏,受風(fēng)寒濕氣而成痹也。” 此外恣食甘肥厚膩或酒熱海腥發(fā)物,導(dǎo)致脾運失健,濕熱痰濁內(nèi)生;或跌仆外傷,及肢體筋脈,氣血經(jīng)脈痹阻,亦與痹證發(fā)生有關(guān)。 病機風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉,經(jīng)脈閉阻,不通則痛,是痹證的基本病機。 患者平素體虛,陽氣不足,衛(wèi)外不固,腠理空虛,易為風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛侵襲,痹阻筋脈、肌肉、骨節(jié),而致營衛(wèi)行澀,經(jīng)絡(luò)不通,發(fā)生疼痛、腫脹、酸楚、麻木,或肢體活動不靈。 外邪侵襲機體,又可因人的稟賦素質(zhì)不同而有寒熱轉(zhuǎn)化。素體陽氣偏盛,內(nèi)有蓄熱者,感受風(fēng)寒濕邪,易從陽化熱,而成為風(fēng)濕熱痹。陽氣虛衰者,寒自內(nèi)生,復(fù)感風(fēng)寒濕邪,多從陰化寒,而成為風(fēng)寒濕痹。 痰濁、瘀血、水濕在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。邪痹經(jīng)脈,脈道阻滯,遷延不愈,影響氣血津液運行輸布。 血滯而為瘀,津停而為痰,釀成痰濁瘀血,痰濁瘀血阻痹經(jīng)絡(luò),可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、屈伸不利等癥;痰濁瘀血與外邪相合,阻閉經(jīng)絡(luò),深入骨骱,導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、變形。痹證日久,影響臟腑功能,津液失于輸布,水濕停聚局部,可致關(guān)節(jié)肢體腫脹。痰瘀水濕可相互影響,兼夾轉(zhuǎn)化,如濕聚為痰,血滯為瘀,痰可礙血,瘀能化水,痰瘀水濕互結(jié),舊病新邪膠著,而致病程纏綿,頑固不愈。 病初邪在經(jīng)脈,累及筋骨、肌肉、關(guān)節(jié),日久耗傷氣血,損及肝腎,虛實相兼;痹證日久,也可由經(jīng)絡(luò)累及臟腑,出現(xiàn)相應(yīng)的臟腑病變,其中以心痹較為多見?！端貑枴け哉摗?“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘?！迸R床常見心煩、驚悸,動則喘促,甚則下肢水腫,不能平臥等癥狀。 辨證要點 痹證的辨證,一是要辨邪氣的偏盛,二是要辨別虛實。臨床痹痛游走不定者為行痹,屬風(fēng)邪盛;痛勢較甚,痛有定處,遇寒加重者為痛痹,屬寒邪盛;關(guān)節(jié)酸痛、重著、漫腫者為著痹,屬濕邪盛;關(guān)節(jié)腫脹,肌膚掀紅,灼熱疼痛為熱痹,屬熱邪盛。 關(guān)節(jié)疼痛日久,腫脹局限,或見皮下結(jié)節(jié)者為痰;關(guān)節(jié)腫脹,僵硬,疼痛不移,肌膚紫暗或瘀斑等為瘀。一般說來,痹證新發(fā),風(fēng)、寒、濕、熱之邪明顯者為實;痹證日久,耗傷氣血,損及臟腑,肝腎不足為虛;病程纏綿,日久不愈,常為痰瘀互結(jié),肝腎虧虛之虛實夾雜證。 痹證的治療,還宜重視養(yǎng)血活血,即所謂“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”;治寒宜結(jié)合溫陽補火,即所謂“陽氣并則陰凝散”;治濕宜結(jié)合健脾益氣,即所謂“脾旺能勝濕,氣足無頑麻”。久痹正虛者,應(yīng)重視扶正,補肝腎、益氣血是常用之法。 預(yù)后調(diào)護 本病發(fā)生多與氣候和生活環(huán)境有關(guān),平素應(yīng)注意防風(fēng)、防寒、防潮,避免居暑濕之地。特別是居住寒冷地區(qū)或氣候驟變季節(jié),應(yīng)注意保暖,免受風(fēng)寒濕邪侵襲。勞作運動汗出肌疏之時,切勿當(dāng)風(fēng)貪涼,乘熱浴冷。內(nèi)衣汗?jié)駪?yīng)及時更換,墊褥、被子應(yīng)勤洗勤曬。居住和作業(yè)地方保持清潔和干燥。平時應(yīng)注意生活調(diào)攝,加強體育鍛煉,增強體質(zhì),有助于提高機體對病邪的抵御能力。 痹證初發(fā),應(yīng)積極治療,防止病邪傳變。病邪入臟,病情較重者應(yīng)臥床休息。行走不便者,應(yīng)防止跌仆,以免發(fā)生骨折。長期臥床者,既要保持病人肢體的功能位,有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù),還要經(jīng)常變換體位,防止褥瘡發(fā)生。久病患者,往往情緒低落,容易產(chǎn)生焦慮心理和消化機能低下,因此,保持病人樂觀心境和攝入富于營養(yǎng)、易于消化的飲食,有利于疾病的康復(fù)。 本病預(yù)后與感邪的輕重、患者體質(zhì)的強弱、治療是否及時以及病后頤養(yǎng)等因素密切相關(guān)。一般來說,痹證初發(fā),正氣尚未大虛,病邪輕淺,采取及時有效的治療,多可痊愈。若雖初發(fā)而感邪深重,或痹證反復(fù)發(fā)作,或失治、誤治等,往往可使病邪深人,由肌膚而漸至筋骨脈絡(luò),甚至損及臟腑,病情纏綿難愈,預(yù)后較差。 痹證是臨床常見的病證,其發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境有密切關(guān)系。正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ),感受外邪為引發(fā)本病的外在條件。風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留機體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉,經(jīng)脈閉阻,不通則痛是痹證的基本病機。痹證日久,常見病理變化,一是風(fēng)寒濕痹或熱痹日久不愈,氣血運行不暢日甚,瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡(luò),可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利等癥;二是病久使氣血耗傷,因而呈現(xiàn)不同程度的氣血虧虛和肝腎不足的證候;三是痹證日久不愈,復(fù)感于邪,病邪由經(jīng)絡(luò)而累及臟腑,出現(xiàn)臟腑痹的證候,其中以心痹較為常見。臨床辨證應(yīng)根據(jù)熱象之有無,首先辨清風(fēng)寒濕痹與熱痹。風(fēng)寒濕痹中,風(fēng)邪偏盛者為行痹,寒邪偏盛者為 痛痹,濕邪偏盛者為著痹。其治療原則是祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱和舒經(jīng)通絡(luò)為大法。病久耗傷氣血,則注意調(diào)氣養(yǎng)血,補益肝腎;痰瘀相結(jié),當(dāng)化痰行瘀,暢達(dá)經(jīng)絡(luò);若寒熱并存,虛實夾雜者,當(dāng)明辨標(biāo)本虛實而兼顧之。 【鑒別診斷】 痿病肢體痹病久治不愈,肢體關(guān)節(jié)或因痛劇,或因?qū)蒙觳焕?或因變形而活動減少,肌肉廢用而漸萎瘦,而與痿病相似。其鑒別的要點是看有無疼痛。痿病以肌肉軟弱無力或萎縮為臨床特征,并無疼痛,因肌肉軟弱無力而行動艱難,甚至癱軟于床榻;痹病以肢體肌肉關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、麻木為臨床特征,因疼痛或關(guān)節(jié)變形而行動艱難,因行動艱難肌肉少用而漸瘦,但不至癱瘓。臨床上也有既有肢體肌肉萎弱無力,又伴有肌肉關(guān)節(jié)疼痛者,是為痿痹并病,可按其病因病機特點,辨其孰輕孰重進行辨證論治。 【辨證論治】 辨證要點 1.辨病邪偏勝風(fēng)寒濕熱為病各有偏勝,根據(jù)臨床主癥特征,分辨主導(dǎo)病邪。如游走不定而痛者為風(fēng)邪勝;疼痛劇烈,遇冷加重,得熱則減者,寒邪為勝;重著固定,麻木不仁者濕邪為勝;病變處掀紅灼熱,疼痛劇烈者熱邪為勝;病變處有結(jié)節(jié)、腫脹、瘀斑或肢節(jié)變形者,為痰瘀阻痹。 2.辨別虛實根據(jù)病程長短及全身狀況辨別虛實。一般突然發(fā)病,或發(fā)病雖緩,但病程短者多為實證。反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久不愈者多虛實夾雜。疲乏少動者多氣虛;面色觥白,心悸者多血虛;肌肉麻木,肢節(jié)屈伸不利者多肝虛筋失所養(yǎng);骨節(jié)變形,腰膝酸軟,多腎虛骨痹不已?！局委熢瓌t】 本病為邪氣痹阻經(jīng)絡(luò),氣血運行不暢所致,故祛邪活絡(luò)、緩急止痛為本病的治療原則。 因邪氣雜至,祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、祛痰、化瘀通絡(luò)等治法應(yīng)相互兼顧,因邪氣有偏勝,祛邪通絡(luò)又各有重點。正氣不足是本病的重要病因,久病耗傷正氣而虛實夾雜者,應(yīng)扶正祛邪,且扶正有助祛邪。風(fēng)邪勝者或久病人絡(luò)者,應(yīng)佐養(yǎng)血之品,正所謂“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”也;寒邪勝者,應(yīng)佐助陽之品,使其陽氣旺盛,則寒散絡(luò)通;濕邪勝者,佐以健脾益氣之品,使其脾旺能勝濕;熱邪勝者,佐以涼血養(yǎng)陰之晶,以防熱灼營陰而病深難解。益氣養(yǎng)血、滋補肝腎是虛證、頑痹的重要治法。 【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】 痹病因體質(zhì)差異,病因有別,治療調(diào)攝是否得當(dāng)?shù)纫蛩?有不同的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。其轉(zhuǎn)歸規(guī)律一般是風(fēng)寒濕痹日久化熱轉(zhuǎn)化為風(fēng)濕熱痹;風(fēng)、寒、濕、熱痹日久不愈,轉(zhuǎn)為虛實夾雜的王痹以及痰瘀相結(jié)、氣血虧虛證;久痹不已,內(nèi)舍其合,轉(zhuǎn)成五臟痹。一般病程短,全身狀況好者,預(yù)后良好;痹病反復(fù)不已,全身狀況差者,治療較難;若關(guān)節(jié)變形,肌肉萎縮,或伴見心悸、浮腫等臟腑痹癥狀者,多預(yù)后不良?！稖夭l辨,中焦》說:“寒痹勢重而治反易,熱痹勢緩而治反難,實者單病軀殼易治,虛者兼病臟腑夾痰飲腹?jié)M等證,則難治矣?！?/span> 【預(yù)防與調(diào)攝】 本病是因正氣不足,感受外在的風(fēng)寒濕熱之邪而成。因此,平時注意調(diào)攝,增強體質(zhì)和加強病后調(diào)攝護理,便顯得格外重要。預(yù)防方面,鍛煉身體,增強機體御邪能力;創(chuàng)造條件,改善陰冷潮濕等不良的工作、生活環(huán)境,避免外邪入侵;一旦受寒、冒雨等應(yīng)及時治療,如服用姜湯、午時茶等以祛邪等措施都有助于預(yù)防痹病的發(fā)生。病后調(diào)攝護理方面,更需做好防寒保暖等預(yù)防工作;應(yīng)保護病變肢體,提防跌撲等以免受傷;視病情適當(dāng)對患處進行熱熨、冷敷等,可配合針灸、推拿等進行治療;鼓勵和幫助患者對病變肢體進行功能鍛煉,有助痹病康復(fù)。 【結(jié)語】 痹病是正氣不足,感受風(fēng)寒濕熱外邪,阻滯經(jīng)絡(luò),痹阻氣血,引起肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等部位 酸痛、麻木、重著、腫脹、屆伸不利或關(guān)節(jié)腫大、變形為臨床表現(xiàn)的病證,隨著病程的發(fā)展,可形成痰瘀痹阻,氣血耗傷,甚至內(nèi)傳臟腑。辨證應(yīng)分清虛實及病邪的偏勝。其病機是邪氣阻滯,故祛邪活絡(luò)、緩急止痛為治療大法,但祛風(fēng)、·散寒、除濕、清熱應(yīng)互相配合,又有主次,并視病情佐以養(yǎng)血祛風(fēng)、溫陽散寒、健脾化濕及涼血清熱之法,以增強祛邪活絡(luò)之力;病程日久應(yīng)輔以補益氣血、補養(yǎng)肝腎、祛痰、化瘀等治法,虛實兼顧,標(biāo)本并治。痹病的預(yù)防與調(diào)攝,應(yīng)從加強鍛煉、避免受邪等著手,提高機體的防御能力和促進痹病的康復(fù)。 |
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