（一）思維溯源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖無(wú)“腦卒中”病名，但依據(jù)其癥狀表現(xiàn)和發(fā)病階段不同而有不同的病名，如昏迷者稱為“仆擊”“大厥”“薄厥”，半身不遂者稱為“偏枯”“偏風(fēng)”“風(fēng)痱”，言語(yǔ)不利者稱為“瘖”?！督饏T要略》列中風(fēng)歷節(jié)病為專篇，首創(chuàng)“中風(fēng)”之名，確立“內(nèi)虛邪中”論，對(duì)其病因、病機(jī)、證候進(jìn)行了系統(tǒng)論述，并根據(jù)病情輕重分中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟等四證，治療上主張祛風(fēng)邪，補(bǔ)正氣，為后世認(rèn)識(shí)本病和辨證論治奠定了基礎(chǔ)。在病因?qū)W上，唐宋以前，多以“內(nèi)虛邪中”立論，主倡“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)。唐宋以后，眾多醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病的病因有了新的認(rèn)識(shí)，多以“內(nèi)風(fēng)”立論。尤其是金元時(shí)代的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，是中風(fēng)病因?qū)W說(shuō)的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。但對(duì)引起內(nèi)風(fēng)的原因，則各持己見(jiàn)。如劉完素倡熱極生風(fēng)論，認(rèn)為“風(fēng)生于熱，以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)”；朱丹溪主張“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血”，“初得之即當(dāng)順氣，乃日久即當(dāng)活血”；李杲認(rèn)為，中風(fēng)是形盛氣衰，本氣自病。如《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》云：“中風(fēng)者，非外來(lái)之風(fēng)邪，乃本氣自病也。凡人年逾四旬，多有此疾?！痹ね趼膹牟∫?qū)W角度將中風(fēng)分為“真中風(fēng)”和“類中風(fēng)”兩種，他在《醫(yī)經(jīng)溯徊集·中風(fēng)辨》指出：“因于風(fēng)者，真中風(fēng)也，因于火、因于氣、因于濕者，類中風(fēng)而非中風(fēng)也?！泵髑逡院?，對(duì)中風(fēng)的新見(jiàn)解不斷出現(xiàn)，“內(nèi)風(fēng)”致病的觀點(diǎn)日趨形成。如明·張景岳倡“中風(fēng)非風(fēng)”論，提出了“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)。清代醫(yī)家葉天士創(chuàng)“肝陽(yáng)化風(fēng)”學(xué)說(shuō)，如《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》云：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。治以滋液息風(fēng)，濡養(yǎng)營(yíng)絡(luò)，補(bǔ)陰潛陽(yáng)，如虎潛、固本、復(fù)脈之類是也?！鼻濉ね跚迦巍夺t(yī)林改錯(cuò)》以氣虛血瘀立論，創(chuàng)制補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)偏癱，沿用至今。近代醫(yī)家張伯龍、張山雷等總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，明確提出本病之病位在腦，主要病機(jī)在于肝陽(yáng)化風(fēng)，氣血并逆，直沖犯腦。這些豐富的記載，為臨床防治腦卒中提供了清晰思路。

（二）理法精要

韋師認(rèn)為，中風(fēng)病多見(jiàn)于中老年人，多有內(nèi)傷積損，長(zhǎng)期過(guò)度煩勞、精神緊張、嗜好煙酒厚味、形體肥胖等病史，每因暴怒、過(guò)喜、勞累、酗酒、暴食、氣候驟變、勞欲過(guò)度等誘因，以致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，血行阻滯，瘀阻腦脈，或血不循常道，逆經(jīng)決絡(luò)，血溢于腦而發(fā)??；或陰虧于下，肝陽(yáng)暴亢，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，夾火夾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅，從而發(fā)生猝然昏仆、半身不遂等危重證候。

韋師強(qiáng)調(diào)指出，腦卒中的病位在心、腦，與肝、脾、腎等諸多臟腑密切相關(guān)。腦為奇恒之腑，居顱內(nèi)，上至顱囟，下至風(fēng)府，由髓匯集而成，故又稱腦為“髓?！?。腦又為精明之府，五臟六腑之精氣皆上注于腦。腦又為五官九竅之司，腦依靠督脈、經(jīng)絡(luò)與臟腑官竅相聯(lián)系，主管人的意識(shí)、思維、情感、記憶，以及主司聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、嗅覺(jué)、言語(yǔ)等功能。故《素問(wèn)·脈要精微論》說(shuō)：“頭者，精明之府?！薄鹅`樞·大惑論》說(shuō)：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，而與脈并為系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中?！敝嗅t(yī)學(xué)將腦的生理功能歸屬于心，且分屬于五臟，故腦與五臟均有生理、病理聯(lián)系，但與心、腎、肝的關(guān)系最為密切。心主神志，故有“心者，君主之官，神明出焉”和“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”之說(shuō)；腎為先天之本，藏精生髓，通腦。肝主疏泄，調(diào)暢情志，肝又主藏血，血為神之舍。腦神受心氣所支配，賴肝氣之調(diào)暢，腦髓依靠腎精滋、肝血養(yǎng)，故腦卒中的病理變化，主要表現(xiàn)為神志活動(dòng)障礙，若情志過(guò)極，氣血逆亂犯腦，或痰火擾神，痰蒙腦竅，或瘀血阻竅，腦脈受損，或氣血、腎精不足，腦髓空虛，腦脈失養(yǎng)等，皆可發(fā)病。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所記載的薄厥、煎厥、暴厥等均與腦卒中有關(guān)。薄厥類似于腦出血、腦血管痙攣、蛛網(wǎng)膜下腔出血等病，《素問(wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血郁于上，使人薄厥?！敝赋霰┡瓊危问д{(diào)達(dá)而致肝氣上逆，血隨氣逆于上，氣血郁閉于腦，而突然昏厥，不省人事。煎厥類似高血壓腦病、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等病，《素問(wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“陽(yáng)氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥，目盲不可以視，耳閉不可以聽(tīng)，潰潰乎若壞都，汩汩乎不可止。”指出陽(yáng)氣因煩勞過(guò)度而亢盛，消爍陰精，導(dǎo)致陰精漸絕于內(nèi)，若反復(fù)發(fā)作，到了夏季復(fù)受暑邪，則暑熱煎灼真陰，陰竭陽(yáng)脫，氣血逆亂，腦脈失養(yǎng)，而出現(xiàn)目不明，耳不聰，甚至突然昏厥，不省人事。暴厥類似蛛網(wǎng)膜下腔出血等病，《素問(wèn)·大奇論》曰：“脈至如喘，名曰暴厥。暴厥者，不知與人言。”《素問(wèn)吳注》釋之曰：“氣逆而上，則神明皆為壅蔽，故不知與人言。”這些論述，不僅提示腦卒中的病位在心、腦，而且對(duì)指導(dǎo)其辨證論治寓有深意，當(dāng)予以重視。

本病的病機(jī)特點(diǎn)多屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝、脾、腎虧虛，氣血衰少為本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為標(biāo)。發(fā)病之初，風(fēng)陽(yáng)痰火熾盛，擾亂氣血，上擾腦竅，故以標(biāo)實(shí)為主，如《靈樞·五亂》云：“氣亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆?！敝酗L(fēng)病急性期多以標(biāo)實(shí)為主，風(fēng)、火、痰、瘀互見(jiàn)，少部分病人表現(xiàn)為氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)。風(fēng)邪致病主要表現(xiàn)在發(fā)病最初的階段，即“風(fēng)病入絡(luò)”，隨著病情的發(fā)展，痰、熱、瘀之象漸顯，痰熱阻滯中焦，濁邪不降，腑氣不通，而成痰熱腑實(shí)證。若痰熱漸去，腑氣得通則轉(zhuǎn)為風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)證，或漸顯現(xiàn)氣虛、陰虛之象，濁邪漸去，本虛之象漸顯，病情穩(wěn)定則成氣虛血瘀證或陰虛風(fēng)動(dòng)證。韋師診治本病的經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為痰瘀互阻，腦髓脈絡(luò)不通貫穿中風(fēng)的始末。尤其瘀血阻塞腦絡(luò)，神明失用，則昏不知人；瘀血阻滯經(jīng)脈，筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，則偏枯或麻木不仁。病久則五臟功能虛衰，氣血虧虛，血流不暢而成瘀。出血性中風(fēng)屬于離經(jīng)之血瘀于腦府，致使腦髓壅滯，元神受損，神明被蒙，其病機(jī)雖然復(fù)雜，但總不外瘀血為患。血溢脈外，氣血運(yùn)行受阻，津液輸布失常，津凝成痰，進(jìn)而導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，郁閉腦竅是出血性中風(fēng)的病機(jī)特點(diǎn)。此外，在痰瘀內(nèi)聚，陰陽(yáng)失調(diào)的基礎(chǔ)上，若氣候驟變，尤其在冬春季節(jié)，易感受風(fēng)寒，使氣血運(yùn)行不暢，寒凝血瘀，腦脈痹阻，元神失養(yǎng)，而誘發(fā)發(fā)病。

在治療上，急性期應(yīng)以“急則治其標(biāo)”為原則，其中中經(jīng)絡(luò)者以養(yǎng)風(fēng)祛風(fēng)、化痰祛瘀通絡(luò)為主；中臟腑閉證治當(dāng)平肝息風(fēng)，滋陰息風(fēng)，豁痰開(kāi)竅，通腑泄熱；脫證急宜救陰回陽(yáng)固脫；對(duì)內(nèi)閉外脫者當(dāng)醒腦開(kāi)竅與扶正固脫兼用?；謴?fù)期及后遺癥期，多為虛實(shí)兼夾，邪氣未清，而正虛已現(xiàn)，治宜扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，在補(bǔ)益陰陽(yáng)、氣血的同時(shí)，配以祛瘀化痰，通經(jīng)活絡(luò)等法。其中要重視以下治法的合理運(yùn)用。

一為下法。主要用于腦卒中急性期之痰熱腑實(shí)證，其證候以突發(fā)半身不遂，口舌斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，或不語(yǔ)，半身麻木，甚至突然昏厥，不省人事，兼見(jiàn)腹脹便秘，眩暈，咯痰黃稠，甚或痰量多，舌質(zhì)紅，苔黃，或黃膩，脈弦滑數(shù)為特征。此時(shí)運(yùn)用瀉下通腑法，具有祛瘀、泄熱、醒神開(kāi)竅等作用，使大便暢通，痰熱下泄，則神識(shí)可清，危象可解。以大便得通，溏而不瀉為度，腑氣通暢后，轉(zhuǎn)予清熱化痰通絡(luò)為主。

二為活血化瘀法。無(wú)論是缺血性腦卒中，抑或出血性腦卒中，瘀血可貫穿于病程的始終。尤其是出血性腦卒中，絡(luò)破血溢是其發(fā)病的關(guān)鍵，“離經(jīng)之血便是瘀”，而瘀阻腦絡(luò)則是其主要病機(jī)。誠(chéng)如唐容川《血證論》所說(shuō)“此血在身不能加于好血，而反阻新血生化之機(jī)，故凡血證總以祛瘀為要”。況且目前有關(guān)缺血性腦卒中發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)超早期溶栓化瘀已得到普遍認(rèn)可，對(duì)出血性腦卒中使用活血化瘀法治療也被廣為接受，大量的臨床及實(shí)驗(yàn)研究也提供了可靠的用藥依據(jù)。因此，用活血化瘀法治療中風(fēng)即為主要治法之一，并應(yīng)根據(jù)不同證型，適當(dāng)配合相應(yīng)治法，以提高療效。但應(yīng)根據(jù)發(fā)病的不同時(shí)期，靈活選擇相應(yīng)藥物，如出血性腦卒中在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)選擇化瘀兼能止血的藥物，如生大黃、花蕊石、三七粉、卷柏、蒲黃、茜草等，于24小時(shí)后再運(yùn)用桃仁、紅花類藥物。若屬陰虛陽(yáng)亢者，宜用生地黃、牡丹皮、赤芍等涼血化瘀藥，慎用川芎類辛溫走竄活血化瘀藥，以免傷陰耗血，引動(dòng)肝風(fēng)而加重出血。對(duì)凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板減少，顱壓升高，并發(fā)消化道出血、鼻衄及血尿等內(nèi)出血者，暫不宜用活血化瘀法。

三是提倡內(nèi)外兼治，針?biāo)幉⒂?。腦卒中恢復(fù)階段以經(jīng)絡(luò)病變?yōu)橹?，?yīng)配合針灸治療、功能鍛煉，以促進(jìn)康復(fù)。后遺癥期以半身不遂、口舌?斜、語(yǔ)言謇澀或失音為多見(jiàn)，仍須積極治療，宜藥物與針灸、理療等療法并舉，力求完全康復(fù)。

（三）辨證擷菁

韋師認(rèn)為，腦卒中有漸進(jìn)發(fā)展過(guò)程，發(fā)病前多有一過(guò)性眩暈、頭痛、筋惕肉、肢體麻木等癥狀，此乃中風(fēng)先兆，應(yīng)予重視，及時(shí)辨識(shí)，盡早治療。尤其是“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸”，其中以肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢證為常見(jiàn)，此證若肝陽(yáng)暴亢，陽(yáng)亢化風(fēng)，可夾痰瘀橫竄經(jīng)隧，上犯腦竅，當(dāng)警惕有發(fā)生中風(fēng)的可能，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、神志、肢體肌力、感覺(jué)等方面的變化，以明確診斷，及時(shí)治療，防病情突變。已發(fā)展為中風(fēng)者，應(yīng)抓主證，辨明病性、病位，分清輕重緩急。本病總屬本虛標(biāo)實(shí)證，初期以標(biāo)實(shí)為主，重在辨別陽(yáng)亢、風(fēng)動(dòng)、痰濁、痰熱、瘀血等標(biāo)實(shí)證候之主次；后期則多以本虛為主，須辨明心、肝、腎陰陽(yáng)、氣血之不足。此外，以有無(wú)神志障礙為辨中經(jīng)絡(luò)和中臟腑之關(guān)鍵，如無(wú)昏仆而僅見(jiàn)半身不遂，口舌?斜，言語(yǔ)不利者為中經(jīng)絡(luò)；突然昏仆，不省人事，或神志恍惚而伴見(jiàn)半身不遂，口舌?斜者為中臟腑；中經(jīng)絡(luò)者病位較淺，中臟腑者病位較深，病情較重。若患者突然昏仆、不省人事，但神昏時(shí)間短暫，發(fā)作時(shí)常伴有四肢逆冷，移時(shí)多可自行蘇醒，醒后無(wú)半身不遂、口舌?斜、言語(yǔ)不利等表現(xiàn)者，應(yīng)屬于厥證之范疇。若突然半身不遂，口眼?斜，并見(jiàn)惡寒發(fā)熱，骨節(jié)酸痛，肢體拘急，舌苔薄白等癥，則屬絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪侵襲所致之中經(jīng)絡(luò)，或原系陰虛陽(yáng)亢，痰濕內(nèi)盛之體，復(fù)因外感風(fēng)邪而發(fā)病。若僅見(jiàn)口舌?斜，口角流涎，常伴外感表證或耳背疼痛，多由正氣不足，風(fēng)邪入中經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻所致。

出血性腦卒中變化迅速，變證多端，容易出現(xiàn)各種危重之候，應(yīng)密切觀察病情變化，辨病勢(shì)順逆，掌握疾病動(dòng)態(tài)，重點(diǎn)觀察神志、瞳神、氣息、脈象的變化，及時(shí)采取相應(yīng)對(duì)策。中經(jīng)絡(luò)與中臟腑之間可相互轉(zhuǎn)化，若中臟腑者神志逐漸轉(zhuǎn)清，半身不遂，口舌?斜等癥有所改善，病情向中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)化，病勢(shì)為順；中經(jīng)絡(luò)者若漸出現(xiàn)神志迷蒙或昏聵不知，為向中臟腑轉(zhuǎn)化，病勢(shì)為逆。中臟腑患者若神昏漸重，瞳神大小不等，甚至嘔吐、項(xiàng)強(qiáng)，或見(jiàn)嘔逆頻頻，或四肢抽搐不已，均為正虛而邪氣深入，病勢(shì)為逆；若見(jiàn)嘔血證，戴陽(yáng)證，或見(jiàn)四肢厥逆者，為病向脫證發(fā)展，病勢(shì)為逆，病情危重，預(yù)后極差。同時(shí)可結(jié)合西醫(yī)辨病判斷預(yù)后，腦出血急性期，多為中臟的痰火內(nèi)閉證，或中腑之腑實(shí)瘀熱證，有的可表現(xiàn)為脫象。中經(jīng)絡(luò)的重癥，多為腦梗死、腦血管痙攣，如見(jiàn)肝風(fēng)痰火證，雖然神志清楚，仍應(yīng)防其病情惡化，臨證時(shí)須嚴(yán)密觀察。

二、驗(yàn)案舉隅

（一）肝陽(yáng)暴亢，痰熱腑實(shí)，瘀血阻絡(luò)案

張某，男，46歲。2011年2月8日初診。

代主訴：突發(fā)頭痛、嘔吐，伴左側(cè)肢體活動(dòng)不利5小時(shí)。

病史：患者平素嗜食肥甘厚味，性格急躁。5小時(shí)前暴怒后突然頭痛，嘔吐，左側(cè)肢體無(wú)力，隨即出現(xiàn)呼之不應(yīng)。診見(jiàn)：神志不清，口角?斜，左側(cè)肢體不遂，小便失禁，口臭，腹脹，按其腹部眉皺作楚，大便5日未行，患肢有不自主動(dòng)作。舌質(zhì)黯紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。血壓200/100mmHg。頭顱CT示：右側(cè)丘腦出血破入腦室。西醫(yī)診斷：腦出血（右側(cè)基底節(jié)區(qū)，高血壓性）。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中臟腑）。證屬肝陽(yáng)暴亢，痰熱腑實(shí)，瘀血阻絡(luò)。急予滌痰通腑開(kāi)竅，平肝息風(fēng)，涼血化瘀。方用星蔞承氣湯加減。

處方：膽南星15g，瓜蔞30g，大黃（后下）12g，芒硝（溶入）12g，枳實(shí)12g，厚樸12g，赤芍15g，地龍12g，牡丹皮15g，羚羊角粉（沖服）3g，石菖蒲15g。每日1劑，水煎400mL，分3次鼻飼。

二診：鼻飼上方3劑后，呼之能應(yīng)，大便已通，脈弦滑，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃膩。故上方去芒硝，守方加雞血藤30g，桃仁12g，紅花12g，以活血通絡(luò)。

三診：鼻飼上方10劑后，神志轉(zhuǎn)清，在床上可活動(dòng)肢體，上、下肢肌力均為Ⅲ級(jí)，血壓150/90mmHg，喉間時(shí)有痰鳴，心煩，眩暈，舌、脈象同前。轉(zhuǎn)予滌痰化瘀，平肝息風(fēng)，佐以滋補(bǔ)肝腎，以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

處方：懷牛膝20g，生龍骨30g，生牡蠣30g，生龜甲12g，生白芍15g，羚羊角粉（沖服）2g，玄參12g，膽南星12g，瓜蔞15g，川貝母12g，地龍12g，雞血藤30g，桃仁12g，紅花12g。每日1劑，水煎500mL，分3次溫服。

四診：服上方15劑后，肢體活動(dòng)有力，靈活自如，血壓穩(wěn)定在135/85mmHg。守上方適當(dāng)加減調(diào)理2月余，諸恙悉平。

按：本案系本虛標(biāo)實(shí)之證。因其過(guò)食膏粱厚味，脾失健運(yùn)，痰濕不化，加之暴怒，肝旺乘脾，肝陽(yáng)暴亢，煉津成痰，痰熱互結(jié)，風(fēng)陽(yáng)夾痰上沖犯腦，橫竄經(jīng)絡(luò)，血隨氣逆，而卒發(fā)中風(fēng)；口臭，大便5日未行，腹脹拒按，苔黃厚膩，脈滑皆提示痰熱腑實(shí)。證屬實(shí)，標(biāo)為急，故急當(dāng)治標(biāo)為首務(wù)，以滌痰通腑開(kāi)竅與平肝息風(fēng)、涼血化瘀法并用。方中膽南星、瓜蔞、石菖蒲與大承氣湯相配，意在通腑化痰以開(kāi)竅，兼有泄熱引血下行之功；羚羊角粉、地龍與赤芍、牡丹皮相伍，以平肝息風(fēng)、涼血化瘀，其中羚羊角入心肝兩經(jīng)，為平肝息風(fēng)、清熱鎮(zhèn)痙之要藥，俾肝熱得清，以遏其風(fēng)火相扇之勢(shì)。韋師強(qiáng)調(diào)，腑氣不通廣泛存在于中風(fēng)病急性期，皆可以承氣湯類加減治之。本證畢竟以肝腎陰虛為本，肝陽(yáng)上亢，氣血逆亂為標(biāo)，且痰熱久羈，每易傷陰，故在神志轉(zhuǎn)清，腑氣已通時(shí)，轉(zhuǎn)予滌痰化瘀，平肝息風(fēng)，滋補(bǔ)肝腎，以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治之，通腑之藥不可盡劑，以防傷正。本案雖證情危重，但由于用藥有膽有識(shí)，論治次第分明，故獲佳效。

（二）風(fēng)痰上擾，瘀阻腦絡(luò)案

張某，男，56 歲。2012 年 11 月 6 日初診。

主訴：舌強(qiáng)語(yǔ)謇，右半身不遂1月余。

病史：患者1個(gè)月前患“腦梗死”，經(jīng)過(guò)住院治療好轉(zhuǎn)，但仍右半身不遂。刻診：右側(cè)肢體僵硬，右手不能握物，肌力上、下肢均為Ⅱ級(jí)，活動(dòng)時(shí)肢體疼痛，手、足背腫脹，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，口角流涎，眩暈頭脹，夜寐不寧，形體肥胖，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)黯淡，舌下脈絡(luò)紫黯，舌體胖，苔白厚膩，脈沉弦滑，血壓l50 /100mmHg。西醫(yī)診斷：腦梗死（左頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大動(dòng)脈粥樣硬化型）。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)恢復(fù)期）。證屬風(fēng)痰上擾，瘀阻腦絡(luò)。治宜化痰息風(fēng)，活血通絡(luò)。方用半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯加減。

處方：清半夏12g，炒白術(shù)15，天麻 12g，炒蒼術(shù)15g，陳皮12g，茯苓15g，膽南星12g，全蝎（研末沖）6g，僵蠶12g，烏梢蛇12g，川芎15g，桃仁12g，紅花12g，炙甘草3g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。囑其配合肢體和語(yǔ)言功能鍛煉。

二診：服上方15 劑，患側(cè)手足腫脹漸消，下肢可抬起，舌、脈象同前。因久病易耗傷正氣，且化痰祛瘀諸藥久服，每有耗氣之弊，故于上方加黃芪30g，補(bǔ)氣以增強(qiáng)化痰祛瘀之效。

三診：服上方30劑，扶杖可行走，言語(yǔ)流暢，已無(wú)明顯不適，右側(cè)上肢肌力Ⅲ級(jí)，下肢Ⅳ級(jí)，血壓l30/75mmHg。囑其守方繼服以鞏固療效。

按：韋師認(rèn)為，《丹溪心法》的“痰夾瘀血，隨成窠囊”之說(shuō)言簡(jiǎn)意賅，可視為缺血性腦卒中的病理基礎(chǔ)，若能及早治痰，截?cái)嗖?shì)，可避免痰瘀互結(jié)之象，而預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生，即使中風(fēng)已成，治痰也是治療中風(fēng)的關(guān)鍵。本案患者形體肥胖，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，口角流涎與眩暈頭脹、夜寐不寧、苔白膩，脈弦滑并見(jiàn)，為風(fēng)痰上擾之象；而半身不遂，肢體疼痛，舌及舌下脈絡(luò)紫黯則為瘀阻腦絡(luò)之征。故以二陳湯燥濕化痰，理氣健脾為基礎(chǔ)，使氣順則痰降，氣化則痰亦化，此正合“治痰先治氣”之意；以“御風(fēng)草”天麻平肝息風(fēng)，以止眩暈；蒼術(shù)、膽南星燥濕化痰，兼能息風(fēng)，其與全蝎、僵蠶、烏梢蛇配伍，則息風(fēng)化痰，通經(jīng)活絡(luò)之力益增；川芎、桃仁、紅花合用，以增強(qiáng)化瘀通絡(luò)之功，川芎尤能引藥上行。

（三）脾腎氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻案

王某，男，66歲。2012年11月12日初診。

主訴：右側(cè)半身不遂3月余。

病史：自述患“糖尿病”5年余，因平時(shí)無(wú)明顯不適，而未重視堅(jiān)持治療。3月前因右側(cè)偏癱，不能站立，經(jīng)在某縣醫(yī)院住院，診斷為“腦梗死”，用中、西藥治療半月病情好轉(zhuǎn)，已能站立而出院?？淘\：右側(cè)肢體不遂伴麻木，肢軟無(wú)力，言語(yǔ)不暢，口舌?斜，手足腫脹，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，面色萎黃，少氣懶言，納可，自汗，舌質(zhì)淡黯有瘀斑，舌下脈絡(luò)紫黯粗長(zhǎng)，邊尖略紅，苔薄白少而干，脈細(xì)澀無(wú)力，血壓l15/75mmHg，空腹血糖10.3mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；腦梗死恢復(fù)期。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）恢復(fù)期。證屬氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻。治宜益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)。方以參芪地黃湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

處方：西洋參18g，黃芪60g，熟地黃18g，懷山藥25g，山茱萸12g，牡丹皮9g，茯苓12g，澤瀉9g，水蛭6g，地龍12g，當(dāng)歸20g，赤芍12g，桃仁12g，紅花12g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。

二診：服上方 21劑，右手能屈伸，攙扶時(shí)能站立、行走，小便黃、大便干悉除，舌、脈象同前。守方減水蛭，繼續(xù)服用。

三診：服上方40劑，手足腫脹消退，可獨(dú)自行走，諸恙悉平。患者難于堅(jiān)持服湯藥，遂囑其改服西洋參地黃丸、血府逐瘀片，以鞏固療效。半年后電話隨訪，服上述中成藥2個(gè)月后停藥，病情穩(wěn)定，無(wú)復(fù)發(fā)。

按：本案患者年逾花甲，消渴日久，氣陰耗傷，氣虛不能運(yùn)血，脈絡(luò)瘀阻，而發(fā)為本病。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰與化瘀通絡(luò)并用，治標(biāo)與治本兼顧。方中參芪地黃湯重用西洋參、黃芪，既能補(bǔ)氣以養(yǎng)陰，又能補(bǔ)氣以化瘀，而起偏廢；西洋參與補(bǔ)陽(yáng)還五湯合用，補(bǔ)氣化瘀功專力宏；現(xiàn)代藥理研究表明，西洋參、黃芪、熟地黃尚有降血糖之功；水蛭為逐瘀通脈之要藥，其與大劑西洋參、黃芪同用，有逐瘀之功，而無(wú)傷正之弊。韋師強(qiáng)調(diào)，用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)，貴在辨證準(zhǔn)確，凡無(wú)明顯氣虛血瘀證象者應(yīng)慎用本方。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦曾強(qiáng)調(diào)：“若遇脈之虛而無(wú)力者，用其方原可見(jiàn)效；若其脈象實(shí)而有力，其人腦中多患充血，而復(fù)用黃芪之溫而升補(bǔ)者，以助其血愈上行，必至兇危立見(jiàn)，此固不可不慎也?！保?/span>劉愛(ài)軍等）