超高腫瘤負(fù)荷高齡前列腺癌一例報(bào)告

畢泗成  張晨光 張鵬 買鐵軍 李喆 祝志臻

患者，男，92歲。2015年10月27日因排尿困難3年，腰背痛6個(gè)月，PSA高1個(gè)月入院?；颊?年前出現(xiàn)排尿困難，自服癃閉舒可緩解。6個(gè)月前出現(xiàn)腰背痛，以右側(cè)為主，較劇烈，伴有右下肢麻木不適，需口服止痛藥物緩解疼痛。1個(gè)月前在北京某三甲醫(yī)院查血tPSA:16750ng/ml，fPSA:200ng/ml，f/t：0.01。入院后復(fù)查tPSA:15915.60ng/ml，fPSA:324.45ng/ml，f/t: 0.02。Hb：100g/L，血鈣：2.11mmol/L，堿性磷酸酶：2281.7mmol/L。查體：腰椎L3-L5棘突偏右側(cè)有壓痛點(diǎn)，按壓可出現(xiàn)右下肢麻木感加重，但右下肢可正?；顒?dòng)；左下肢感覺運(yùn)動(dòng)正常。直腸指診：前列腺大，中央溝淺，整體質(zhì)地較硬，表面不光滑，左側(cè)葉有明顯凸出表面的前列腺結(jié)節(jié)，似花生米大小，質(zhì)地硬如堅(jiān)石。經(jīng)腹前列腺彩超：前列腺大小4.2*4.8*4.7cm，內(nèi)部回聲不均勻。前列腺核磁：前列腺癌侵及精囊，膀胱和盆壁組織，盆腔多處淋巴結(jié)侵犯。全身骨掃描檢查提示：全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶，轉(zhuǎn)移灶10個(gè)以上，累及頸椎（C2）,腰椎（L3-L5）及骨盆。腹部B超肝胰雙腎雙腎上腺未見異常。胸部X線片檢查無異常。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢（13針）病理結(jié)果：前列腺癌腺癌，Gleason：5+4=9，免疫組化：PSA(+),CD57（+），P504S(+),34βE12(-)，P63(-),P40(-),CK5/14（-）。臨床診斷：前列腺腺癌（T4N1M1b，Ⅳ期），全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（C2,L3-5,骨盆；Ⅳ類）。腫瘤體力狀況ECOG評分 4分。數(shù)字疼痛評分10分。入院后階梯止痛治療，口服扶他林及硫酸嗎啡緩釋片，靜脈用氟比洛酚酯，肌注杜冷丁止痛。患者疼痛可短時(shí)間緩解，發(fā)作又如初?？诜S生素D,鈣劑,使用雙膦酸磷酸鹽?；颊呔芙^睪丸切除術(shù)，采用全阻斷內(nèi)分泌治療：比卡魯胺150mg（先口服2周）+戈舍瑞林緩釋植入劑皮下注射。治療16天后，骨痛消失,肢體麻木感消失。數(shù)字疼痛評分1分。復(fù)查tPSA: 214.619ng/ml，fPSA:24.021ng/ml，f/t:0.11。1月時(shí)比卡魯胺減為每日口服50mg，治療3月復(fù)查tPSA:8.50ng/ml,fPSA:1.721ng/ml，f/t:0.20。治療6月復(fù)查血tPSA:0.003ng/ml，fPSA:0.001ng/ml，f/t:0.33。血睪酮：17.30ng/ml,促黃體生成素：0.02mIU/ml。復(fù)查影像學(xué)骨轉(zhuǎn)移灶消失。患者目前正在全阻斷內(nèi)分泌治療觀察中。

討論  自2008年起，全球前列腺癌發(fā)病率已經(jīng)位居泌尿系惡性腫瘤的首位。與歐美國家相比較，我國初次發(fā)現(xiàn)的前列腺癌患者中，晚期前列腺癌所占比例高［1］。本次報(bào)告的病例為高齡老人，同時(shí)伴超高PSA值及高腫瘤負(fù)荷，全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌，較為少見。目前，內(nèi)分泌治療仍然是激素依賴型前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的主要治療手段，治療安全性及有效性高。內(nèi)分泌治療后3個(gè)月和6個(gè)月的PSA水平越低，可能對治療反應(yīng)性持續(xù)時(shí)間越長。PSA的低谷值能夠預(yù)測無疾病進(jìn)展期的長短，同時(shí)也是生存的獨(dú)立預(yù)后因素。近期多西他賽聯(lián)合內(nèi)分泌治療方案成為雄激素敏感性轉(zhuǎn)移性前列腺癌的新選擇，尤其針對腫瘤高負(fù)荷及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者，可以顯著延長患者總生存率［2］。針對本次報(bào)告的高齡老人，因患者入院時(shí)腫瘤體力狀況評分很差，疼痛劇烈且持久，包括中軸承重骨骼在內(nèi)的全身多處骨骼侵犯，存在骨折風(fēng)險(xiǎn)。因此我們放棄了聯(lián)合化療方案，而是采用了安全性及耐受性均較好的單純?nèi)钄鄡?nèi)分泌治療方案。針對本患者骨轉(zhuǎn)移負(fù)荷高以及超高PSA水平等高危情況，為降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，治療初期我們加大了比卡魯胺用量至150mg，充分阻斷雄激素受體，對抗LH-RH激動(dòng)劑初始治療引起的睪酮一過性升高。有文獻(xiàn)報(bào)道，比卡魯胺每日口服150mg有效性及安全性均良好［3］。本患者治療1個(gè)月時(shí)，血PSA下降達(dá)98.72%，治療3個(gè)月達(dá)99.95%?；颊吲R床癥狀，影像學(xué)復(fù)查癌灶消失，血睪酮達(dá)到去勢水平。因本患者對治療反應(yīng)敏感，治療1個(gè)月時(shí)，我們及時(shí)降低比卡魯胺劑量至每日50mg。PSA復(fù)查提示治療效果穩(wěn)定。

患者目前處于全阻斷內(nèi)分泌治療觀察中，一般狀況良好，腫瘤體力狀況ECOG評分0-1，血PSA降至極低水平。因內(nèi)分泌治療本身會(huì)引起骨質(zhì)疏松，潮熱，體重增加等并發(fā)癥，仍需要指導(dǎo)患者預(yù)防并發(fā)癥。本患者治療后出現(xiàn)飲食量驟然增加的情況，體重6個(gè)月內(nèi)增12kg；偶爾出現(xiàn)全身潮熱。

本患者尚未出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展證據(jù)。在內(nèi)分泌治療觀察過程中，如PSA再次升高，出現(xiàn)臨床癥狀以及影像檢查進(jìn)展等，應(yīng)綜合判斷是否出現(xiàn)CRPC?？煽紤]二線內(nèi)分泌治療，放射性核素治療等等。是否應(yīng)用化療，需再次綜合評估患者化療的安全性及耐受性。本患者初次診斷時(shí)血PSA水平極高，并出現(xiàn)全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移及骨痛；幸運(yùn)的是，患者對內(nèi)分泌治療非常敏感，在很短時(shí)間內(nèi)控制了病情。但由于內(nèi)分泌治療觀察時(shí)間較短，其有效時(shí)長及安全性仍需進(jìn)一步觀察。

參     考     文     獻(xiàn)

［1］陳銳，謝立平，周利群，等.  中國前列腺癌聯(lián)盟成員醫(yī)院前列腺穿刺活檢現(xiàn)狀的調(diào)查報(bào)告［J］. 中華泌尿外科雜志,2015,5:342-345.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2015.05.081

［2］Christopher J. Sweeney，M.B., B.S., Yu-Hui Chen, M.S., et al.  Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer［J］. The New England Journal of Medicine,2015, August 20,737-746.

［3］李寧忱，袁建峰，何學(xué)酉,等.  比卡魯胺150mg單藥與單獨(dú)藥物去勢治療局部晚期前列腺癌的隨機(jī)對照研究［J］. 中華泌尿外科雜志,2009,9:614-618.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2009.09.011

作者單位：100028，煤炭總醫(yī)院泌尿外科 E-mail: bi197422@163.com

后續(xù)治療：

患者于全阻斷內(nèi)分泌治療后1年后（2016年10月），出現(xiàn)血PSA逐漸上升，PSA自3,7,20水平逐漸上升至100ng/ml以上，再次出現(xiàn)全身骨痛。查血雄激素水平在30ng/ml以下。給予口服比卡魯胺片劑量提高至100mg，患者骨痛好轉(zhuǎn)約2個(gè)月后再次疼痛。又與家屬協(xié)商，給予雙側(cè)睪丸切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，骨痛好轉(zhuǎn)，血PSA維持在100ng/ml左右。3個(gè)月后，骨痛又發(fā)作，只能給予階梯止痛治療。經(jīng)與患者家屬協(xié)商，于2017-03行核素鍶Se89治療，現(xiàn)已經(jīng)2月，無骨痛，血PSA100ng/ml左右。現(xiàn)繼續(xù)觀察。

（作者注釋：全阻斷內(nèi)分泌治療后，如血雄激素水平仍未降低到很理想的水平，可以考慮行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，以利于雄激素水平的進(jìn)一步下降。核素治療是治療骨痛的理想選擇，目前國內(nèi)只有鍶Se89。鐳Re223是理想的選擇，可以延長患者生存期，止痛效果理想，但目前國內(nèi)尚無此藥。Lu177也是核素治療新藥，具體治療結(jié)果未知。）