——從疾病診斷到治療與轉(zhuǎn)歸

　　實驗室檢查：tPSA 33.2 ng/ml，雄激素、堿性磷酸酶（ALP）正常。

　　影像學(xué)檢查：腹部B超（-），未發(fā)現(xiàn)占位。經(jīng)直腸前列腺B超示：前列腺4.2 cm×4.4 cm×4.4 cm（左右×前后×上下徑），體積41 ml（正常值小于20 ml）；前列腺增大，向膀胱內(nèi)凸出，回聲欠均勻；外周區(qū)可見一低回聲區(qū)，體積約3.2 cm×0.9 cm×2.2 cm，回聲低，不均勻（圖1）。

　　盆腔核磁共振成像（MRI）示：前列腺體積增大，大小5.1 cm×4.2 cm×4.4 cm；雙側(cè)外周帶及中央腺體內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)灶長T1短T2信號，邊界不清；DWI呈高信號，ADC值減低，前列腺包膜不連續(xù)，右側(cè)神經(jīng)血管束增粗；雙側(cè)精囊腺信號不均，其內(nèi)見長T1短T2信號，DWI呈高信號；印象：前列腺異常信號，考慮前列腺癌（T3a-3b）可能性大，精囊腺根部疑似受累；雙側(cè)精囊腺慢性炎癥。

圖1. B超表現(xiàn)

　　☆專家解讀（一）：山剛志教授解讀B超結(jié)果并就相關(guān)問題討論

　　（視頻時間段：00:03:25-00:05:05）　　

　　☆專家解讀（二）：王霄英教授解讀盆腔MRI結(jié)果并就相關(guān)問題討論

　　（視頻時間段：00:05:54-00:12:06）　

　　MDT問題一：當(dāng)臨床中遇到這類患者，下一步怎么辦？

　　現(xiàn)場泌尿外科醫(yī)生一致認(rèn)為，應(yīng)選擇立即做穿刺活檢。

　　張爭教授：實際上，該患者直接進(jìn)入穿刺活檢。因為按照指南來講，穿刺活檢的指征包括二次檢測PSA＞4 ng/ml，或PSA/tPSA比值＜0.16，另外，前列腺觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)是穿刺活檢的絕對適應(yīng)證。B超引導(dǎo)穿刺病理：取出13針，6針可見低分化癌，侵犯神經(jīng)和被膜組織，Gleason評分4+3分。前列腺穿刺病理：前列腺穿刺13針：第1～13針均可見前列腺癌，Gleason Score 4+3(SUM=7)。各針中癌組織依次約占：80%、80%、70%、70%、70%、60%、80%、5%、90%、90%、40%、90%、25%?？梢姲┙M織侵犯神經(jīng)及疏松結(jié)締組織?？紤]腫瘤侵犯前列腺被膜外可能性大。免疫組化：M630（-），CK5/6（-），PSA（+），PsAP（+），P504s（+），AR（+）。

　　☆專家解讀（三）：山剛志教授解讀B超引導(dǎo)下穿刺相關(guān)問題

　　（視頻時間段：00:15:01-00:20:21）

　　◇現(xiàn)場提問1：B超適應(yīng)證？MRI的定性與檢出診斷？MRI與超聲融合？

　　（視頻時間段：00:20:23-00:30:00）

　　☆專家解讀（四）：何群教授解讀穿刺活檢病理結(jié)果并討論相關(guān)內(nèi)容

　　（視頻時間段：00:31:52-00:42:43）

　　◇現(xiàn)場提問2：Gleason評分的全國應(yīng)用情況？可重復(fù)性如何？

　　（視頻時間段：00:42:42-00:46:23）

　　MDT問題二：該患者需要做哪些檢查，進(jìn)一步明確分期？

　　龔侃教授：下一步骨掃描是否是常規(guī)檢測手段，中國關(guān)于骨轉(zhuǎn)移與PSA的相關(guān)性的共識：對于PSA＞20 ng/ml的患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率相對較高，建議這類患者進(jìn)行骨掃描篩查。

　　李遠(yuǎn)教授：骨轉(zhuǎn)移癌的專家共識認(rèn)為：對前列腺癌的PSA＞20 ng/ml，Gleason評分≥8分，有骨痛，堿性磷酸酶升高，應(yīng)做骨掃描。

　　張爭教授：實際上，該患者骨掃描結(jié)果示無骨轉(zhuǎn)移征象，肺、腹部臟器無轉(zhuǎn)移。

　　☆專家解讀（五）：張建華教授解讀骨掃描結(jié)果并討論相關(guān)內(nèi)容

　　（視頻時間段：00:53:06-00:54:30）

　　MDT問題三：目前的分期及危險度分級？

　　盧建新教授：結(jié)合MRI結(jié)果未侵犯精囊與穿刺病理考慮T3a，但是PSA＞20 ng/ml，屬于高危。

　　張爭教授：高危、極高危的概念區(qū)別：NCCN指南指出T3a屬于高危，T3b-T4屬于極高危。至此，該患者的診斷明確：cT3a-3bN0M0 高危的局部進(jìn)展期的前列腺癌。

　　MDT問題四：該患者的初始治療選擇？（內(nèi)分泌治療？放療+內(nèi)分泌治療？前列腺癌根治術(shù)+閉孔淋巴結(jié)活檢？前列腺癌根治術(shù)+盆腔擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃？）

　　遲志宏教授：首先根據(jù)患者自身條件是否允許，首選手術(shù)治療。

　　高獻(xiàn)書教授：對于高?；颊?，首選放療+內(nèi)分泌治療。該患者尖部受侵，且尖部取材活檢為陽性，術(shù)后切緣陽性率高。若行手術(shù)后有殘留仍然可以先選擇根治性放療。這三者之間并不矛盾。

　　李曄雄教授：首選放療+內(nèi)分泌治療。

　　李寧忱教授：該患者53歲，相對年輕，Gleason評分為7分，我更傾向于先手術(shù)后放療，這個順序更容易操作、更為合理。如果年齡＞70歲，肯定首選放療。

　　◇現(xiàn)場提問3：T3患者，如何選擇手術(shù)治療或放療+內(nèi)分泌治療？

　　（視頻時間段：01:02:57-01:06:11）

　　◇現(xiàn)場提問4：若行根治性手術(shù)，選擇標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃還是擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃？

　　（視頻時間段：01:06:20-01:12:24）

　　龔侃教授：我傾向手術(shù)加擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。

　　2015EAU指南：對于T3a，預(yù)計生存期＞10年，根治性手術(shù)作為綜合治療的選擇之一；對于T3b以及T4，或者N+，根治性手術(shù)作為綜合治療的一部分。這個患者術(shù)后一定需要內(nèi)分泌治療和放療的參與。

　　2015NCCN指南：對于高危組患者T3，Gleason評分8～10分，PSA＞20 ng/ml，除了放療，前列腺根治性手術(shù)+擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃也是被推薦的；對于極高危，T3b-T4的患者，依然可以推薦前列腺根治性手術(shù)+擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。

　　最新發(fā)表文章顯示，對于T3期患者，如果在根治性手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合放療、內(nèi)分泌治療能獲得與T2期相似的腫瘤的特異性生存期和生存率。

　　綜上，手術(shù)加擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持的，目前有很多證據(jù)表明對于高?；颊?，擴(kuò)大清掃能夠帶來總生存的獲益。

　　◇現(xiàn)場提問5：T3患者，手術(shù)+輔助放療與放療+內(nèi)分泌治療比較？

　　（視頻時間段：01:12:34-01:14:09）

　　◇現(xiàn)場提問6：指南中提出非固定，何為非固定？

　　（視頻時間段：01:14:10-01:15:12）

　　◇現(xiàn)場提問7：內(nèi)照射與外照射，是否可考慮粒子植入治療？放射性核素治療？

　　（視頻時間段：01:16:49-01:20:22）

　　張爭教授：實際上，該患者于穿刺后5周，行腹腔鏡經(jīng)腹前列腺癌根治術(shù)+擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（髂內(nèi)閉孔+髂外+髂總+骶前），術(shù)后3周拔出尿管。

　　手術(shù)病理：前列腺癌，Gleason評分3+4分；腫瘤累及前列腺雙側(cè)葉，左側(cè)葉共46塊前列腺組織中26塊可見癌；右側(cè)葉共52塊前列腺組織中33塊可見癌；癌組織侵犯神經(jīng)，侵潤前列腺被膜脂肪，未見侵犯精囊腺，pT3a0M0；前列腺雙側(cè)尖部切緣可見癌，周圍切緣未見癌；另送右髂血管、閉孔及髂前淋巴結(jié)共16個，未見轉(zhuǎn)移，左髂血管及閉孔淋巴結(jié)11個，未見轉(zhuǎn)移。

　　目前診斷：pT3aN0M0，高危Gleason評分4+3分，術(shù)后1.5個月PSA降至0.076 ng/ml。

　　☆專家解讀（六）：何群教授解讀手術(shù)病理結(jié)果并討論相關(guān)內(nèi)容

　　（視頻時間段：01:24:23-01:33:43）

　　MDT問題五：該患者的下一步治療方案？（輔助內(nèi)分泌治療？輔助放療？輔助內(nèi)分泌治療+放療？觀察？）

　　盧建新教授：PSA降至正常，建議繼續(xù)觀察。

　　王榮福教授：繼續(xù)觀察，密切隨訪。

　　龔侃教授：我選擇放療+內(nèi)分泌治療。放療的時機(jī)的選擇，以及是否加內(nèi)分泌治療，需要我們進(jìn)一步討論。NCCN指南對于術(shù)后切緣陽性的，放療和觀察均可以。我們建議在術(shù)后恢復(fù)尿控后立即放療，或者密切監(jiān)測在PSA＞0.5 ng/ml前行挽救性放療。在等待患者恢復(fù)尿控功能期間（術(shù)后放療前）是否加內(nèi)分泌治療？目前還沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我個人認(rèn)為需要加內(nèi)分泌治療。

　　高獻(xiàn)書教授：我同意龔教授意見，加內(nèi)分泌治療。該患者相對年輕，預(yù)后稍差，也可以加上放療，放療的時機(jī)必須在尿控改善之后。

　　李曄雄教授：本例患者應(yīng)立即放療而不是待PSA復(fù)發(fā)時行挽救性放療。術(shù)后輔助放療適應(yīng)證包括切緣陽性，包膜或精囊受侵（病理T3），PSA增高≥0.2 ng/ml，放療前PSA酶升高0.1 ng/ml，丟失4%無生化失敗生存率，二者線性相關(guān)。SWOG研究也證實了是術(shù)后的輔助放療可以改善患者無進(jìn)展生存率，對于總生存率需要更長的遠(yuǎn)期隨訪。AUA指南：術(shù)后放療和單純手術(shù)相比顯著降低了生化復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)、和臨床進(jìn)展。術(shù)后PSA≥0.2 ng/ml定義為生化復(fù)發(fā)，應(yīng)接受挽救性放療，PSA復(fù)發(fā)后，PSA越低放療效果越好，但放療的同時可能導(dǎo)致尿失禁、腸道和性功能副作用。根據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)，應(yīng)盡早給予放療，該例患者6個月時放療而不是待PSA復(fù)發(fā)時行挽救性放療，3個月時開始內(nèi)分泌治療。

　　張爭教授：實際上，該患者術(shù)后3個月時尿控尚未恢復(fù)，復(fù)查PSA升至0.137 ng/ml；術(shù)后6個月時尿控基本恢復(fù)，復(fù)查PSA升至0.257 ng/ml；術(shù)后7個月時尿控完全恢復(fù)，復(fù)查PSA升至0.328 ng/ml。確診為生化復(fù)發(fā)。緊接著術(shù)后復(fù)查盆腔MRI：無局部復(fù)發(fā)，骨掃描未見骨轉(zhuǎn)移，腹部CT及胸片未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移（圖2）。患者隨后接受了挽救性放療+長期的內(nèi)分泌治療（長期全阻斷），治療3個月時PSA降至0.06 ng/ml，持續(xù)內(nèi)分泌治療，PSA逐漸上升，在隨訪至22個月時PSA升至1.247 ng/ml。

圖2. 術(shù)后復(fù)查MRI表現(xiàn)

　　☆專家解讀（七）：王霄英教授解讀術(shù)后復(fù)查MRI并就相關(guān)問題討論

　　（視頻時間段：01:57:16-02:02:20）

　　◇現(xiàn)場提問8：評價是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，選擇骨掃描好，還是MRI好？

　　（視頻時間段：02:02:26-02:14:54）

　　MDT問題六：該患者下一步的治療方案？（挽救性內(nèi)分泌治療？挽救性放療？挽救性放療+內(nèi)分泌治療？觀察？）

　　現(xiàn)場討論嘉賓一致認(rèn)為采用挽救性放療+內(nèi)分泌治療。

　　張爭教授：實際上，該患者于術(shù)后7個月時開始挽救性放療+內(nèi)分泌治療（長期全阻斷），持續(xù)3個月后，PSA降至0.006 ng/ml。在之后隨訪的22個月中，睪酮水平維持在1.7 nmol/L，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)，PSA緩慢上升，直至第22個月PSA升至1.247 ng/ml。

　　MDT問題七：您如何定義這22個月持續(xù)內(nèi)分泌治療期間的病情變化（PSA逐漸上升）？這22個月期間未作治療調(diào)整（持續(xù)內(nèi)分泌治療），您對此持怎樣的觀點(diǎn)？

　　盧建新教授：該患者進(jìn)展為去勢抵抗性前列腺癌（Castrate-Resistant Prostate Cancer，CRPC），即去勢治療后，血清睪酮達(dá)到去勢水平（＜50 ng/dL 或＜1.7 nmol/L）并滿足以下其一：①生物學(xué)進(jìn)展：PSA連續(xù)3次升高，間隔1周，2次升高超過最低值50%；②影像學(xué)進(jìn)展：骨掃描提示至少2處新發(fā)病灶，或RECIST標(biāo)準(zhǔn)提示轉(zhuǎn)移灶增大。

　　遲志宏教授：患者雖然出現(xiàn)去勢抵抗，但是我們臨床上沒有發(fā)現(xiàn)明確轉(zhuǎn)移灶，PSA增長的幅度不是很大，考慮內(nèi)分泌治療不變，可以繼續(xù)觀察。據(jù)2015年ASCO年會上相關(guān)報道，化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療可以延長患者的總生存。那個研究對象是有明確轉(zhuǎn)移患者的一線治療，而對于本例患者無明顯轉(zhuǎn)移灶，PSA在正常范圍內(nèi)，目前無證據(jù)表明加上化療對患者有獲益，是否加用化療還需要大規(guī)模研究來證實。

　　張爭教授：實際上，該患者又經(jīng)過3個月內(nèi)分泌治療時間，復(fù)查PSA升至2.324 ng/ml，患者同時感覺到左側(cè)坐骨疼痛，重新檢測睪酮顯示在去勢水平，骨掃描顯示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（圖3），ECOG評分為2分。

圖3. 同位素骨掃描表現(xiàn)

　　☆專家解讀（八）：王榮富教授解讀骨掃描結(jié)果并討論相關(guān)內(nèi)容

　　（視頻時間段：02:22:36-02:23:39）

　　MDT問題八：骨痛及預(yù)防骨相關(guān)事件的治療方案？

　　高獻(xiàn)書教授：對骨轉(zhuǎn)移的骨痛，放療有效率可達(dá)90%左右，因此可以選放療。

　　李遠(yuǎn)教授：僅有骨掃描結(jié)果不能定義為骨轉(zhuǎn)移，需要進(jìn)一步行CT及X線來評價骨破壞程度。前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移95%是成骨性的，5%的是混合型的，幾乎沒有單純?nèi)芄切缘摹３晒切缘墓寝D(zhuǎn)移骨折風(fēng)險相對低，所以患者一般活動強(qiáng)度不會受到太大影響。只有脊柱強(qiáng)度差及有神經(jīng)壓迫的患者需要做手術(shù)治療。所以前列腺癌骨轉(zhuǎn)移真正需要做手術(shù)的很少，大約1%左右。對于骨痛還是以唑來膦酸治療、放療及止痛藥物治療為主。

　　王榮福教授：前列腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，意味著患者分期較晚，預(yù)后較差。治療目的就是減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。對于單個或少數(shù)病灶以放療為主，對于骨轉(zhuǎn)移灶＞5個，阿片類藥物止痛欠佳，可以選擇89Sr和153Sm的放射性核素來治療骨痛。對于該患者可以先選擇放療，隨著病情的進(jìn)展，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移時，可以考慮放射性核素治療。

　　MDT問題九：mCRPC的下一步治療？（二線內(nèi)分泌治療？化療？化療+內(nèi)分泌治療？阿比特龍？阿比特龍+內(nèi)分泌治療？）

　　高獻(xiàn)書教授：挽救性內(nèi)分泌治療+放療。

　　遲志宏教授：前幾年，對于mCRPC只能選擇化療，多西紫杉醇聯(lián)合強(qiáng)的松治療是大家公認(rèn)的方案。最近幾年，隨著新藥的不斷出現(xiàn)，可選擇的治療方式也越來越多，若一線內(nèi)分泌治療失敗，二線的內(nèi)分泌藥物如阿比特龍、恩雜魯胺也能取得一定療效。另外，我們目前也打算嘗試化療+內(nèi)分泌治療，觀察聯(lián)合治療能不能進(jìn)一步改善患者的總生存。對于一些化療失敗的CRPC也可以選擇近期較熱的免疫治療。

　　龔侃教授：我選擇維持去勢治療+阿比特龍。2015年EAU指南：對于mCRPC患者，如果身體狀況較好的患者，很多治療可以選擇，免疫治療、阿比特龍、恩雜魯胺等，但維持去勢治療是前提。2015NCCN指南：在維持去勢治療的基礎(chǔ)上推薦加恩雜魯胺和阿比特龍加強(qiáng)的松的治療。2015AUA指南：將CRPC分為六類：非轉(zhuǎn)移性的CRPC、未經(jīng)化療無癥狀的mCRPC、未經(jīng)化療有癥狀的mCRPC（身體狀況好）、未經(jīng)化療有癥狀mCRPC（身體狀況差）、經(jīng)化療的mCRPC（身體狀況好）、經(jīng)化療的mCRPC（身體狀況差）。該患者屬于第四類，指南推薦在去勢治療的基礎(chǔ)上加用阿比特龍。

　　著名的COU-AA-302試驗顯示，醋酸阿比特龍聯(lián)合強(qiáng)的松對照安慰劑聯(lián)合強(qiáng)的松治療未接受化療的無癥狀或輕度癥狀的mCRPC具有明顯優(yōu)勢，聯(lián)合組的OS優(yōu)于對照組，延長5.2個月，所以阿比特龍能使既往未化療的mCRPC患者受益。另外一個COU-AA-301試驗顯示，醋酸阿比特龍聯(lián)合強(qiáng)的松治療既往化療失敗的mCRPC較對照組的OS延長4.6個月，PSA緩解率提高28.4%，降低死亡風(fēng)險，安全性良好，所以阿比特龍能使既往化療失敗的mCRPC患者受益。綜上所述，對于該患者，我建議給予去勢治療基礎(chǔ)上加阿比特龍聯(lián)合強(qiáng)的松治療。

　　張爭教授：實際上，該患者參加阿比特龍臨床藥物試驗，接受了阿比特龍加去勢治療：繼續(xù)去勢治療，停止抗雄；同時給予患者阿比特龍1000 mg/天，每天1次；強(qiáng)的松5 mg/日口服給藥，每天2次聯(lián)合使用。持續(xù)用藥12個月以后，效果明顯：患者骨痛癥狀緩解，PSA穩(wěn)定在0.7 ng/ml，骨轉(zhuǎn)移得到控制。治療期間，同時給予了該患者唑來膦酸治療以緩解骨痛和解決骨轉(zhuǎn)移問題。