柴胡加龍骨牡蠣湯

導讀

柴胡加龍骨牡蠣湯是目前公認的一首治療精神情志方面疾病的經(jīng)方，而在臨床上實際也存在著許多爭議，今試論之。

黃煌教授認為此方為古代的精神神經(jīng)心理病用方，傳統(tǒng)的安神定驚解郁方，具有抗抑郁、改善焦慮情緒、鎮(zhèn)靜、安眠、抗癲癇等作用。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治法中》第107條：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

成無己：傷寒八九日，邪氣已成熱而復傳陽經(jīng)之時，下之虛其里而熱不除。胸滿而煩者，陽熱客于胸中也；驚者，心惡熱而神不守也；小便不利者，里虛津液不行也；譫語者，胃熱也；一身盡重，不可轉側者，陽氣內行于里，不榮于表也。

《醫(yī)宗金鑒》：傷寒八九日，邪不解，表不盡，不可下也。若下之，其邪乘虛內陷。在上者，輕則胸滿，重則結胸；胸滿者，熱入于胸，氣壅塞也。在中者，輕則煩驚，重則昏狂；煩驚譫語者，熱乘于心，神不寧也。在下者，輕則小便不利，重則少腹?jié)M痛；小便不利者，熱客下焦，水道阻也。邪壅三焦，則榮衛(wèi)不行，水無去路，則外滲肌體，故一身盡重，不可轉側也。以柴胡加龍骨牡蠣湯主之，其大意在和解鎮(zhèn)固，攻補兼施也。

陳修園：傷寒八九日，邪氣錯雜，表里未分，而誤下之，則虛其里而傷其表。胸滿而煩者，邪熱客于胸中；驚者，心惡熱而神不守也；小便不利者，里虛津液不行也；譫語者，胃熱也；一身盡重，不可轉側者，陽氣內榮于里不行于表也。

胡希恕先生則認為所謂“傷寒八九日”結合條文來看，已經(jīng)是邪入半表半里的少陽證階段了，這個時候用下法肯定是錯的，所以出現(xiàn)了一系列變證。同時胡老又指出看此條當結合少陽病篇條文來看，“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！保纱嘶ハ鄥⒖?，則兩相明了。

柴胡（四兩）龍骨、黃芩、生姜（切）、鉛丹、人參、桂枝（去皮）、茯苓（各一兩半）大黃（二兩）牡蠣（一兩半，熬）大棗（六枚，擘）

右十二味，以水八升，煮取四升，內大黃切如碁（同棋）子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。

周禹載：此以柴胡、桂枝二湯，去芍藥、甘草，加龍骨、牡蠣、茯苓、大黃者也。本太陽誤下，故主桂枝，然不見少陽一證，何為以柴胡主治耶？煩驚雖系乎心，未有不因于膽，何者？膽為將軍之官，失榮則多畏也。故以龍骨合牡蠣鎮(zhèn)肝膽，蓋龍骨可以定魂魄，同牡蠣可以療驚怖。用人參，輔正也，加茯苓，利水去膀胱熱也，半夏去滿，大黃除胃實，去譫語也，鉛丹宅心安神，姜可以散表，可以通神明，棗不獨安中，且和百藥補津液。皆照原方減一半，法斯當矣。

這個方子我曾變化用來治療一例心悸失眠的患者，去了大黃、桂枝合上了安神定志丸，效果不錯，也僅用過一次。當時覺得此方方義把握較難，用原方心中并無分寸，故折用之。

現(xiàn)在來看，諸醫(yī)家對其論議殊途，還是挺有意思的。有人從陰陽寒熱虛實，有人從六經(jīng)，有人從運氣，各抒己見。這讓我不禁想起6月時候參加學校60周年校慶的那場經(jīng)方論壇，不少大家蒞臨現(xiàn)場如北京的馮世綸教授，四川的劉方柏教授，廣州的李賽美教授，我校的姜建國、陶漢華、張效霞等諸位老師。

會議初始便是一個高潮，馮世綸教授以及他的一名弟子在進行了有關經(jīng)方醫(yī)學的講述，認為《傷寒論》跟《黃帝內經(jīng)》無關，而晚餐后，張效霞老師的題目便是《傷寒論》與《黃帝內經(jīng)》的相關性，通過大量文獻來佐證，而之后姜建國教授更是以犀利的言辭駁斥了北京專家的觀點。此番爭論頗為精彩，但最后我還是不禁覺得姜的一些論調有失風度。

《內經(jīng)》與《傷寒論》無疑是相關的，但以內經(jīng)解傷寒我認為還是有失偏頗，現(xiàn)在公認《黃帝內經(jīng)》非一人所著，為幾家甚至百家之言未嘗不可能，且其前后不乏矛盾之處，這已無疑。而《傷寒論》雖不能百分百全部為張仲景所著，但起碼大部分為一人所撰也是眾所周知。所以，以百家之言解一家之論，我想大概是不合適的。

但毫無疑問，內經(jīng)與傷寒論中的不少內容都是可以指導臨床的，這是中醫(yī)學子需要銘記并堅持學習經(jīng)典的重要原因之一。我認為，醫(yī)學這個東西理論再完備，再天花亂墜，玄曲奧妙，看不好病，還是白瞎。中醫(yī)不能失了文化，但同樣不能丟了療效。我大致翻了翻中醫(yī)文獻學后覺得，我覺得這門課程應該作為必修課來上，同中醫(yī)史一樣，而且要早，在學習經(jīng)典以前就要開課，它對于如何認識中醫(yī)歷史，學習經(jīng)典十分重要。學習一門技術，我認為首先還是要看的歷史，看它如何發(fā)展變化，才能夠更深的去了解認識。

說的有些遠了，再回過頭來說柴胡加龍骨牡蠣湯。這里不得不再推薦《傷寒論譯釋》這本工具書，能比較多家之言，當做《傷寒論》學習的工具書是再合適不過，還有一部《傷寒論研究大辭典》據(jù)說也很不錯，只是沒有錢拜讀了。。。

黃煌教授總結其應用指征為胸滿、煩、驚、身重，我覺得其中“驚”應當作為首要應用指征。這張方子從《傷寒論》中的條文互參，諸多醫(yī)家注釋來看，還是在小柴胡湯基礎上變化而來的，雜以他藥以治兼證。所以，我比較同意周禹載將此方從肝膽立論來講，《內經(jīng)》中說：“肝者，將軍之官，謀略出焉；膽者，中正之官，決斷出焉……凡十一臟，取決于膽也?！币粋€人如果多疑善慮，膽怯易驚，那必定肝膽有問題，而易驚之人，其脈容易見惕，這個惕是我自己琢磨出來的，是一種感覺，好比撞見攔路搶劫之人心中悸動不安的感覺。這種情況一定少不了龍骨牡蠣，鉛丹現(xiàn)已不用，不再啰嗦。其中比較會不明白的是茯苓與大黃。胡希恕認為這個人素體有水飲，不少書上也說有痰熱壅滯如何。

那么這個表現(xiàn)的驚與脈上的惕是怎么來的，大都認為是表未解，訴有痰飲，而用下法，導致胃虛而邪熱內湊，痰熱心神。這個機制有點類似大陷胸湯機制，但陷胸湯是太陽病誤下，而這個是少陽病誤下，我大膽猜測，經(jīng)下法出現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯證的病人平素的表現(xiàn)，放到現(xiàn)在來看我覺得應該類似于溫膽湯證，是一個膽郁痰擾的證候。所以我覺得，在傷寒論中，其實存在著一個很深的體質觀念，張仲景在無時不刻地講述著。

而柴胡加龍骨牡蠣湯這個方子中，我認為除開龍骨牡蠣兩者必用以外，再一個就是柴胡與大黃。

預知后事如何，請聽下回分解。

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