 全國(guó)醫(yī)保支付方式改革看金華，金華改革看市中心醫(yī)院。2016年7月，金華市區(qū)7家主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)，率先開展以“病組點(diǎn)數(shù)結(jié)算”為核心的醫(yī)保支付方式改革，成效明顯。 去年上半年，金華市中心醫(yī)院藥品占醫(yī)療收入29.79%，同比下降0.82個(gè)百分點(diǎn)；每百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗19.62元，同比下降0.65元。在收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化、醫(yī)療成本得到有效控制的同時(shí)，醫(yī)院運(yùn)行效率顯著提升。 本文透過(guò)金華市中心醫(yī)院數(shù)據(jù)成果，解讀金華市總額預(yù)算管理下按DRGs點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保支付方式改革及應(yīng)用成果。 一、DRGs促三方共贏 金華市推行以“病組點(diǎn)數(shù)結(jié)算”為核心的醫(yī)保支付方式，以上一年醫(yī)保住院基金實(shí)際報(bào)銷總額為基數(shù)，并按上一年當(dāng)?shù)谿DP增長(zhǎng)水平為主要因素協(xié)商談判形成的增長(zhǎng)率確定當(dāng)年預(yù)算總額，將歷史前18個(gè)月所有住院病例分成595個(gè)病組，根據(jù)每個(gè)病組的歷史成本確定點(diǎn)數(shù)，每月按照醫(yī)院服務(wù)點(diǎn)數(shù)預(yù)付，年末根據(jù)各醫(yī)院服務(wù)點(diǎn)數(shù)并按醫(yī)保管理政策考核后分配預(yù)算總額。 簡(jiǎn)單說(shuō)，就是醫(yī)保費(fèi)用每年給出一個(gè)定額預(yù)算，“超支”部分需要醫(yī)院自付，這就使得醫(yī)院和醫(yī)生必須想辦法優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，將費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)。 如何在控制醫(yī)保費(fèi)用的同時(shí)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)？金華市中心醫(yī)院的法寶是DRGs（疾病診斷分組）。 DRGs實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者的三方共贏： 1、 醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)：有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng) 在醫(yī)?？傤~預(yù)算定額情況下，金華市中心醫(yī)院樹立“大成本觀”，促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)從微觀和宏觀層面采取措施，積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，擠壓藥品、耗材等水分有效降低成本，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。 2、醫(yī)院：提高醫(yī)療水平和專科建設(shè)能力 DRGs還是一套綜合評(píng)價(jià)工具。通過(guò)DRGs中生成的CMI（病例組合指數(shù)，代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合醫(yī)療水平），醫(yī)院可進(jìn)行橫向、縱向比較。CMI就好比一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下的排分表，既有全院評(píng)分，也有專科評(píng)分，患者看CMI的高低，就能判斷一所醫(yī)院的綜合醫(yī)療水平，以及醫(yī)院里具體到?？频乃剑ㄊ兄行尼t(yī)院全省CMI排名第七）。這有利于醫(yī)院針對(duì)性補(bǔ)齊短板，提升?？漆t(yī)療能力和綜合醫(yī)療能力。 3、患者：看病成本降低 體現(xiàn)在患者身上，就是享受同等醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，費(fèi)用降低了。以下數(shù)字能夠說(shuō)明情況：2017年上半年，金華市中心醫(yī)院門急診人次、出院人次、手術(shù)例數(shù)繼續(xù)保持增長(zhǎng)，平均住院日和均次費(fèi)用繼續(xù)保持下降，其中門診均次費(fèi)用同比下降1.55個(gè)百分點(diǎn)；住院病人均次費(fèi)用同比下降3.57個(gè)百分點(diǎn)。 二、DRGs+點(diǎn)數(shù)法，應(yīng)用措施 金華市在總額預(yù)算下，在住院費(fèi)用管理方面探索實(shí)行的“病組點(diǎn)數(shù)法”。在DRGs進(jìn)行疾病分組的基礎(chǔ)上引入了點(diǎn)數(shù)法，將病組、床日、項(xiàng)目等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)確定每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際總點(diǎn)數(shù)價(jià)值進(jìn)行費(fèi)用撥付清算。 （一）金華市的“病組點(diǎn)數(shù)法”總體來(lái)說(shuō)分為四步： 第一步，進(jìn)行總額預(yù)算，合理控制基金支出增長(zhǎng)率水平，醫(yī)院可結(jié)余留用； 第二步，采用疾病診斷分組（DRGs）技術(shù)確定病種分組，按成本確定點(diǎn)數(shù)； 第三步，按醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)合理分配預(yù)算基金； 第四步，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，遏制過(guò)度醫(yī)療，更要防范服務(wù)不足。 （二）具體實(shí)施方法如下： 1、編制年度預(yù)算總額 金華在編制年度預(yù)算總額的時(shí)候，首先確定的是住院醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率。 增長(zhǎng)率根據(jù)國(guó)家相關(guān)文件要求以及研究學(xué)者報(bào)告控制在10%以內(nèi)，具體數(shù)值的制定則是根據(jù)GDP、人頭增長(zhǎng)、CPI等因素，以及結(jié)合省醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制指標(biāo)，經(jīng)過(guò)相關(guān)利益方進(jìn)行協(xié)商談判來(lái)確定2016年度為7.5%，大體與2016年金華市的GDP增漲水平相當(dāng)。 根據(jù)增長(zhǎng)率，金華通過(guò)上一年的住院醫(yī)?；鹬С鲱~算出了2016年度的年度住院醫(yī)?；鹬С觯êD(zhuǎn)外就醫(yī)）預(yù)算總額，共8.53億元。年度預(yù)算總額不分解到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是作為本市全部試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體預(yù)算來(lái)看待。 2、采用“病組點(diǎn)數(shù)法”精準(zhǔn)付費(fèi) 金華的病組點(diǎn)數(shù)法重點(diǎn)有兩方面，一方面在于確定疾病病組，另一方面在于確定每個(gè)病組的點(diǎn)數(shù)。 （1）疾病分組引入DRGs分組方法 首先，分組的確定采用科學(xué)測(cè)算與談判相結(jié)合的方式。根據(jù)美國(guó)的MS-DRGs、北京的CN-DRGs經(jīng)驗(yàn)和臨床專家團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本地實(shí)際情況根據(jù)測(cè)算先制定初步的分組，再與醫(yī)院談判，最終通過(guò)5輪溝通談判形成了595個(gè)疾病分組（2017年增加至625個(gè)）。  （2）根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建立分組器。 共收集了18個(gè)月內(nèi)21萬(wàn)個(gè)樣本病例的住院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、病案數(shù)據(jù)，并將之劃分為手術(shù)組（采用ICD9-CM-3編碼）和非手術(shù)組（采用ICD-10編碼）兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，確定每個(gè)樣本病歷的病種。  （3）確定疾病分組支付標(biāo)準(zhǔn)。 將每個(gè)病種中的病例樣本價(jià)格進(jìn)行計(jì)算，確定平均價(jià)格（包含自費(fèi)費(fèi)用）。  （4）病組點(diǎn)數(shù)由病組之間的費(fèi)用比例關(guān)系確定 經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)計(jì)算，可以得到全市的所有疾病的平均住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，可以看做是計(jì)算的基準(zhǔn)度量衡，而病組的平均住院費(fèi)用也可以統(tǒng)計(jì)得出，由此就可以計(jì)算出每個(gè)病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。 值得注意的是，每個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療成本都并不完全相同，尤其是復(fù)雜的疾病，比如三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用往往是高于二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的。因此為了起步平穩(wěn)，金華在制定計(jì)算病組點(diǎn)數(shù)的方法時(shí)也考慮醫(yī)院間的費(fèi)用差異，引入了“（成本）差異系數(shù)”。 舉個(gè)例子 已知全市的平均住院費(fèi)用是8031元，A病組的病組平均住院費(fèi)用是10064元，在甲醫(yī)院中A病組的平均費(fèi)用是12598元，那么： 也就是說(shuō)，甲醫(yī)院中A病組最后獲得的點(diǎn)數(shù)是156.64分，如果乙醫(yī)院的A病組平均費(fèi)用比甲醫(yī)院的少，那么乙醫(yī)院的差異系數(shù)就更小，最后計(jì)算得出的病組點(diǎn)數(shù)就更少。 這種醫(yī)院間的點(diǎn)數(shù)差異細(xì)化到了分組，避免了按照醫(yī)院等級(jí)設(shè)定差異系數(shù)的一刀切做法導(dǎo)致的不合理，更為妥善地解決了不同醫(yī)院不同病組之間的成本差異問(wèn)題。 3、年終清算總費(fèi)用 根據(jù)年初預(yù)算與全市醫(yī)院總點(diǎn)數(shù)來(lái)計(jì)算每個(gè)點(diǎn)數(shù)對(duì)應(yīng)的醫(yī)保資金，再據(jù)此算出每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所分得的總醫(yī)保資金，結(jié)余的醫(yī)保資金醫(yī)院可以留用，而超過(guò)預(yù)算資金的部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。 4、智能監(jiān)控，精細(xì)管理 金華的智能監(jiān)控體系從2015年開始全市實(shí)施，包含了事前信息查閱、事中診間審核、事后智能審核、醫(yī)保醫(yī)師管理、臨床知識(shí)庫(kù)、藥品電子監(jiān)管碼、全體庫(kù)存監(jiān)督等醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥等各方面，并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)進(jìn)行了探索，為病組點(diǎn)數(shù)法的實(shí)施提供了技術(shù)支持。 三、運(yùn)行情況 根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，金華在實(shí)施病組點(diǎn)數(shù)法后，參保人的負(fù)擔(dān)在一定程度上有所減輕，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量有所提升，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所增收，參與改革的積極性強(qiáng)，醫(yī)保部門的管理能力有所提升。 1、金華市在分組談判后，建成了分組器、病案信息填報(bào)、病組反饋、基金結(jié)算等系統(tǒng)，實(shí)行信息化管理，各種數(shù)據(jù)更標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范； 2、從一年多的實(shí)踐結(jié)果來(lái)看，分組運(yùn)行平穩(wěn)，月分組數(shù)量波動(dòng)不大，分組日益精準(zhǔn)，而且醫(yī)院比較有積極性； 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理、績(jī)效提升。支付方式改革助力試點(diǎn)醫(yī)院提升質(zhì)控管理水平、病案編碼人員力量、病案質(zhì)量，促進(jìn)了臨床路徑管理應(yīng)用；同比實(shí)現(xiàn)增收，7家試點(diǎn)醫(yī)院同原付費(fèi)制度相比共實(shí)現(xiàn)增效節(jié)支收益超過(guò)4%； 4、參保人員受益。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，實(shí)行病組點(diǎn)數(shù)法之后，分解住院減少，推諉重癥病人的情況也有所好轉(zhuǎn)，參?；颊咦载?fù)費(fèi)用增速下降，投訴減少，總體來(lái)說(shuō)參保人比較滿意； 5、醫(yī)保治理能力有效提升。預(yù)算控制機(jī)制更加精準(zhǔn)有效，基金支出增長(zhǎng)率下降平穩(wěn)可控，實(shí)現(xiàn)預(yù)算結(jié)余311萬(wàn)元，實(shí)際基金支出增長(zhǎng)率為 7.11%； 6、分級(jí)診療有效推進(jìn)?；鶎印⒍?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量增速和收入增速均快于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)合理接診的趨勢(shì)。 四、應(yīng)用心得 1、探索管用的支付方式 支付方式改革因地制宜很重要，建立激發(fā)醫(yī)院參與改革的內(nèi)生動(dòng)力機(jī)制更為重要。 首先要有科學(xué)的預(yù)算管理，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性競(jìng)爭(zhēng)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，合理收治病人；第二要實(shí)行精細(xì)化管理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量有所掌控，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理能力，優(yōu)化服務(wù)結(jié)構(gòu)、資源配置；第三要明確結(jié)余留用，醫(yī)院控費(fèi)有收益，激勵(lì)醫(yī)院優(yōu)化成本、控費(fèi)控藥。 2、病組劃分并非一勞永逸 DRGs沒(méi)有放之四海皆準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)，它是依賴于樣本數(shù)據(jù)的，并且需要不斷完善，需要不斷補(bǔ)充新數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行糾偏，完善DRGs是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，以DRGs為基礎(chǔ)的支付方式也會(huì)更加精準(zhǔn)。 3、DRGs為醫(yī)保管理提供有效工具 DRGs本身不是支付方式，但是它作為病種分組的工具，既可以為醫(yī)保提供一種比較科學(xué)而有效按病組支付的依據(jù)，同時(shí)也可以助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量管理。醫(yī)保工作應(yīng)發(fā)揮社會(huì)力量，將專業(yè)的事情應(yīng)交給專業(yè)人士，對(duì)于DRGs不需要畏難，掌握工具并正確使用這種工具，將醫(yī)?；鸸芾砗?，更為重要。 |
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