DRG與DIP的區(qū)別與聯(lián)系

板橋胡同37號 2020-09-15

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來源:秦永方醫(yī)療衛(wèi)生財務(wù)會計經(jīng)濟研究

DRG\DIP“雙雄逐鹿”大趨勢

國家醫(yī)保局在推進DRG試點的同時，基于大數(shù)據(jù)的病種（DIP）分值付費也在積極研究中，DRG\DIP“雙雄逐鹿”，究竟“鹿死誰手”，還是“和諧共處”，還是“整合歸一”，需要時間和實踐的驗證， DRG\DIP “雙雄”醫(yī)保支付制度改革大趨勢。

認識DRG

國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）的通知明確，CHS-DRG細分組是對《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進一步細化，是DRG付費的基本單元，共618組。提出，根據(jù)實際情況，試點城市也可直接使用CHS-DRG細分組開展本地的DRG付費國家試點工作。

開發(fā)環(huán)境

CHS-DRG 的應(yīng)用基于《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》數(shù)據(jù)、國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）。

核心分組

2019年10月16日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號，以下簡稱《通知》），正式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）兩個技術(shù)標準。CHS-DRG 采用的國家醫(yī)保版 ICD-10 編碼包含疾病診斷 2048 個類目、10172 個亞目、33324個條目，國家醫(yī)保版 ICD-9-CM-3 編碼包含手術(shù)和操作890 個亞目、3666 個細目和 12995 個條目。依照“臨床過程相似性”和“資源消耗相似性”的分組原則進行核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）分組，分別設(shè)立 167個外科手術(shù)操作組、22 個非手術(shù)室操作組及 187 個內(nèi)科診斷組、總共 376 個核心疾病診斷相關(guān)組。可覆蓋所有危急重短期（60 天以內(nèi)）住院病例。

細分組

分組作為一項較為復(fù)雜的技術(shù)，需以臨床經(jīng)驗和統(tǒng)計校驗相結(jié)合，在遵循臨床診療分類和操作技術(shù)等的基礎(chǔ)上，對疾病診斷、手術(shù)、操作等遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，通過統(tǒng)計學(xué)分析進行驗算，實現(xiàn)從 MDC 到 ADRG，直至 DRG 組的逐類細化。CHS-DRG 分組方案共包括 618 個疾病診斷相關(guān)分組，其中 229 個外科手術(shù)操作組，26 個非手術(shù)室操作組及 363 個內(nèi)科診斷組。

了解DIP

現(xiàn)行醫(yī)?？傤~控制，主要是把醫(yī)?；鸱峙涓麽t(yī)院，每家醫(yī)院醫(yī)?？傤~有總預(yù)算控制，不考慮醫(yī)院業(yè)務(wù)量變化，導(dǎo)致達到醫(yī)?？傤~以后出現(xiàn)推諉病人。

DIP 涵義

病種分值法（DIP）是用一個模糊數(shù)學(xué)的辦法來解決醫(yī)保支付的問題，實際上包括了按病種付費和總額預(yù)算管理。模糊了病種費用與醫(yī)療機構(gòu)收入之間的關(guān)系，按病種分值來計算每家醫(yī)療機構(gòu)最終獲得的醫(yī)?；鹬Ц额~度，就將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)的利益捆綁在一起，促使醫(yī)療機構(gòu)結(jié)成“命運共同體”，彼此之間相互監(jiān)督和約束。

不同的病種有不同的醫(yī)療費用，雖然每種疾病的支付標準很難確定，但可以找到不同疾病之間成本的比例關(guān)系,是依據(jù)當年基金情況及實際服務(wù)供給情況，按照類似積分制方式進行費率的確定。

DIP原理

分值、每個病種對應(yīng)多少錢是變動的，唯一不變的是病種之間的比例關(guān)系，費率是一個相對值。

分值：一般是根據(jù)近兩三年歷史數(shù)據(jù)測算出來的，一經(jīng)確定，年度內(nèi)不會輕易變動，之后可能會有調(diào)整，但也應(yīng)該是針對局部的微調(diào)。

費率（每一分值值多少錢）：年度終了后核算，非固定值，但年度間的差異應(yīng)該不會很大，通常情況下每年可能略有增長。

費率 =（當年籌集的資金（減掉門診、風(fēng)險金等）+患者自付部分） /地區(qū)總分值

DRG\DIP區(qū)別與聯(lián)系

國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》重申，大力推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。

DRG焦點和難點

推行DRG優(yōu)點“數(shù)不勝收”，好處多多，但是焦點和難點也很多多，主要焦點和難點有哪些？

（1）對分組挑戰(zhàn)高

醫(yī)院特點差異，特別是不同地區(qū)診療規(guī)范、治療方法的差異，以及我國的中醫(yī)、專科醫(yī)院的問題等，統(tǒng)一的DRG分組挑戰(zhàn)付費難度大

（2）對病案質(zhì)量要求較高

DRG分組的來源主要是病案首頁，對病案首頁質(zhì)量要求較高，對于高級別醫(yī)院來說，病案規(guī)范性和質(zhì)量較高，級別越低醫(yī)院的病案規(guī)范性和質(zhì)量較薄弱，如臨床規(guī)范、醫(yī)院管理、信息系統(tǒng)等方面都有待完善，對DRG入組和分組都提出較大的挑戰(zhàn)。

（3）對新技術(shù)應(yīng)用

DRG是基于目標付費模式，對于新技術(shù)和開展新項目開展和應(yīng)用，出現(xiàn)推諉危急重癥以及合并癥和并發(fā)癥較高的患者，因為這些疾病治療費用較高，影響醫(yī)療技術(shù)進步。

（4）對成本核算挑戰(zhàn)較大

DRG組的費用權(quán)重是該DRG組醫(yī)療費用的平均值，不是真實的成本，由于目前的醫(yī)療收費價格嚴重不合理，特別是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值，相同的疾病診斷，由于藥品和耗材使用廠家不同，以及過度醫(yī)技檢查，導(dǎo)致醫(yī)療費用差異較為突出。由于當前醫(yī)院成本核算主要是科室成本核算，缺乏病種成本核算數(shù)據(jù)資料，歷史數(shù)據(jù)法無法區(qū)分財政補貼和發(fā)改委基建已經(jīng)投入的成本，導(dǎo)致不同醫(yī)院之間的不公平競爭。

（5）對分級診療制度推行的挑戰(zhàn)

DRG是基于以治療為中心的付費控制，誰的醫(yī)療服務(wù)能力強誰的支付率就高，穩(wěn)定和固化了現(xiàn)有的大醫(yī)院虹吸的局面，不利于強基層和分級診療制度推行。

（6）對患者費用負擔的挑戰(zhàn)

DRG適用于住院患者，為了控費醫(yī)院會更多引導(dǎo)患者自費承擔，同時對門診患者和門診特殊疾病不適用，容易導(dǎo)致門診費用增加。

（7）對醫(yī)保基金風(fēng)險控制的挑戰(zhàn)

在缺乏總額控制的情況下，DRG仍然不一定能夠控制總體費用，對醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險帶來較大的沖擊和挑戰(zhàn)。

DIP焦點和難點

（1）第一，病種分值確定是否合理？主要基于歷史成本數(shù)據(jù)，不考慮之前的診療是否合理。

（2）第二，醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)確定如何更加科學(xué)，而不是僅僅與醫(yī)院級別關(guān)聯(lián)，關(guān)鍵要與醫(yī)療服務(wù)能力相關(guān)聯(lián)，因為同一病種的“平均分”乘以等級系數(shù)之積為該病種在不同級別醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算時的“分”值，容易導(dǎo)致醫(yī)院級別越高得的錢越多，不利于分級診療。

（3）第三，由于醫(yī)療服務(wù)收入價格偏低，醫(yī)療費用不合理，藥占比、耗材比偏高，病種點數(shù)付費應(yīng)考慮引導(dǎo)降低。

DRG\DIP區(qū)別與聯(lián)系

DRG\DIP區(qū)別與聯(lián)系

序號	DRG	DIP
1	臨床近似性和費用近似性	費用近似性
2	目標法，目標控制	現(xiàn)實法，現(xiàn)實控制
3	618細分組	多大14000多種
4	考慮臨床路徑規(guī)范	不考慮從前診療行為是否規(guī)范
5	支付規(guī)則不公開透明，支付不穩(wěn)定	支付規(guī)則公開透明，支付相對穩(wěn)定
6	對信息化要求高	對信息化要求不高
7	不容易講解溝通	容易講解溝通
8	病種收益不容易核算	病種收益容易核算
9	不利于學(xué)科定位分析	有利于學(xué)科定位更加明晰
10	限制新技術(shù)應(yīng)用	有利于新技術(shù)應(yīng)用

探索中國特色DRG\DIP綜合法

DRG\DIP付費趨勢已定，在暢想優(yōu)點的同時，充分認識任何事物都有兩面性，有其利就有憋，應(yīng)該過多的關(guān)注局限和不足，做好防范應(yīng)對少走彎路。

醫(yī)共體醫(yī)?；痤A(yù)算管理

基于區(qū)域醫(yī)保基金總量，與區(qū)域醫(yī)療體改革推進相配套，打包總額支付醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分配總量預(yù)算，所有外轉(zhuǎn)患者就醫(yī)費用從總額中扣除，降低外轉(zhuǎn)率，倒逼醫(yī)共體為了留住患者，提高醫(yī)療服務(wù)能力。

推行“同病、同治、同質(zhì)、同價”

基于“同病、同治、同質(zhì)、同價”，不應(yīng)該考慮醫(yī)院分級定價，突破目前的分級診療瓶頸，通過經(jīng)濟杠桿，引導(dǎo)和分流患者就醫(yī)。謹防隨著基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升，新一輪的達標升級，醫(yī)療費用提升對醫(yī)?；饚砀蟮臎_擊。

DRG與DIP融合大一統(tǒng)

借用DRG分組原理，引入內(nèi)部人競爭控制原理，采取病種分值法（DIP），住院患者多病種分值少，住院患者少病種分值多，確保醫(yī)?；鸢踩煽?，促使醫(yī)院精細化管理運行，滿足人們不斷提升的醫(yī)療需求。

DRG病種分值法，按DRG分組，參照病種分值結(jié)算，強調(diào)區(qū)域總額控制（預(yù)算管理）和按病種（病組）計算分值，有機結(jié)合了總額控制（Revenue cap）和DRG\DIP的“權(quán)重”或“點值”概念。

按照DRG疾病或疾病診斷分組技術(shù)確定分組，給每一個疾病分組（病種）賦予相應(yīng)分值，分值表示不同病種（病組）間的治療成本的比例關(guān)系，大病、重病“分值”高，小病、輕病“分值”低。

以統(tǒng)籌地區(qū)為單位進行總額預(yù)算管理，年初合理確定住院費用預(yù)算，醫(yī)院診療住院患者積累點值，月度（或季度）預(yù)結(jié)算，年末或一個醫(yī)保周期末累計區(qū)域內(nèi)所有點值，根據(jù)周期內(nèi)預(yù)算總額，計算分值單價，年末依據(jù)其他項目的使用情況進行調(diào)整，年末清算后結(jié)余歸醫(yī)療機構(gòu)留用。

總之，DRG\DIP付費是大趨勢，雖然前景光明，但是道路依然曲折漫長，上有政策下有政策，需冷靜思考與分析，揚長避短，未雨綢繆，減少推行過程的中博弈成本，一切為了人民健康大局考慮，讓人們獲得更加滿意的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費用負擔水平降低，才是檢驗真理的唯一標準。